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【摘要】目前，公立醫院綜合改革雖已全面開展，但群眾對改革的獲得感還不強，公立醫院舊有的擴張性發展模式、粗放的運營機制尚未發生根本性轉變。筆者通過對比改革前后監測指標和財務指標的變化趨勢，分析落實公立醫院綜合改革的措施任務與建立現代醫院管理制度的內在聯系，提出改革與管理協調推進，建議通過建立現代醫院管理制度促進公立醫院改革落地生根。
【關鍵詞】公立醫院;改革;管理制度;影響;研究
1資料與方法
1．1數據來源
資料來源于《葫蘆島市衛生計生財務年報》《葫蘆島市衛生統計年鑒》、葫蘆島市政府衛生投入監測數據。通過實地訪談相關公立醫院，掌握建立現代醫院管理制度工作進展。納入本次分析研究的公立醫院共6家，其中:葫蘆島市市級醫院1家，區級醫院1家，縣級醫院4家，各醫院管理體制均為政府舉辦政府管理。納入研究的公立醫院數量約占葫蘆島市政府辦公立醫院總數的50%，約占全市公立醫院總數的40%。
1．2分析方法
2016年，葫蘆島市啟動縣級公立醫院綜合改革，2017年全面開展城市公立醫院綜合改革。本研究以2014年為基期，對比分析2014—2017年公立醫院綜合改革前后醫療費用、藥品費用、資產負債、職工薪酬等醫改監測指標與財務指標的變動情況。采用定量與定性分析相結合的方法，評估公立醫院綜合改革效果，分析宏觀政策壓力下管理制度對效果的影響。
2結果
2.1改革前后醫改監測指標變化
2.1.1醫療費用。遼寧省公立醫院綜合改革任務規定，全省公立醫院醫療費用增長幅度控制在10%以下。2015年，葫蘆島市公立醫院醫療費用增幅達到12.5%，2016年起逐年大幅下降，到2017年實現負增長，實際增幅－0.83%(見表1)。2.1.2藥品及衛生材料收入占醫療收入比重。2014—2017年，葫蘆島市公立醫院藥品收入占醫療收入比重逐年遞減，每百元醫療收入消耗的衛生材料逐年遞增。到2017年，藥品收入占醫療收入比重下降到39.97%;每百元醫療收入消耗的衛生材料由21.42元增加到25.16元，增長了17.46%，衛生材料收入占醫療收入比重也由8.08%增長到10.41%。2.1.3門診及出院患者次均費用。門診及出院患者次均費用逐年增加的趨勢得到控制，但醫療服務效率快速下滑。2014年至2016年，每門急診人次平均收費由212.68元增加到250.24元，出院者平均收費由7123.00元增加到7771.94元。2017年，每門急診人次平均收費240.39元，出院者平均收費7480.3元，與2016年相比分別減少37.56元、291.57元。2017年，診療人次環比增長速度由連續正增長轉為－3.21%，入院人數環比增長速度由4.07%～8.19%下降到1.56%。外轉診人次明顯增加，2017年與2016年相比新型農村合作醫療縣域外就診人數增加2819人，2016年、2015年增加人數分別為1562人、1578人(見表4)。
2.2改革前后主要財務指標變化
2.2.1資產負債率。2014—2017年，葫蘆島市公立醫院應付賬款、銀行貸款兩項債務總額逐年遞增，到2017年達到12.414億元，與2014年相比凈增4.73億元，增長幅度達61.58%。全市資產負債率由67.61%增至74.21%，增加近7個百分點(見表5)。2017年市級公立醫院應付賬款、銀行貸款債務總額8.25億元，與當年醫療收入持平。2.2.2醫療結余。2017年，葫蘆島市公立醫院醫療收支全面虧損，虧損總額7601.29萬元，其中:市級醫院虧損5083.81萬元，區級醫院虧損1142.56萬元，縣級醫院虧損1374.91萬元(見表6)。2.2.3在職職工年人均工資。在職職工年人均工資增速下降。以2014年為基期，近3年在職職工年人均工資環比增長速度分別為3.36%、10.68%、0.41%，2017年環比增速低于CPI指數(1.8%)。市級醫院、縣級醫院2017年人均工資與2016年相比，分別減少了130.2元、94.65元(見表7)。
2.3現代醫院管理制度建設進展
2.3.1治理結構。按行政隸屬關系，衛生計生行政部門對公立醫院履行舉辦、管理、監管職責。各政府組成部門按機構職能，對公立醫院實施行業管理。全市尚未實行理事會、托管制、目標考評及其他管辦分開的治理形式。2.3.2醫院章程及決策機制。公立醫院章程處于制定階段，尚未提交相關主管部門批準。政府對公立醫院的權利清單、責任清單、監管清查尚未明確。院長負責制是當前主要的決策機制。2.3.3財務信息資產管理制度。全面預算較為粗放，預算約束缺乏剛性。信息化建設初具雛形，各系統相互獨立未實現互聯互通。個別公立醫院固定資產賬實不符，全成本核算數據質量相對于管理工作需求還存在較大差距。2.3.4人力資源管理制度。公立醫院在編制外合同制及臨時用工人員聘用方面享較高的自主權。績效工資制度處于探索階段，檔案工資加科室獎金是主流的分配模式。
3討論
3.1治理結構方面過寬與過緊并存，缺乏有效的決策制衡機制，醫院財務風險加大
政府和公立醫院之間就醫院借債建設問題缺乏明確的權責設計，就醫院的舉債形式、債務規模、償債能力等事項未形成科學合理的評估控制標準［1］。院長負責制面對的一方面是過寬的政府監管、豐富的舉債形式、較低的決策成本，另一方面是醫院運營與發展建設方面的財務壓力。在當前的治理結構和決策環境下，醫院決策層更傾向于選擇舉債建設，導致醫院實質性債務負擔逐年累積，而償債壓力和財務負擔又進一步提高醫院財務風險［2］。
3.2后勤管理制度有待完善，藥品費與衛生材料費此消彼漲，群眾醫藥費用負擔未明顯減輕
由于政府及醫院尚未建立完善的衛生材料遴選定價機制，也缺乏合理的衛生材料使用評估標準，藥品“零差率”銷售后，醫院及醫務人員為實現利益最大化，更傾向于選擇高檔價高的衛生材料。改革以后，藥品收入占醫療收入的比重雖然降低，但仍超過任務規定的30%目標，主要阻力就是來自于醫務人員的逆選擇?；谙嗤脑颍僭t療收入消耗的衛生材料逐年增加，甚至超過改革任務提出的20元限額。衛生材料費用的增加部分抵消了藥品價格下降帶來的減輕患者就醫負擔的成效。
3.3有效的成本控制機制尚未建立，收入與費用未同步降低，醫療收支虧損面擴大
醫療費用反映到財務數據上，就是醫院的醫療收入。在改革任務的壓力下，醫院采取了一定“減藥控費”措施，醫療收入增速得以控制。但公立醫院全面預算管理未取得實質性進展，政府主管部門也未制定醫院運營支出定額體系，加之醫院成本核算數據失真，成本管理水平較低，醫療收入減少后，成本費用沒有相應壓縮，醫療收支出現全面虧損［3］。
3.4人力資源管理制度有待加強，醫療服務效率下降，職工薪酬減少
公立醫院綜合改革提出醫院收支結余按規定提取基金后，主要用于醫務人員獎勵。目前，長期債務未得到有效化解，醫療收支出現全面虧損，財務風險不斷累加，公立醫院事實上不具備提高醫務人員薪酬待遇的條件和能力。另一方面，部分公立醫院編制外合同制及臨時聘用人員逐年增加，醫院運營效率不斷下降，進一步壓縮了提高薪酬待遇的空間。財務狀況惡化及人力資源管理弱化成為在職職工人均工資減少的兩個重要因素。
3.5績效考核制度尚未健全，收入分配缺乏激勵性，醫療服務效率降低
在現有檔案工資加科室獎金的績效考核制度下，醫務人員薪酬與科室收入緊密相關。門診及出院病人次均費用減少，首先影響臨床科室收入，進而導致醫務人員薪酬下降。在改革過程中，醫務人員期待的“合理、陽光、公平”的薪酬待遇訴求未得到應有的滿足。面對不斷提高的醫療服務安全質量的壓力，醫務人員往往會選擇轉往上級醫療機構，出現轉出病人增加、門診及住院病人增速下降的局面。
4建議
4.1改革與管理同步推進，合力促進公立醫院良性發展
深化醫藥衛生體制改革為公立醫院指明了公益性發展方向，公立醫院綜合改革確立了實現公益性的具體路徑，現代醫院管理制度是確保各項改革政策措施在公立醫院落地生根的重要途徑［4］。通過建立現代醫院管理制度，把外部改革的宏觀政策壓力，轉化成為醫院內生發展動力，實現醫院良性發展，向群眾提供安全、優質、價低的醫療衛生服務。
4.2政府優先構建醫院管理法規制度體系，建立決策制衡機制
無論選擇何種治理結構或管辦分離的體制，對醫院重大事項的決策、審批、監管、處罰都要依法依規開展［5］。各級政府部門要創新管理方式，明確政府與醫院的權責清單，在醫院債務融資、預算管理、支出定額、收入分配、人力資源等方面制定相應的法規、制度、標準，將醫院經營決策自主權納入規范科學的法規制度及行業標準框架內。
4.3公立醫院以經濟運營制度為核心，實現運營發展機制轉變
公立醫院要以經濟管理為主線，提高醫院經濟管理水平。一是要加強會計核算、資產管理、成本管理，提高會計信息質量。二是要強化財務收支和成本管控，建立全面預算管理機制，提高資金使用效益。三是健全信息管理制度，解決信息孤島問題，實現人才資源、資產管理、成本核算、預算管理、會計核算等系統的信息資源共享，提高管理效率。四是加強內部審計和內部控制制度建設，防范經濟行為風險。
4.4加強信息公開、審計及績效考核制度、體系建設，建立公立醫院監管機制
政府各部門要完善公立醫院監管機制，建立完備的信息公開審計制度，建立以公益性為核心的績效考評體系［6］，充分運用社會監督、審計監督、行政考評等手段確保公立醫院運營的效率和效益。
參考文獻
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作者:劉力星 蘇夢蝶 趙徑 單位:葫蘆島市衛生和計劃生育委員會 葫蘆島市衛生健康事業服務中心
