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摘要：隨著醫療體制改革的進一步深入開展，取消藥品加成，提高醫療服務項目收費價格、醫保付費制度改革都給醫院發展的挑戰和機遇，醫院只有推行成本精細化管理，了解醫院運行過程中的成本控制點，才能在改革中立于不敗之地。
關鍵詞：醫院；成本核算；成本分析；成本控制
一、醫院成本精細化管理的背景
據衛計委統計年鑒顯示，2010年至2015年，公立醫院收入平均增長率分別為23%、24%、16%、15%、13%，2012年后增速明顯放緩；支出平均增長率分別為24%、23%、16%、15%、15%，超過收入的增長；年均結余波動較大，2015年首次出現較大程度的負增長-25%。動態反映出公立醫院成本增長超過收入增長水平，出現負債運行的趨勢。公立醫院以收入為主流的時代已經結束，以成本為中心的時代將取而代之。新醫改以來，政策連出大招，藥品零加成、分級診療，公立醫院利潤持續下滑，甚至負債經營。醫療機構間競爭激烈，特別是民營機構的崛起，醫院核心人員流動性加大。面對區域醫療的競爭，騰籠換鳥推動轉型升級成為醫療行業供給側結構性改革的抓手，如何從運營發力實現突圍，使醫院現有的運營模式達到最優的生產關系，在資源、條件有限的情況下，確定運營策略和方向，在保證醫院長短期目標的均衡發展的前提下，平衡醫院優勢學科的建設與各科室之間的關系，提高醫務人員的積極性，主動性，增加收入的同時降低成本成為醫院經營管理的面臨的主要問題。
二、成本精細化管理的思路
(一)醫院成本精細化管理，必須建立責任中心，厘清責任的邊界，推行責任成本管理。責任成本是以責任中心為對象核算的成本，責任中心要對其具有可控性的成本負責，不管成本發生區域是否是本責任部門。因此應根據各級各類人員的職能和職責，確定其責任和權利，并對其職責履行的結果進行考核。如醫務管理部門的責任成本除了本部人的人財物消耗成本外，負責醫院醫療業務流程規范、不同部門的協調等工作，凡由于流程不暢造成的成本浪費、協調不力造成的效率低下等成本增加，也應問責醫務管理部門；采購部門除了本部門的成本外，對設備的采購成本的合理性和安裝維修的時效性負責。業務部門對本部門的人財物的消耗負責，對本部門的質量問題造成的成本消耗負責，但對材料采購成本的增加、設備采購成本的增加等不屬于其控制的成本負責。責任成本更好的反映了成本的發生的根源，有利于有效控制成本。
(二)用規范的流程制約不合理成本增長。從藥品、耗材的準入、采購、保管、出入庫等方面完善制度和流程，進行精細化管理，降低醫院的材料成本和藥品成本的占比。如建立以疾病為導向的醫用耗材使用管理制度，醫用耗材的準入環節著手，實施高值醫用耗材陽光采購，對耗材的品種、品牌、質量、價格等因素進行評估、論證，在保證質量的前提下鼓勵采購國產高值醫用耗材。同時實行耗材準入流程，醫院新增的醫用耗材，由科室填寫申請單，經設備科和相關部門提出審核意見，并提供該耗材在同級醫院近期的使用情況以及供應商的資質和信譽等，經主管院領導審批，才能提交醫院設備科實施采購；再次，強化對醫用耗材使用環節的管理，避免使用過程中的浪費行為。
(三)推行以業務為起點的成本預算管理。把每個科室醫療業務作為起點，認真梳理每個業務環節消耗的資源，根據業務量發生的頻次數，確定業務成本預算，以此作為標準，對科室的實際發生的成本和預算成本進行對標考核，及時發現問題，及時糾偏。
(四)運用績效杠桿，加大考核力度。把成本收益率、藥品、耗材占比、設備利用率等指標納入到績效考核體系，并加大考核權重，控制藥品、耗材等成本項目在醫院總收入的比例，并將科室成本控制效果要與科室和個人的績效相結合，對控制較好的科室予以獎勵，否則按制度給予處罰，提升科室和醫務人員控制成本的主動性和積極性。
三、醫院成本精細化管理系統的構建
(一)成本核算系統
醫院成本核算系統是為了真實準確反映醫院的醫療服務成本，依據醫院成本核算的特點而建立的核算體系。將作業成本理念引用到醫院成本核算中，依據作業消耗資源，產品消耗作業的原則，把醫院的一系列有特定意義的醫療服務，逐項分解為不同的操作項目，把這些相輔相成的操作項目鏈接成作業鏈，把作業鏈組合起來就形成了業務流，按以下方式給予計量，形成業務成本。
1.計量基礎。由于醫療服務導致操作項目的發生，操作項目導致成本的發生，因此要把醫療服務操作作為計量的基礎，分解每項操作的環節節點，每個環節節點的人財物的消耗情況，并對各環節的消耗詳細記錄計量。這種計量方式能夠體現業務成本形成的內在過程，便于醫院管理者對資源配置效果和醫療業務的績效進行評價。
2.計量方法。按照作業消耗資源，產品消耗作業的法則計量服務產品成本。醫院的產品是醫院為患者提供的醫療服務，通常以疾病病種為具體的產品名稱。成本核算首先應當按資源動因將消耗的資源以成本的方式核算到醫療服務操作項目上，再通過作業動因將每種疾病治療過程中消耗的醫療服務操作項目歸集到每個病種，加上疾病救治過程中消耗的藥品和耗材，則構成單病種成本。根據各科室收治的單病種數量結合單病種成本構成科室成本，匯總醫院各科室的成本構成醫院的總成本。
3.成本收益。成本核算系統除了核算服務成本外，還應包括成本消耗帶來的收入核算、各種工作量核算等，通過對收入、成本、工作量的核算記錄，能清楚反應醫院、科室、病種、項目的投入產出情況，每個科室的保本點及盈虧情況，為醫院的管理和決策提供服務。
(二)成本分析系統
成本分析是了解成本管理現狀，揭示成本管理問題，提高成本管理效果的有效手段，一般包括以下幾方面的內容：
1.管理層分析平臺
管理層包括醫院的中層干部和院級領導。醫院的分析管理平臺包括醫院的經營分析和科室主任經營分析。醫院經營分析反映醫院整體的經營情況，包括醫院總成本收益，醫院固定成本、變動成本、工作量、單位收入、單位收益、保本收入、邊際成本、邊際收益、全院各科室的收入成本收益的排名等方面詳細情況，主要提供給院領導閱讀了解。科室經營分析反映是收入成本收益；每職工的收入、成本、收益；科室固定成本、變動成本、工作量、單位收入、單位收益、保本收入等進行詳細分析，主要提供給科主任閱讀了解，同時還能對各項指標進行比較分析、趨勢分析、項目構成分析等，全方位分析醫院的經營情況。
2.成本動因分析
醫院每一項醫療業務都會引發成本，而每一項成本的發生都有主觀和客觀兩方面的原因造成。通常把不由自己所控制的因素帶來的成本動因歸結為結構性動因，而將能自我控制但因執行有偏差帶來的成本動因歸結為執行性動因。比如在戰略決策、流程和制度設計上的原因造成的成本為結構性動因，結構性動因分析主要是對最優的方法或最優方案選擇的分析。比如在執行過程中因為控制不力造成的消耗數量的增加、操作有誤造成的重復操作帶來的成本增加等為執行性動因分析，因此通過對成本動因分析能夠發現哪些決策、流程、制度應及時修正，哪些環節有浪費現象需要改進，督促管理者做正確的事，員工正確做事。
3.成本控制
以預算成本和改進成本為控制標準。成本預算是在醫療業務開展之前進行的成本管控。醫院成本預算是以患者需求為基礎，以業務量為起點的預算。為達到患者最大程度滿意，提高醫院的競爭力，醫院往往要進行管理改進控制，管控活動主要是在醫療業務成本預算規劃確定以后進行。而改進成本是基于競爭對手的業務價值鏈管理，根據競爭的需要進行的方案流程的改進帶來的成本。二者都是為了提高醫院的競爭力，因此應結合應應用，不可過分強調預算而忽視改進，也不可強調改進而忽視預算的約束力。
(三)成本管理改進系統
1.業務流程分析
業務流程分析依據業務流程走向，分析評價與流程相關的內外動因關系，剔除無效的環節，提高低效的環節的效率，關注增值環節，在業務流程中查找降低成本的數據、機遇和途徑，從根源上對成本加以控制。
2.優化流程
在流程分析的基礎上，醫院運用各種先進的管理方法，實施流程改進甚至再造。流程再造是以優化醫院價值鏈為核心，提高醫院競爭力為目標，對醫院的低效率和無效果流程進行的重新塑造。優化流程時也應關注相應的組織結構和職能劃分的跟進，只有相適應的組織結構和職能分工才能使醫院的流程改造真正發揮作用。
(四)成本管理評價系統
評價系統主要是評價醫院整個成本管理體系的運行效果，評價成本管理目標的實現程度，并及時反饋。它既總結概括過去績效，也為醫院整體管理體系的不斷改善提供準確的基礎信息。醫院通過推行成本精細化管理，實行責任成本，提高了所有人員的成本控制意識；開展專項成本控制分析，使成本的結構得到了有效的改善，醫療費用的到了較好的控制，在減輕患者負擔的基礎上，醫院的效益也有了明顯的提高。
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作者:郭秋霞 單位:陜西兒童醫院
