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摘要:基于多元視角，提出并闡述了推進公立醫院管理治理能力現代化的基本原則，即“以人為本”“系統與整體性”“符合中國國情”“尊重衛生事業發展客觀規律”以及“理性創新”。在醫改政策推動下，現代醫院管理制度應該在政府、市場與經營者角色以及政治參與度層面進行治理理念創新，希望可為指引我國現代醫院管理制度實踐提供一定參考。
隨著我國醫藥衛生體制改革的不斷推進，公立醫院改革逐漸步入深水區，建立現代醫院管理制度迫在眉睫[1]。建立現代醫院管理制度本質而言隸屬于公立醫院治理現代化的問題。然而，當前我國公立醫院的制度安排與制度環境耦合性弱、公益性與效益性界限模糊、相關管理體制與機制失衡錯位[2]以及醫院管理體制的僵化低效等瓶頸深度暴露在醫改進程之中，改革傳統僵化的公立醫院管理體制的呼聲日益高漲，尋求體制與機制層面的創新，進而為醫改破題成為政策制定者亟待考慮的課題。那么，現代醫院管理制度的建制邏輯是什么?現代醫院管理制度作為公共治理應用于醫藥衛生體制領域的一項特殊的制度安排，在新常態下應該如何建立具有中國特色的現代醫院管理制度[3]?這兩個問題是當前縱深推進醫藥衛生體制改革的重點和難點。
1我國現代醫院管理制度
現代醫院管理制度是我國基本醫藥衛生制度的5個重要支柱之一。建立具有中國特色的現代醫院管理制度既是深化公立醫院改革的需求，又是新常態下推進醫藥衛生體制改革進程的需要。通過梳理文獻發現，現代醫院管理制度領域所積累的理論研究成果較少?；厮菅芯繗v史發現，學者對現代醫院管理制度的對話興起于20世紀90年代。在2009年新醫改后，相關的理論成果呈逐年上升趨勢。近年來隨著我國醫改進程深入推進，尤其是國家層面對公立醫院改革的突出重視，現代醫院管理制度改革逐漸成為學術界討論的熱點話題?，F代醫院管理制度是指在新型公共治理框架的指導下所形成的關于政府、所有者代表與醫院之間責、權、利關系的一系列制度安排[4]。方鵬騫等[5]將具有中國特色的現代醫院管理制度定義為：在當前政治、經濟和社會轉型的新時期，明晰政府與醫院的權責邊界，合理、合法規范醫院法人治理、醫院的內部運行機制等，以期構建分級診療服務體系、形成合理的就醫格局，最終形成符合國家發展需要的系統化制度設計和體系建設。中國現代醫院管理制度是我國獨創的制度安排，代表著我國公立醫院改革的核心理念，是重新界定公立醫院管理內涵、重塑公立醫院運營管理與制度安排、重建內部管理機制等全面改革的行動集。2011年，“現代醫院管理制度”首次出現在政府文件中，2016年首次提出要著力推進包括現代醫院管理制度在內的5項基本醫療衛生制度建設。2017年，現代醫院管理制度立足于總體框架設計[6]，聚焦于宏觀外部治理制度、微觀內部管理機制以及加強醫院黨建3個層面，對進一步推進醫院治理體系和治理能力現代化進行系統謀劃。
2我國現代醫院管理制度構建的基本原則
2.1以人為本
以人為本是當前醫藥衛生體制改革的基本共識，世界衛生組織也在世界范圍積極倡導推薦構建以人為本的衛生服務體系。因此，在當前的現代醫院管理制度推行實踐中，“以人為本”理念應是政策執行者必須秉持的核心價值之一。具體而言，在醫院管理的制度設計環節，應堅持以人為本的理念，堅持公立醫院的公益性導向不動搖。在制度實施環節，同樣應該堅持以人為本的理念，重點關注“患者的就醫體驗和感受”以及“醫療服務質量”問題，樹立以“病人為中心”的服務理念，提供人性化的醫療服務，以期提高患者滿意度，進而改善醫患關系。在制度實施效果的評估環節，既要倡導將醫院績效評價與“以人為本”理念及“成本效益”理論有機結合，對政策施行效果進行全方位評價以提升制度實施的社會治理效果；同時，又應該堅持尊重人才和人力價值導向，呼吁對醫務人員勞動價值的重視。
2.2系統性和整體性
對于縱深推進醫藥衛生體制改革而言，一切制度安排活動必須嵌入到衛生事業發展的系統環境中進行全方位謀劃。現代醫院管理制度在設計和實施層面均具有復雜性。首先，在制度設計層面要綜合考慮宏觀社會環境對理論建制的影響，做到系統考慮、綜合施策。其次，在制度實施層面，要系統考慮不同利益主體之間動態的利益博弈現象，用系統論思想協調不同利益主體之間的利益掣肘，探求各主體協同發展路徑。另外，立足當前現代醫院管理制度的推行實踐，如何科學權衡、理性認知和客觀評判公立醫院的“公益性”以及“經濟性”問題，如何系統厘清政策實施過程中不同利益集團的利益糾葛問題將是一個需要長期探討的命題。
2.3符合中國國情
現代醫院管理制度是以醫院為主體的社會公益性組織所表現的具有一定特殊性的生產關系?，F代醫院管理制度的設計和實施環節必須與基本國情相一致，適應政治、經濟、文化和社會等發展需求和改革步伐[7]?，F代醫院管理制度作為我國醫改推進過程中的一項獨創性的制度安排，要求政策制定者和政策執行者在這一制度推行實踐活動中必須秉持批判與思辨的態度。在借鑒國際社會醫院治理新理念的同時要著重將分析視角立足于當前國內實踐，在我國醫改的實際情境中開展現代醫院管理制度的系列探索。在借鑒國外經驗時，機械引進西方理論界的公共治理理念不利于有序推進現代醫院管理制度的本土化，更不利于解決當下醫改縱深推進過程中的政策掣肘問題。所以，在公立醫院制度創新層面，我們必須揚長避短，對如何優化我國公立醫院改革的建制實踐進行多視角的融合剖析。
2.4遵守衛生事業發展的客觀規律
現代醫院管理制度的設計和實施環節存在其固有邏輯，任何政策制定者和執行者必須遵循現代醫院管理制度全流程的內在邏輯，改革與決策不能凌駕于內在規律之上?；厮菸覈t藥衛生體制改革的歷史沿革，任何一項制度安排在其固有規律的軌道外運行，必然會帶來嚴重的社會成本和改革成本，進而影響制度推行的效果。對于當前的現代醫院管理建制實踐，首先，多視角下的制度建立探討尤為重要。要多角度深入剖析現代醫院管理制度現狀和執行困境，以求逐漸認清醫改的內在規律和現代醫院管理的建制邏輯。其次，要在尊重衛生事業發展客觀規律的基礎上開展理論探索，用規律來引導制度實踐的方向，以減少制度推行的成本和阻礙，進而規避公共政策領域的“短命政策”問題。在衛生事業發展規律面前要避免機械性，不同政策制定者和執行者必須秉承辯證觀念，全面、客觀地分析制度環境，理性地應用規律，方可增強現代醫院管理制度的推行活力。
2.5理性創新
現代醫院管理制度根植于中國實踐，系統形成于當前中國公立醫院管理困境下的本土化思考。我國現代醫院管理制度的有效推行，既需要遵循客觀規律，立足于當前我國醫改的實際情境來探討醫院管理制度的理論建制，同時又需要具備創新精神，堅持“突破與超越”原則[8]。具體而言，當前“政事分開”和“管辦分開”層面的討論就是對傳統僵化的“政事合一”和“管辦不分”體制的創新和突破。然而，鑒于變革與創新的成本較高，創新易受到包括管理者以及決策層在內的既得利益者的批判，因此更需要堅持理性創新原則，堅持“實踐試點—客觀批判—共識凝練—創新再實踐”的封閉循環。充分考慮不同利益集團的立場以及創新的效率和效果，努力實現政策實施成本最小化和共生體系內不同利益相關者的利益融合最大化，讓現代醫院管理制度的創新既體現傳承又不失原則和理性。
3我國現代醫院管理制度的設計理念
3.1政府角色：“掌舵”而非“劃槳”
“掌舵”即制定決策，“劃槳”即執行決策。政府在社會治理活動中更多應該扮演“政策制定者”而不是“政策執行者”角色。究其原因，有學者認為政府過分注重于劃槳而忘記掌舵易造成治理效率低下以及政府管理的越位、缺位和不作為[9]。在現代醫院管理制度設計中倡導“政事分開、管辦分離”理念同樣體現了這種思想。在深化公立醫院改革過程中，“政事合一、管辦不分”的現實問題一直被學界詬病。在當前現代醫院管理制度的設計層面明確要求“政事分離、管辦分開”，倡導政府應科學履職，明晰政府對公立醫院的舉辦職能，將其主要精力聚焦于“管方向、管政策、管引導、管規劃以及管評價”上，將公立醫院內部運營管理自主權真正還權于公立醫院自身。實行管辦分離和政事分開，旨在政府與公立醫院間的人、財、物等層面建立明晰的責、權、利關系，進而促進政府科學履職和合理授權，進而構筑公立醫院的微觀管理權下放醫院本身的合理格局。通過政府關注視野的轉移，強化公立醫院的宏觀管理和行業監督，進而激活醫院管理者的經營積極性以及提升政府的管理效能[4]。
3.2市場角色：“公正全面”而非“偏畸片面”
3.2.1成本效益理念
首先，體現在醫院財務管理制度層面。在薪酬管理層面倡導“成本效益”理念即強調按業績而非按目標進行管理，提倡按業績而不是按任務付酬。在現代醫院管理制度的醫院財務管理層面更多體現在倡導使用預算制，即強調通過完善公立醫院預算管理制度以及全員參與預算，實現對財力和物力的控制[10]。同時強調按使命、產出、效果以及顧客需求作預算而不是根據投入來撥款[11]。然而，需要指出的是，倘若公立醫院財務管理一味追求“經濟、效率和效益”，這很顯然不符合其公益性屬性的初心。所以必須要求考核財務管理成效不應單純聚焦于目標，同時也需要關注諸如患者滿意度、病人安全等其他因素的影響[10]。其次，體現在醫院質量管理制度層面，倡導建立全面的質量衡量指標體系。與傳統質量衡量指標體系僅關注疾病本身和經濟效益不同，現代醫院管理制度更呼吁遵循全面質量管理理念，其倡導關注醫療服務本身及公眾的就診體驗，強調在醫院質量管理中“效益”理念的回歸。最后，體現在醫務人員薪酬制度層面。將“經濟”“效率”和“效果”三大變量作為績效考核的關鍵指標，并對績效目標進行嚴明的控制[11]。在現代醫院管理制度的績效考核中，倡導分類考核思想，針對不同職務的醫務人員采取不同的指標體系和績效考核方案。同時在績效考核指標體系的建立層面，倡導將績效考核與醫療服務質量、醫務人員行為規范、醫療質量安全以及患者滿意度等核心指標相掛鉤，這在一定程度上體現了“成本效益”理念和“以人為本”思想。
3.2.2契約型管理理念
在現代醫院管理制度中的契約理念突出表現在內部管理制度（醫院人事制度）以及外部環境（政府與醫院的關系）層面。其一，在人員任命層面。醫院管理者通過與員工簽訂合同，將委托—關系合法化以及明晰化，同時通過明確雙方的權責關系，使得醫院員工可以通過契約明確責任進而自我約束與激勵，院方也通過契約明確自身的承諾。雙方基于合同誠信履約，在提升各方效益的同時也促進醫院發展目標的達成[11]。其二，在政府與醫院的關系層面，應著力構建合作伙伴關系，即倡導醫院與政府之間應建立一個共生合作的生態圈，而非“零和博弈”狀態。成功構建基于契約條款的“伙伴”關系，既離不開政府履行其政策扶持和經濟扶持的承諾，也需要醫院通過契約實現自我約束并努力實現政府預期，同時也離不開第三方績效評估平臺對雙方履約情況進行公正檢驗。
3.3經營者角色：“自由化”而非“拘束化”
3.3.1法人治理理念
在現代醫院管理制度架構層面，法人治理思想是對私營企業管理理念的移植和借鑒[12]。公立醫院法人治理是指以公立醫院出資者的目的為導向，通過一系列頂層制度設計，合理分配出資人、公立醫院經營者及其管理者三者之間的責、權、利關系，其倡導自主管理、自我發展以及自我約束[13]。法人治理結構被理論界視為一種將政府治理與醫院管理制度進行結合的有效形式[4]，集中體現了政府權力下放（即授權和放權）的思想。公立醫院管理者應該擁有合理、充分的權力，以期構建一種讓管理者有效開展其各項管理活動的局面。另外，公立醫院自身也通過實行法人治理結構，將“政事分離”進而有效提升醫院管理效率[7]。
3.3.2專業化管理的理念
與科層制理論突出強調用專門化的部門管理權限和任務權限進行組織協調和等級控制不同，專業化理念主張用私營企業的專業管理理念開展公共部門的治理活動。專業管理理念在醫院管理中無處不在，例如：倡導使用科學化的程序、專業化的財務人員隊伍以及預算流程來提升財務預算管理的專業化[10]；提倡重視人員培訓，通過提升病案管理人員的基本技能以促進病案管理的專業化；呼吁專業化的第三方調解隊伍的參與以及倡導加強專家庫建設以保證醫療糾紛調解機制的公正性；同樣體現在運用標準化、制度化和數字化的“三化”理念建立科學的護理管理程序和管理工具以促進護理管理的專業化層面等。由此觀之，專業化理念的運用集中體現在現代醫院管理制度的“精細化管理”層面，近年來逐漸成為學術界在醫院管理領域的主流輿論導向。
3.4政治參與態度：“積極擁抱”而非“消極排斥”
倡導重視政治因素對公共產品供給治理效果的影響[11]，主張公共產品管理者既要具備參政和行政的能力同時又應該具備在政治環境下從事公共管理的能力。在現代醫院管理制度中，公立醫院管理的政治性突出表現在加強醫院黨建層面。我國社會主義制度下，始終堅持黨對各項事務的全面領導以及公立醫院的公益屬性，是實現黨對人民健康全面負責這一莊嚴承諾的重要前提。在醫院黨建層面，要充分發揮醫院黨組織的領導核心作用，全面加強公立醫院基層黨建工作，充分發揮黨支部在醫院管理中的戰斗堡壘作用。毫無疑問，我國當前的醫藥衛生體制改革的方向必須與政治生態、政治方向以及政治站位同向而行，必須保證政治在政府治理中的權威性，方可確保改革“按軌”推進。因此，中國現代醫院管理制度并不僅是一味地接納市場手段的先進性，同時也堅信中國共產黨的先進性并以積極的政治參與和擁抱堅持黨對醫院的核心領導。
4小結
本文梳理并評判推進醫院管理治理能力現代化的基本原則，提出當前宏觀醫改政策下縱深推進現代醫院管理建制進展的創新治理理念，以期為指引現代醫院管理制度的實踐提供理論借鑒。作為中國特色基本醫藥衛生制度的重要組成部分，我國醫改實踐必然會給“現代醫院管理制度”鑄造新的時代內涵，學界可以嘗試效仿和借鑒公共產品領域成熟的治理邏輯，創新現代醫院管理制度的思考視角以及豐富相關理論研究，進而為我國醫藥衛生體制改革，尤其是現代醫院管理制度改革的有序推進提供一些參考和借鑒。
作者:于千 靳冬旭 張敏 尹紅艷 張進 鄭志濤 陳宏 劉國棟
