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[摘要]根據《關于加強公立醫院黨的建設工作的意見》要求，我國公立醫院的內部領導體制由院長負責制改為黨委領導下的院長負責制，公立醫院的決策機制必將隨之發生深刻變革。本文分析院長負責制下公立醫院決策機制的內涵及其存在的問題，提出在現代醫院管理制度視域下重構與優化公立醫院決策機制的建議。
[關鍵詞]現代醫院管理制度；公立醫院；決策機制；重構與優化
決策是醫院管理的基礎性工作，也是醫院管理的首要環節。決策的正確與否決定著醫院管理的成敗與醫院的興衰。建立健全公立醫院的議事決策機制，是推進公立醫院管理科學化、法制化，提高醫療服務水平和服務質量的根本性、基礎性的制度安排，對建立健全國家基本衛生制度、實現新醫改的戰略目標具有重要意義。
1公立醫院決策機制的內涵
基于機制的一般性原理，本文將決策機制理解為：公立醫院的決策主體為提高決策質量和決策效率，實現醫院的發展目標，設定與決策相關的制度性或非制度性安排，并通過與其他決策參與者之間復雜多樣的互動而形成的關于決策權力分配和決策運作程序、規則和方式等一系列制度性安排的總和[1]。由此可見，決策機制是由權力結構、組織體系和議事規則三個層面組成。決策的權力結構主要是指決策權力配置，即決策主體之間的關系；決策的組織體系，主要包括中樞決斷機制、決策參與結構與溝通協調機制、決策信息與決策咨詢系統、決策監督與決策問責體系[2]；決策的議事規則是基于既定權力結構和組織體系的程序性規定，是極具操作性的領導行為規范。三個層面相互支撐、相互制約又相互銜接，成為一個完整的體系，即各決策權力主體通過什么樣的組織結構，按照怎樣的議事規則作出集體性的決策行為，以實現有效的領導[3]。
2公立醫院決策機制存在的現實問題
1997年實行院長負責制以來，公立醫院決策機制的弊端逐步顯現，已不適應全面深化公立醫院綜合改革、健全現代醫院管理制度的要求。
2.1決策權力過于集中
長期以來，由于政事不分、管辦不分，公立醫院的所有權、決策權、經營權“三權”不清，投資、經營、管理“三大主體”混淆[4]。在院長負責制，即行政首長負責制下，公立醫院院長實質是作為政府的人全面行使公立醫院的決策權和經營權，導致院長的權力過于集中，部分醫院存在“一言堂”現象。
2.2決策過程民主參與程度不夠
由于缺乏明確具體的程序規范，黨務公開和院務公開制度落實不到位，決策過程不夠透明；專家咨詢和論證制度、風險評估和合法性審查制度或尚未建立，或不夠完善，或形同虛設。盡管醫務人員民主參與的熱情很高，但是由于缺乏具體的制度安排，參與渠道不暢通，醫務人員的知情權、參與權、監督權難以得到保障，決策民主化成為空談。
2.3決策職權界定不清
在現有的領導體制下，黨委班子和行政班子人員交叉重疊，院長辦公會和黨委會職責交叉，權限不清。某些公立醫院盡管制定了關于“三重一大”事項的決策制度，但由于院長負責制與黨委會集體決策制度存在內在矛盾，加之相應的議事決策規則僅是原則性規定，不夠具體明確，院長主導各項重大決策，某些醫院甚至以黨政聯席會或院長辦公會代替黨委會對“三重一大”事項作出決策。
2.4監督約束機制不完善
目前，盡管黨和政府制定了一些決策責任制度，如《關于黨政領導干部問責的暫行規定》《關于加強公立醫院黨的建設工作的意見》等，但這些原則性規定過于籠統，缺少實施細則，在實踐中難以落實，并且制度之間缺乏內在的相互銜接，整體配套性不強，致使決策責任制度體系不夠健全，決策責任追究難以落實。我國已經構建了全方位、多層次的公立醫院決策監督體系，但是由于政事分開、管辦分離尚不徹底，缺少獨立的行業監管機構，又缺乏明確的追究責任法律要件，造成內部同級監督乏力，外部監督滯后，民主監督流于形式，導致對決策失誤責任追究不力,從而無法對醫院領導班子特別是院長違反“三重一大”決策制度的行為做到事前有效防范，即使造成重大決策失誤，事后往往難以追究責任。由于缺乏必要的內部制約和外部監管,公立醫院現行決策機制不僅不能適應新時代全面加強黨的領導、全面從嚴治黨的要求，也對深化和全面推進公立醫院綜合改革造成嚴重影響。
3重構和優化公立醫院決策機制的原則
3.1必須依據黨和國家的法律、法規和政策
《關于全面推進依法治國若干重大問題的決定》要求“完善黨委依法決策機制”。重構公立醫院決策機制必須依據和遵循現行的法律、法規和規章制度，這是依法決策的基本要求，也是保證決策權威的必然要求?！吨腥A人民共和國工會法》對職工參與本單位的民主決策、民主管理和民主監督作出規定?！蛾P于建立現代醫院管理制度的指導意見》和《關于加強公立醫院黨的建設工作的意見》對健全公立醫院決策機制提出了指導意見。公立醫院決策機制的重構和優化必須貫徹落實上述法律、法規和政策。
3.2必須適應醫院的學術特性
現代醫院，尤其是綜合性醫院已經成為同時承擔預防、保健、醫療、教學和科研等多項任務的知識和技術密集型機構。醫院中的學術權力是因醫學科學技術的專業性、知識的復雜性而形成的一種獨特的權力形式，因醫學科學技術知識創造、傳播和醫療實踐的需要而賦予一部分醫學專家、學者在學術場域中制訂規則和分配資源的話語權力。醫務人員應該參與醫院學術事務的決策，這是醫院管理的必然邏輯。
3.3必須適應醫院內外部環境
3.3.1公立醫院的外部環境
我國目前正處于工業化、城鎮化進程中，生態環境惡化，生活方式變化，人口老齡化加劇，疾病譜也隨之發生變化，面臨多重疾病威脅并存、多種健康影響因素交織的復雜局面。公立醫院作為政府主辦的社會公益性事業單位，肩負著滿足社會醫療衛生與健康需求的重任，其領導體制、決策機制應主動求變以適應外部環境的要求。
3.3.2公立醫院的內部環境
權力的合理配置是實現決策科學化、民主化的前提。公立醫院內部的權力結構由行政權力、學術權力和職工權力構成。行政權力是由國家的法律、法規和規章制度規定并由組織委派和任命的，行政權力的主體是醫院領導集團及職能部門的管理人員；學術權力來自學者和專家學術威望和影響力，因此學術權力的主體是專業技術人員，尤其是造詣高深的專業技術人員；職工權力則是由法律所賦予職工的民主決策、民主管理和民主監督的權力。醫院組織的學術性質決定了醫院內部主要有兩套權力系統，即行政權力系統和學術權力系統。由于學術權力和行政權力的主體、運行方向、運用方式等方面存在明顯的區別，兩套權力系統之間不是處于平行狀態，而是存在著復雜的勾連和嵌入，形成一種網狀立體結構。
3.4必須符合決策科學
決策科學是研究決策理論、原則、程序、技術和方法的一門綜合性學科。醫院決策機制的重構與優化必須在決策科學的指導下進行，這是實現決策科學化的基礎。黨的十三大以來，歷次黨的全國代表大會都提到要推動科學決策。在黨的十八大和報告中強調，“堅持科學決策、民主決策、依法決策，健全決策機制和程序”，“構建決策科學、執行堅決、監督有力的權力運行機制”。公立醫院應以黨的方針、政策為指導，積極推進決策機制的構建與優化。
4健全現代醫院管理制度下的公立醫院決策機制的思考
4.1健全和完善黨委決策議事制度
健全和完善公立醫院黨委議事規則是落實民主集中制原則的程序保障，也是保證決策權限合法、程序合法、實體合法的具體措施。議事規則就是把會議流程的各個環節、步驟、方式、方法等程序化、制度化、法制化，并使之具有可操作性的行為規范。在集體決策過程中，議事規則是維護決策民主性、保障決策科學性，規范決策行為、保證決策質量、提高決策效率的一系列制度性和程序性規定[6]。十八屆四中全會明確指出，要推進機構、職能、權限、程序、責任法定化，實施行政權力清單制度。公立醫院應依據黨規黨紀和《關于加強公立醫院黨的建設工作的意見》《關于建立現代醫院管理制度的指導意見》的相關規定和要求，盡快建立健全和完善公立醫院章程和黨委決策議事規則。公立醫院黨委決策議事制度應包括議事原則、主體、范圍、程序和要求等。
4.1.1議事原則
公立醫院黨委的議事規則是民主集中制原則的具體體現，應遵循以下基本原則。首先，集體領導原則。凡屬“三重一大”問題必須按照集體領導、民主集中、個別醞釀、會議決定的原則，由黨委會集體討論決定。其次，平等原則。黨委成員之間是平等關系，在黨委會議上，每位成員都有對研究的議題發表個人意見的權利和責任；在進行表決時，實行一人一票制。第三，多數決定的原則。議案的通過必須得到至少超過半數與會人員的明確同意。第四，保護少數的原則。所謂少數，一般是指超過與會人員的三分之一，但沒有達到半數的這部分成員。對其應采取提高表決通過人數的辦法，特別是對干部任免等重大事項的討論，如反對意見強烈，盡管持反對意見的人數處于少數，亦須把表決人數提高到與會人數的三分之二以上贊成方能通過。
4.1.2議事主體
議事主體，即有權提出議題、參與談論、作出決斷的個人和組織。公立醫院的黨委會議由全體或在醫院的黨委委員出席；非黨委委員的醫院高層領導、黨群和行政職能部門負責人、各專業委員會負責人和其他人員可根據議題的需要列席會議并就相關議題發表意見和建議，但無表決權。
4.1.3議事范圍
議事范圍是指進入黨委會議議程的議題、事項。公立醫院黨委會主要研究貫徹落實黨的路線、方針、政策、決議，特別是衛生與健康方面的政策和黨的建設等各的工作；研究決定醫院的“三重一大”事項（重大事項決策、重要干部任免、重要項目安排、大額資金的使用）。
4.1.4議事程序
議事程序是議事規則的核心，其內容包括組織程序（會議的準備、主持、會期、會議形式、列席、休會閉會等）和議事程序（議案提出、審議、詢問和質詢、發言、表決、特定問題調查、罷免和彈劾等）。由此可見，議事程序把抽象的會議內容具體化為可操作性的方式與步驟，以實現內容與形式、理論與實踐的統一[7]。公立醫院的黨委會議實行例會制度，亦可根據工作需要隨時召開；黨委會議議題可由黨委成員提出，黨委書記在綜合考慮相關人員和部門的意見和建議后決定會議議程；會前應將會議議題和有關資料至少提前一天通知與會人員，以便黨委成員在會前充分醞釀。公立醫院院長在醫院黨委的領導下全面負責醫院的醫療、教學、科研和行政管理工作。因此，重要的行政、業務工作應由院長辦公會討論通過后提交院黨委會研究決定，黨委會研究決定后再交由醫院行政領導班子執行。在院長辦公會召開前，院長應就會議議題征求黨委書記的意見。醫院的醫療、教學、科研工作在提交院長辦公會討論前，相關事項應由醫院學術委員會、教學指導委員會、質量管理委員會、藥事管理與藥物治療學委員會、感染管理委員會等專業委員會進行研究并提出方案。
4.2明確界定醫院黨委會、院長辦公會和其他決策參與機構的職責權限
公立醫院應依據有關規定并結合醫院的實際情況明確醫院黨委會和院長辦公會的職責權限，列出黨委、院長辦公會、醫院職代會和各專業委員會的權力清單，以劃清權力邊界。以黨委會為例，醫院的“三重一大”屬于黨委會議事范圍，須由黨委會研究決定，但何為“重大”必須明細。除了醫院的黨建工作外，醫院的“重大事項”應包括：一是醫院章程、重要規章制度的審定、修改和廢止，醫院發展戰略規劃的制定，學科和專業的設置與調整，醫院的重要改革方案、年度工作計劃、年度財務預決算方案的審議和決定；二是討論決定機構和人員編制、人才和干部隊伍建設規劃、人才引進、人員招聘、調配、辭退與獎懲、職稱評聘與解聘、績效考核方案與薪酬分配、福利待遇方案，以及各類重要的表彰、獎勵和榮譽稱號的授予；三是討論決定院長辦公會提請黨委會決定的重大事項，聽取院長貫徹執行黨委會決定的情況報告等。院長辦公會實行首長負責制，主要負責貫徹執行黨委會的決定，其職責：一是討論提出擬提交黨委會研究決定的重大事項方案（如醫院發展規劃和年度工作計劃，年度預算編制、調整和決算，醫院規章制度的制定、修改和廢止，醫院績效考核工作），醫院的重大改革方案和改革措施（如醫保支付方式、藥品和耗材招標采購方式改革等）；二是討論提出擬提交黨委會研究決定的人事方案（如職稱評聘，人才引進和培養工作，員工獎懲和解聘、辭退等）；三是討論提出擬提交黨委會研究決定的臨床醫學、醫技、護理等專業診療規范和醫療質量、醫療安全、藥事管理、院感管理等醫療工作中的重要事項；四是討論提出擬提交黨委會研究決定的臨床教學、培訓工作，科學研究、學科和專業建設、學術交流等工作中的重要事項；五是研究決定醫院的日常行政事務、后勤和信息化日常運行、維護和保障工作；六是討論提出擬提交黨委會研究決定的金額30萬元以上的重大經濟事項，討論決定金額5萬元至30萬元的項目（如基建和修繕項目，大宗物資、儀器設備、不動產和無形資產的購置和處置）以及大額資金的非預算性支出等事項[8]。
4.3設立決策咨詢機構
醫學發展的特點決定了醫院管理的學術性和復雜性，僅依靠決策中樞少數人的學識、智慧和經驗，要做出高質量的決策變得越來越困難。指出：“改革發展任務越是艱巨繁重，越需要強大的智力支持。”醫學和醫療專家在醫院的學術事務決策中具有當然的權力和權威，理應參與醫院學術事務的決策。為了保證決策的科學性，醫院應組建專門的由臨床醫學、護理學、藥學、預防醫學、醫學倫理、衛生法學、醫院管理、衛生信息管理等不同專業和學科背景、經驗豐富和做事公道正派的院內外專家組成的決策咨詢機構。決策咨詢機構的主要任務是擬訂決策方案，并進行科學論證、合法性審查和風險評估，列席并參與院長辦公會和黨委會的決策研究，為決策過程提供必要的咨詢服務。為了充分發揮決策咨詢機構的作用，可統籌協調醫院內部各相關學術組織，如醫院學術委員會和質量管理委員會、藥事管理與藥物治療學委員會、感染管理委員會等專業委員會在決策過程中的作用。對重大、疑難、復雜和分歧嚴重的問題的決策，應組織專家進行調研、論證和風險評估，必要時可以聘請院外專家進行技術咨詢和可行性論證,制定多個方案供黨委會決策參考。對于涉及全院職工切身利益的重大問題，如績效分配方案，應組織工會、共青團和派人士進行調研，廣泛征詢各利益群體的意見和建議，廣開言路，集思廣益，確保決策的科學性和民主性。
4.4完善決策審議和監控機制
完善決策的監督制度，建立健全監督領導體制和機制，明確監督的主體、對象、內容、程序和方式。按照“誰決策、誰負責”的原則，建立健全決策責任追究制度，實現決策權和決策責任相統一[9]。
4.4.1設立醫院監督管理局作為行業監管機構
按照“政事分開、管辦分離”的原則設立醫院監督管理局，專門負責醫院的監管工作，其監管內容包括：對公立醫院領導班子成員進行考核任免，對公立醫院國有資產使用和處置進行監督管理，對公立醫院落實相關法律、法規、規章和政策措施進行監督指導，對公立醫院的績效進行考核評價。
4.4.2建立重大決策的終身責任追究制度
一是建立重大決策的過程記錄和檔案管理制度，詳盡、真實、完整的決策過程記錄是進行重大決策終身責任追究的依據。對于黨委作出的重大決策，應詳細記錄決策過程中的動議人、會議主持人、黨委成員及會議列席人員在會議上的發言或表決意見，并在會議結束時交由與會人員簽字確認。二是建立重大決策失誤發現、認定和懲戒機制，不管通過何種途徑，一旦發現公立醫院領導班子成員或領導集體違紀、國法和規章制度造成重大決策失誤就應隨之啟動問責機制，對決策失誤的事實和后果進行客觀、公正的調查和評估，以黨規黨紀和相關法律、法規進行責任追究和懲處。
參考文獻
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作者:蘇寶利 秦大偉
