前言：尋找寫作靈感？中文期刊網用心挑選的醫院風險管理綜述，希望能為您的閱讀和創作帶來靈感，歡迎大家閱讀并分享。
對于醫院風險管理方面的研究，從上個世紀八十年代廣泛開始，并且在2000年之前逐步開始實踐的探索，美國和歐洲國家相對走在前列，目前香港特區醫院對于醫院風險管理也有了切實可行的探索。BettmanaM.A.最早將風險管理即RM的概念引入醫院管理方面，其中最先發展的便是醫療與保險行業的合作，而風險轉移在醫療風險中的應用作為其理論基礎也在美國被廣泛接受。香港醫療管理局從1997年開始，試行了一系列醫療風險管理的制度與措施，并且也有了一定的實踐成果。經過十幾年的發展，醫療風險的評估已經滲透到醫院各個部門與科室中，在大陸開始引進醫院風險管理時，RM在醫院風險中的理論研究已經較為成熟，但由于一開始仍缺乏實踐指導，早期的中文文獻以引進理論的可行性分析為多，至2009年以后，部分大醫院開始將風險管理理論運用于實踐，對其理論的研究也更加細致。
二、醫院風險管理的理論研究
1.醫院風險的定義。
醫院風險是指某些潛在的事件，可能會威脅到病人安全，或者消耗醫院額外資源的事件。前者也可以具體論述為醫療損害風險，指在醫療診治過程中，由于可能出現的醫療事故、醫療差錯、醫療意外給受治者帶來的人身傷害甚至死亡的風險。由于兩者側重點不同，針對后者的風險研究最先引入風險管理概念，而實際上前者是后者的誘因，因而目前越來越多針對醫院風險管理的研究開始側重于前者。
2.醫院風險的成因。
醫療行業始終是一項走在科學前沿的行業，這就導致了醫生職業高技術含量的特點。筆者認為，由于普通人群很難在短期掌握大量的醫學知識以至于在醫療過程中，病人對于醫療難度的估計很難達到準確，所以往往會對潛在的醫療風險估計不足。而客觀上任何臨床醫學活動都存在著醫療損害風險，并且必然存在著一定的意外或死亡率。而這一種必然產生的醫療差錯和病人不合理預期之間產生的矛盾，往往就是醫院風險產生的原因。比如患有急性心肌梗死病人，可能會因與疾病有直接關系的心律失常而導致死亡。又如癌癥病人可能需要服用已知有毒性及會危及生命的化療藥物，盡管效果較好，病人仍有可能因中毒致死；再加上治療前的解釋不足或病人的家人難以接受喪親之痛，則事件很可能被視為醫療事故。另外除了診療程序的內在風險外，人為或系統因素也會增加組織風險，產生了整個醫療程序的總風險。比如醫護人員與患者之間的溝通缺乏技巧，對病情和風險解釋不足，還有例如統計學證明,肝臟活組織檢查出血率為0.15%，其中有的并可能需要進行手術止血。
3.醫院風險管理的特點。
醫院風險是難以徹底規避的，而且一旦出現往往具有風險水平高、事先難預測、其損失頻率及程度難測量、后遺癥多、處理難的特點，并且處理難度很大。例如：輸血傳染的丙型病毒性肝炎。丙肝病毒(HCV)在80年代透過輸血傳播,而這種病毒1989年才被發現。檢測血丙肝病毒的試劑，則到1991年才面世。這使得一些需輸血的病人即使在那時輸入的經過檢驗的“干凈”血，但卻因此原因染上丙肝。
4.醫院風險管理的重要性。
在當今社會，醫療衛生行業與人民生活息息相關，行業的重要性由此可見。而任何項目的重要風險處理失當都可能導致醫院經營的失敗，造成巨大的經濟損失及醫院的消亡。而通過合理的風險管理，一方面可以樹立醫院和醫生在患者心中的良好形象，避免醫療糾紛，也能進一步提升醫療質量，體現以患者為中心的原則。
三、醫院風險管理的主要內容
醫療風險管理是一個非常復雜的體系，涉及到整個醫院運用過程中涉及到的各個領域。目前針對風險管理的研究已經具體到某一項具體的手術或者科室進行風險規避和風險轉移等。以下僅羅列其中較有代表性的一部分研究內容。
1.設備與器材。
設備與器材屬于折舊與消耗品，并且往往在醫院運營成本中占據較大的部分。與此同時，耗材中的一部分器材還可能造成院內感染隱患，這就是之前所說的醫療損害風險。鑒于設備與器材的風險管理同時設計兩個方面，在評估其風險時必須兼顧潛在的醫療損害風險。目前國內醫院的醫療器械大多數統一由醫院供應中心管理，而醫療器械在出廠到最終應用的途中經歷較多環節，即使只考慮醫院的環節，在入庫檢查、儲存、發放等各個環節均可發生包裝損壞、滅菌不合格、表示不清、失效等等風險。這其中較為典型的就是一次性無菌注射器的管理。ZhuL等對目前中國由注射相關器械導致的醫療風險的研究認為，目前中國和用藥錯誤有關的醫療損害中大約三分之二和注射過程相關，而注射相關器械的選擇使用等方面的失誤是其中重要的組成部分。在進行風險規避的討論中，醫院方面在驗收方面的投入急需提高，對于可能會直接接觸病人導致醫療風險的耗材需要專人進行養護和保管查驗。另外一方面，大型設備的風險管理則更加接近企業中的投入產出成本風險管理。醫院對于大型檢驗或者治療設備的購置一方面要考慮其折舊成本，另一方面需要考慮不斷更新的醫療檢驗技術。
2.藥品。
目前國內對于藥品的風險管理水平遠遠低于美國醫院的水平。尤其在目前中國對于藥品銷售改革的基礎上，不斷改變的政策使得風險管理的研究很難開展。在部分省市實行的藥品零差率在一定程度上簡化了醫院對于藥品的風險成本，但藥品與商業醫療保險的結合在目前發達國家的應用已經相當成熟，處于過渡階段的中國最終很可能也會走向商業化的藥物保險。另一方面，和醫療器械不同，藥品的有效性以及使用風險多數由藥品的生產公司以及研發公司承擔，醫院在其中承擔的僅僅是不合理用藥造成的醫療損害風險，這方面風險的規避則有賴于臨床醫生的專業水平，醫院的風險管理在其中不占據主導地位。
3.手術及高危險性治療。
外科手術以及其他高風險的治療方式在醫院醫療損害風險中雖然不占據數量上的多數，但一旦發生醫療損害其占據的風險權重卻居高不下。一方面個體的異質性決定了醫療方案的不可復制，而醫生對于專業知識的掌握程度層次不齊，醫護人員責任心和工作態度等軟性指標，都增加了原本就具有較高風險的治療方法造成醫療損害的可能性。國內外目前對于這方面風險規避的研究還較少，一方面可能由于其彈性較大，很難系統制定規避的方案，另一方面由于其產生的風險成本很大，也難以通過商業保險的方式轉嫁風險。
4.醫療護理綜合。
醫療護理安全管理是醫院風險管理中最重要的組成部分，醫院的主要職能是對患者進行診治和醫療護理。因此醫療質量的高低是醫院風險的主導因素之一。對于醫療護理業務的管理主要是對醫護人員的管理。香港明愛醫院對于這一方面的管理有如下措施：（1）促進院、科兩級專業技術責任制度；（2）實施臨床程序守則以減少不同單位臨床做法上的差異；（3）實施急癥分流制度；（4）制定藥物使用安全手冊，藥物標簽自動化，出版藥物新知識，提高醫務人員對藥物事故的警覺性；（5）減輕一線醫護人員工作量，加強對臨床部門的業務支援；（6）統一醫療記錄表格；制訂醫療記錄管理標準及手冊；（7）設立感染控制小組；統一感染監測和呈報制度；制定感染控制評審機制；（8）推行全院的醫療、護理素質與質量保證計劃。
5.應對投訴與糾紛。
大陸近年來醫鬧較為嚴重的醫療糾紛甚至殺醫事件屢見不鮮，和大陸醫院在這一方面缺乏必要的探索有關。而這一方面可以參考香港特區醫院的風險管理方法。香港特區的大部分醫院通過以下四種途徑進行管理：（1）設立藥物咨詢電話熱線；（2）制定投訴和反饋機制，有效監督服務質量；（3）推廣病人約章以及有關病人的權利和責任教育；（4）通報公眾投訴摘要和病人建議。
6.財務風險。
目前中國的公立醫療體系下，公立醫院自負盈虧，因而必須走向市場化，醫院所有的經營決策都以醫院會計核算為依據，在經營決策實旌過程中財務部門合理的控制是不可或缺的。結合中國國情，李健華等人在文獻中提出了醫院財務風險的幾點成因：（1）外部環境的影響。（2）風險意識的淡薄。（3）財務決策的失。（4）會計制度的局限性。（5）財務活動的復雜。（6）內部控制制度不完善。王楠等人則提出應該量化醫院財會對財務風險的評估指標。目前主要采用總資產收益率、所有者權益收益率、資產負債率、流動比率、資金安全邊際率、速動比率、應收款周轉率等7項指標來進行檢測。這七項指標中任何一項的較大波動都被認為可以獨立提示較高風險的產生。
四、國內醫院風險管理的局限性及與發達國家的差距
發達國家醫院風險管理的基本程序和操作。目前國際上對于醫院風險管理大多采用企業風險管理的理論結合實際進行實踐。下面簡單介紹荷蘭、美國和德國進行醫院風險管理的基本程序。并通過這三個案例對于中國現狀提供借鑒。
1.荷蘭：
據統計，對病人造成致命性或永久性傷害的醫療差錯，僅占醫療差錯總量的小部分（如上圖）。所以必須認真分析并找出所有差錯發生的主要環節和原因，防微杜漸，才能做到有效防范，并從根本上減少差錯。“ShellerBeter”計劃首先要求各級醫療機構查找和總結差錯發生的主要原因，之后制定相應的應對措施。實施安全管理系統(SMS)：SMS來源于shell公司風險防范管理系統。其主要實施框架如右圖。它的主要內容是風險清單和醫療差錯及不安全事件報告系統。
2.美國：
醫療風險管理程序主要借鑒其他行業，包括四個階段：醫療風險的識別(MedicalRiskIdentification)、醫療風險的評價(MedicalRiskMeasurement)、醫療風險的處理(MedicalRiskHandling)以及醫療風險管理效果的評價(MedicalRiskManagementEvaluation)。這四個階段周而復始構成一個風險管理的周期循環過程”。風險的識別和評價通過醫療機構歷年數據的回顧性研究，分析測量以確定導致醫療差錯的可能因素，從診療護理過程和保健傳遞系統中尋找可能需要改進的地方。然后對風險可能發生的各個可控方面進行干預、教育和鼓勵行為改進。最后通過一個持續的評估測量報告系統收集信息定期進行效果的評價。
3.德國：
近年來，德國多數醫院引進企業管理中的重要事件報告系統criticalincidentreportingsystem,CIRS以評估醫療實踐潛在的風險。這個系統的目的在于發現潛在的風險并且進行改變削弱風險。這個報告系統分為三個步驟，第一階段為發現風險，第二階段為改善以及修補風險，第三階段為調整進一步降低類似風險的發生。具體關于CIRS的理論借鑒BillBrewer在企業管理中提出的CIRS理論。
五、醫院風險管理未來的發展方向
1.醫院風險管理的理論研究。
與西方發達國相比，我國醫療機構對醫療風險的認知雖然還很有限，有效的風險管理體系尚未形成，但廣大醫院管理者正朝著積極的方向努力。在管理實踐中，還存在以下問題：一是對醫療風險的基礎認識上，需要結合國情因而學術界目前仍然沒有較為系統的理論體系；二是由于缺乏具有執行力的大型醫院進行實踐研究，對醫療風險管理的理論與實踐結合不夠深入；三是醫療專業的立法尚未健全與完善，醫療風險引發的醫療糾紛處理尚未有專業的醫療法律依據等。這些問題還有待于在臨床實踐中不斷研究探討和解決。
2.醫院風險管理的風險規避探索。
我認為，對風險管理的最終目的就是進行風險的合理規避和轉嫁，就中國的商業醫療保險的現狀看對醫院風險的商業保障在中短期內很難實現，因而規避風險就顯得更為重要。郭文梅等人提出應該從內部審計的層面入手進行醫療風險的合理規避，審計內容既包括對醫護人員風險意識的評估，也包括對醫院硬件設施的管理。醫療的施予主體為醫護人員，但目前國內外專門針對醫學生風險教育的專門課程很少見。所以這一方面的統計資料較少。我國現行的醫學教育模式遵循的是基礎理論課一橋梁課一臨床課一見習一實習的模式，由于教學計劃安排、師資力量等原因，風險教育處于一種隨意的狀態，醫學生缺乏對風險的感性認識。李藝虹等人認為臨床實習生對醫療相關的法律知識了解甚少，對《醫師法》、《醫療事故處理條例》、《侵權法》等也不太清楚，法律法規意識淡薄，是導致目前醫療風險居高不下的重要原因。而參照美國的醫學生在學習階段已經基本形成了醫療風險的承擔意識，得到形成在日后遇到風險評估以及治療方案的選擇時就有很大的幫助。
六、結語
隨著各領域的發展,醫學的過程早已發生了改變，已經從從單純的生物醫學向社會—心理—生物等綜合發展,人民群眾對醫療服務需求的層次和要求都有了很大的提高。筆者認為，我國的醫療風險管理尚處于研究和探索階段，目前尚缺乏全國統一的、完善的醫療風險管理體系和病人安全管理體系。荷蘭和美國對于醫院風險的管理中有許多方面值得借鑒。醫療準入制度在中國尚不完善，另外醫院對于醫療風險的保險手段也沒有推廣，還有缺乏全國共享的醫療風險數據報告分析反饋系統。
作者：錢怡陶 單位：上海大學悉尼工商學院
