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摘要:目的了解和分析我國各省份在現代醫院管理制度建設中政策工具的選擇和應用情況，探究政策工具在使用上的側重點和不足，為政策的進一步優化提出有針對性的參考建議。方法廣泛檢索各省級政府關于建立現代醫院管理制度的政策文件，在Schneider與Ingramm政策工具劃分理論的指導下，綜合政策文本的特點，架構了一個三維政策分析框架。運用Excel2016對政策工具進行編碼、歸類和分析。結果通過對29個省級層面政策文件的梳理和分析，發現不同的政策工具使用頻次不均衡、不同地域政策工具使用趨同，治理層級在政策應用的關注程度與作用方式有所差異。結論建議注重加強部門統籌合作，形成建立現代醫院管理制度的合力。不同地區應結合實際情況制定相關政策，以適宜的政策工具促使政策目標的達成。
關鍵詞:政策工具;現代醫院管理制度;政策分析
公立醫院改革是深化醫改的重要內容，建立現代醫院管理制度是公立醫院改革的必由之路，是堅持公立醫院公益性、調動醫院改革積極性、完善醫院發展的可持續性、讓改革的成果全面惠及老百姓的重要舉措[1]。2017年7月，國務院辦公廳印發《關于建立現代醫院管理制度的指導意見》（國辦發〔2017〕67號）。隨后，以國家政策意見為指導，各省紛紛出臺關于建立現代醫院管理制度的實施意見與方案，為制度的實施指明了方向，并輔以政策支持。政策工具，是指公共政策主體為實現公共政策目標所能采用的各種手段的總稱[2]?？茖W、合理的選擇政策工具并使其發揮最大效果，才能使政策結果達到預期的政策目標。因此，本研究基于對省級政府關于建立現代醫院管理制度的政策文本的量化分析，構架起覆蓋政策工具（X維度）、地域分布（Y維度）和治理維度（Z維度）的三維立體分析框架。深入分析不同地區、不同治理維度在政策工具使用上的差別，探究現階段我國建設現代醫院管理制度政策存在的問題，提出具有針對性的政策建議，為完善我國現代醫院管理制度政策提供有益思路。
1資料與方法
1.1資料來源
以“現代醫院管理制度”為關鍵詞，訪問我國31個省級人民政府官方網站或同級原衛生計生委官方網站。共搜集到28個省級和1個新疆生產建設兵團的關于建立現代醫院管理制度的文件，共計29份（不包括上海、新疆和西藏）。每個省級政府1份，新疆生產建設兵團1份。
1.2研究方法
本研究采用了由Lasswell提出的政策文本的量化分析方法，以政策編號-具體條款/章節進行編碼，例如“28-2-2-1”就表示第28份文件中的“二、建立健全公立醫院治理體系”中的“（二）落實政府對公立醫院的舉辦職能”中的“1.優化醫療資源配置合理控制公立綜合性醫院數量和規模”。依照這種方式對以上29份文件進行編碼，編碼總數800條，納入Excel2016中進行統計。
2政策分析框架的設計
2.1政策工具的界定
本文在借鑒Schneider與Ingramm分類的基礎上，充分考慮建立現代醫院管理制度政策文本內容特點，形成象征和勸誡、權威、能力建設、激勵4類政策工具，依據衛生政策的特殊性，確定了4類政策工具類型下的二級條目。
2.2治理層級的判別
基于新公共管理理論，可將其劃分為3個維度：宏觀層面的政府治理機制、中觀層面的法人治理機制和微觀層面的醫院內部管理制度。
3結果
3.1政策工具情況
800個政策編號中，權威性工具應用最多，達到37.3%（298/800），表明政府運用其公權力強勢介入該制度的建設工作，帶動政策的實施以達到最終的政策目標；能力建設占據重要份額29.8%（238/800），表明政策主要是著眼在長期效果上，通過撬動醫院提高各項能力，激發醫院的運行活力；象征和勸誡工具占總樣本的比例為24.8%（198/800）；激勵工具所占比例極低，僅占到總政策數目的8.3%（66/800）。深入研究政策工具的次級條目，象征和勸誡政策工具中思想引領（黨的建設）的出現次數最高，占總分析樣本的比例為12.9%（103/800）；價值觀確立工具占比達6%（48/800）；輿論宣傳工具占比最少，為5.8%（47/800）。這是因為黨的領導在公立醫院改革實踐中一直發揮著重要作用，在推進改革發展的各個環節都離不開黨的領導，具有一定的歷史延續性，也具有重要的改革前瞻性。但同時也可能造成具體項目建設執行力度不足的問題。在權威類型中建立完善機制使用次數最多，占總樣本比例為19.9%（159/800），接下來是監督監管工具占比9.4%（75/800），明確權責工具占比為5.5%（44/800），實施流程工具占比2.5%（25/800）。這可能是因為該制度建設仍然處于探索之中，重點任務集中于完善運行模式和健全相關制度，所以完善機制工具今后很長一段時間都是其政策中的重要選擇。在能力建設工具中，管理能力工具占比11.1%（89/800），服務能力工具占比為9.5%（76/800），綜合素質提升工具占比為9.1%（73/800）。激勵工具中政策支持占比4.5%（36/800），貨幣驅策占比3.8%（30/800）。
3.2區域分布情況
東部地區第一個建立現代醫院管理制度的省份為河北?。?017年11月），最后一個發文的省份為山東?。?018年11月），共計240條政策工具。中部地區最早頒布政策文件的是湖北省（2017年12月），江西?。?018年8月）是最后一個發文的省份，共計229條政策工具。西部地區以青海?。?017年11月）為起始省份，以四川省為結束省份（2018年6月），共計331條政策工具。
3.3治理層級情況
在800條政策編碼中，政府治理機制相關的政策條數有280條。涉及中觀層面的法人治理機制出現了150次。關于醫院內部管理制度政策編碼條數最多達到285條，需要說明的是，不是每一條都涉及了治理層級，所以治理層級所涉及的條目數與編碼總數有所差異。
3.4政策工具在不同地區使用的情況
我國區域間醫療基礎設施、醫學技術、人員素質有較大的差異。因此在X維度（政策工具）分析的基礎上，引入Y維度（區域分布）作為輔助分析維度，探究不同地域政策工具應用狀況。由表1可以看出，政策工具整體的覆蓋率差異不大。深入來看，權威性工具中建立和完善機制工具響應最為突出。這可能是由于當前公立醫院逐利機制尚未扭轉，醫院內部運行機制尚不健全，政府投入機制尚不完善。在建立維護公益性、調動積極性、保障可持續的運行新機制，政府仍需付出更大的努力[3]，而3個地區激勵性的工具嚴重匱乏?，F代醫院管理制度建設不僅要求醫院管理規范化、精細化、科學化，而且還加大了對于醫院的監督和考核，使得醫院壓力倍增，對改革的認可度差，存在著外在推動力不足、內在積極性不高的問題?？蛇m度增加激勵性工具，通過投入政策、化解醫院債務和增加醫務人員薪酬來減輕政策協調的阻力。
3.5不同類型的治理層次的政策工具組合狀況
可以看出，政策工具覆蓋了政府、法人、醫院內部管理3大類治理層次，但關注程度與作用方式有所差異。從條目的具體分布可發現，政府治理層次主要是由權威性工具體現，同時在能力建設工具沒有響應，這是政府把具體事權交還于醫院，讓醫院能夠自主地決定自身的運轉與發展事項，側面反映政事分開、管辦分離的要求。法人治理層次涉及象征和勸誡工具的最多，法人治理結構需要避免理事會形式化，擺脫行政化，推進院長的專業化。但是象征和勸誡性工具主要是為政策執行者引航，實踐性質不足，較多地應用可能會致使政策的空轉。醫院內部管理層次中能力建設工具響應最為頻發。自身變革和提升，但是很長一段時間以來醫院現代化建設集中于剛性標準，主要從床位數、醫療設備配置、人員職稱分布去評價醫院的等級和醫療水平，缺乏核心能力培養的外在動力。能力建設工具的頻繁使用正是主動適應群眾需求和現代醫療模式的轉變的體現，通過提高醫院管理能力，強化人員服務意識，注重醫療服務質量，以人性化服務獲取患者的信賴。
4討論與建議
4.1發文部門單一，建議加強部門間統籌合作
建立現代醫院管理制度是公立醫院改革的關鍵環節。而目前相關的政策文件都是由政府人民辦公室的，發文層級較高，這體現了政府對其的重視程度和建設決心。但在我國的政府部門架構之下，部門間存在職能交叉、重疊的問題，容易使部門規避和轉移責任。同時部門間常態化的綜合協調能力偏弱，主管部門相互的溝通合作較少，不利于政策產生協同效應。而從中央到地方的各級衛生行政主管部門，財政、發展改革、物價等部門都介入到了醫院的管理之中，但是多方治理并不屬于政府主導，這就需要政府合理定位自身角色?？稍谑≌聲飨嚓P部門聯合發文，統一改革步調，協調各職能部門力量，使各部門有效聯動、共同發力，形成建立制度的合力，充分發揮政府宏觀調控“有形的手”的作用，使政府切實充當醫院財政支持的出資者、運行發展的監督者、自主用人的授權者、收入分配的激勵者。要有效解決醫院管理中的“缺位”和“越位”現象，保障醫院健康、穩步的可持續性發展，為實現全人群全生命周期衛生健康服務新體系保駕護航。
4.2政策工具使用不合理，應調整政策工具使用結構
從政策工具總體構成來看，權威性工具相應最多，象征和勸誡、能力建設政策工具占據重要份額，而激勵性政策工具占比最小。結合現實情況來看，建立現代醫院制度的政策仍處于低效期階段，原有的政策體系對此有較強的排斥力。權威性工具主要是基于國家能力而作出的選擇，強調行政權威性，會抑制目標群體內在積極性。因此，政策應相對減少權威性工具的使用，注重激勵工具的運用，盡快重點制定實施與科學的績效考核掛鉤的、符合醫療行業特點的、體現醫務人員勞務價值的人事薪酬制度建設等管理措施，建立可持續財政投入和補償機制以及落實醫務人員防護防范安全等保障職責[4]，使得醫務人員成為承接落實公眾獲得就醫利益的執行者，從而內推政策的實現。政策工具的內部結構不均衡，政府應當注重政策工具的審慎使用。象征和勸誡工具中應適當增加輿論宣傳工具的使用。當前部分地區已探索出一些實施效果良好的發展模式，如上海申康模式、福建三明模式等，可組織宣傳示范項目的豐富經驗，為全國各地建設現代醫院管理制度的探索提供新思路，借此消除醫務工作者對公立醫院改革的錯誤認識與判斷，使其成為改革的主力軍。權威性工具中實施流程工具使用比例也有待提高，實施流程工具的缺乏可能會導致政策的實用性和可操作性不足。各省可通過制定政府對公立醫院的監管和績效考核規則、明確公立醫院運營管理權力和責任清單、確立完成醫院新章程的時間點等方式，加強相關的配套實施細則，形成可量化的考核指標。并進行定期的評估督查，狠抓政策的落實情況，讓相應的制度真正成為推動工作的有效工具。
4.3不同地區政策工具使用上趨同，需增強政策針對性，凸顯地方特色
經過分析發現，我國東、中、西部地區在政策工具使用上有較強的一致性，權威、象征勸誡工具過溢，欠缺激勵性的政策工具。但是沒有一個政策工具可以完美地適用于任何情況，需統籌結合各地的財力形勢、人口規模、健康狀況等因素，選擇適當的政策工具，使其優勢互補，揚長避短[5]。東部地區應該注重內涵建設?？蛇m當增加價值觀導向工具的使用，圍繞公立醫院公益性的發展定位，發展醫院的文化建設。筑起無私奉獻、追求卓越的醫院精神，立以德術并重、嚴謹求精的職業操守，將一切為了人民群眾的服務理念牢牢建構在每個醫務人員心中[6]。中部地區可以加大激勵工具的運用比例，尤其注重貨幣驅策政策工具的使用。落實“兩個允許”的重要指示精神，穩步推進公立醫院人事制度和薪酬制度改革，體現醫務人員的勞動價值，調動其積極性，營造出平穩的改革新環境[7]。西部地區可以考慮能力建設工具和激勵工具的聯合運用，通過對口幫扶、外出進修、繼續教育等方式短期內提升醫院的醫療服務質量。同時西部各省應保證中央財政資金的發放，切實履行財政對公立醫院的六項投入責任?？商岣咧鸩窖a償比例，以體現財政投入的公平性。主要關注點為醫院的基礎建設、診療設備的更新和醫務人員的薪資待遇，為偏遠地區醫務人員職稱晉升提供一些優惠條件，提高對專業人才的吸引力。
參考文獻
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作者:陳皓陽 曹志輝 陳志全
