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［摘要］為了從治理視角為公立醫院高值醫用耗材管理控制提出完善的建議，以G醫院為例，運用內部控制、風險管理相關理論，分析G醫院高值醫用耗材管理存在的問題并開展相關的風險評估，分析得出代銷模式下容易產生領用的數量與記賬收費數量差異、耗材流轉過程內部控制不完善等風險與結果。建議建立高值醫用耗材的全流程追溯管理，優化耗材二級庫庫存設置邏輯，加強耗材的實物管理，以提高公立醫院高值醫用耗材管控水平。
［關鍵詞］高值耗材;公立醫院;風險評估
1治理需求
從外部治理監管要求來看，黨的報告提出了“健康中國”戰略，圍繞這一戰略，政府各級部門不斷出臺配套政策，推進公立醫院綜合改革。高值耗材的使用管理受到了社會各界的高度關注，是公立醫院綜合改革的重點。2019年7月，國務院印發了《治理高值醫用耗材改革方案》(以下簡稱《方案》)，要求公立醫院加強高值醫用耗材規范化管理，將單價和資源消耗占比相對較高的高值醫用耗材作為重點治理對象。從內部治理需求來分析，醫療耗材是公立醫院醫療收入、醫療成本的重要組成部分，高值醫用耗材由于其特殊性，如高新技術、品規不統一、植入人體內、醫療風險高、采購價值高等，直接關系到公立醫院醫療質控、學科建設、運營管理、醫療控費、患者安全等重大問題，對醫院治理的效果影響越來越大。
2高值醫用耗材管理現狀
根據《方案》的內容，“高值醫用耗材是指直接作用于人體、對安全性有嚴格要求、臨床使用量大、價格相對較高、群眾費用負擔重的醫用耗材。”由于國內醫用耗材未完全實現統一編碼，高值醫用耗材的使用管理較為粗放，在一定程度上助長了醫療耗材市場的無序競爭，醫用耗材在各地的銷售價格差異較大，政府部門、公立醫院嘗試將同類醫用耗材在同組內進行招標競價往往舉步維艱，擾亂了各省醫用耗材集中采購的公平競爭，對公立醫院加強醫療成本控制、降低患者醫療費用帶來了極大挑戰。G醫院創建于20世紀40年代，是一家綜合實力全國排名前30的大型公立醫院，心外科、心血管病等專科實力名列國內前茅。由于?？苾瀯萃怀觯S著醫療技術的發展，高值醫用耗材的使用越來越多，其成本占G醫院直接材料成本的比重也逐年提高，是推動患者醫療費用增長的重要影響因素。G醫院的高值醫用耗材超過80%由手術室領用，其余由病區、門診領用。G醫院高值醫用耗材采用代銷模式，利用供應商物流延伸服務，實現零庫存，避免了傳統模式帶來的醫院流動資金占用問題。
3G醫院高值醫用耗材使用管理的風險評估
由于醫療活動的特殊性和專業性，高值醫用耗材的使用管理是一項復雜的系統工程，下文的風險評估程序針對G醫院高值醫用耗材全生命周期的各個關鍵業務環節，共計12張系統報表、14張業務表單進行全數據校驗，同時對涉及的9個主要手術室在相關業務流程的內部控制措施及系統數據流向進行現場調研，以發現內控缺陷及相關風險點。
3.1風險識別。G醫院高值醫用耗材全生命周期分為入庫、領用、使用、結算(確認成本)、收費(確認收入)五大部分。數據驗證工作的目標為了檢查現有系統報表能否滿足耗材全流程數據驗證的基本需求;并且從數據的角度，檢查耗材的使用、成本確認、收入確認是否存在不合理的情況。詳見圖1。主要識別出兩大類風險事件:一是業務流程風險，即因耗材管控方式不完善、業務流程設置不合理等問題，導致耗材在收、發、存環節可能出現數據錄入、實物管理等問題，進而影響數據準確性的風險;二是系統風險，即因系統軟硬件不支持，或數據報表準確性問題，導致無法對耗材進行全流程的追蹤與分析的風險。
3.2風險分析。這部分將從風險事件的“發生可能性”及“潛在影響程度”兩個方面來評估該事件的風險等級。發生可能性，即通過分析該風險事件發生的頻率，來衡量風險發生的可能性大小(見表1)。潛在影響程度，即分析風險一旦發生，對耗材進行全流程追蹤、耗材記錄及收費的準確性影響程度大小(見表2)。
3.3風險評價。結合上述可能性及影響程度的評估結果來評定風險等級，形成風險評估結果矩陣，見表3。主要高風險缺陷剖析:風險1:醫用耗材庫存管理系統根據收費數量自動扣減醫用耗材庫存，并非在耗材領用時根據實際領用數量進行庫存扣減。耗材從領用到患者收費的過程可能發生耗材領用后丟失、術中損耗等不正常消耗情況，導致耗材從二級庫領用的數量與記賬收費數量并非完全一致。風險2:高值醫用耗材收費確認時，部分科室未有效進行不相容崗位分離，可能導致系統錯誤錄入收費信息的情況。如耗材術中記錄使用情況、術后復核記錄單，在系統中按單據確認收費應由手術醫生、器械護士、術后收費護士三人分別進行，以合理保證耗材收費的真實性與準確性。但實際操作中，部分手術室未能完全做到上述不相容崗位的有效分離。風險3:耗材實物管理存在非正常損毀滅失的風險。G醫院對代銷庫中耗材的實物存放管理中部分手術室的耗材存放在獨立庫房中，但無專人管理，且領用無須登記，或者耗材存放在手術間(三級庫)內的耗材柜中，但未上鎖。這種存放管理模式存在較高的耗材零星丟失、損壞的風險。
4優化高值醫用耗材管理控制的思考
4.1建立高值醫用耗材的全流程追溯管理。高值醫用耗材的生命周期里往前涉及生產企業和配送商，往后涉及醫院、醫生和患者，其流轉過程的控制對公立醫院風險管理顯得尤為重要。建議從高值醫用耗材購入、驗收、出庫、下醫囑收費等過程建立全流程的追蹤管理。通過高值醫用耗材庫存管理系統實時反映入庫、領用、庫存、收費狀態等信息，為醫院運營管理提供決策信息。
4.2界定擬納入全流程追溯的耗材種類。其一，確定并統一所有耗材的“代銷”與“非代銷”耗材的分類標準，以及相應的入庫流程與結算方式，相關科室、設備科以及財務科嚴格按照耗材的類別實施出入庫流程及結算方式。其二，確認需要全流程追溯的耗材種類，對該部分耗材進行全流程的追蹤，其中包括二級庫領出環節的領出登記，盡可能采用“一物一碼”進行全流程掃碼追蹤，提高耗材數據錄入的準確性，并減少人力和物力。
4.3優化耗材二級庫庫存設置邏輯。建議將耗材從二級庫出庫與耗材庫存數據相關聯，耗材確認收入數據與耗材二級庫出庫數據相關聯。一方面實現耗材庫存變動與耗材實物實際增減掛鉤，保證業務數據的準確性;另一方面實現實際使用數據與收費數據精確核對，判斷是否存在多收、漏收的情況。
4.4基于耗材庫存系統的優化，加強耗材的實物管理?；诤牟亩墡鞄齑嬖O置邏輯的調整，實現庫存數據與實物數據一致，根據系統的庫存數據定期對實物進行盤點。盤點工作應制訂系統化的、合理的計劃(包括盤點方式、盤點內容、盤點頻率等);及時根據盤點結果對系統數據進行調整，保證系統數據的準確性。另外，建議手術室將耗材集中存放在一個或相鄰的多個庫房中，并設置唯一領用窗口，避免出現因庫房地點過于分散并難以管理的現象;設置專人看管庫房或耗材柜，并在耗材出入庫時進行登記，以便追蹤該耗材的使用情況;限制領用渠道，在無手術時及時對耗材庫房或耗材柜上鎖;保證庫房鑰匙的唯一性，交接班時確認耗材數量及鑰匙歸屬;明確責任部門，明確耗材管理的主責部門，要求其對耗材實物安全負責;明確耗材管理的監督部門，該部門根據系統庫存數據，對耗材實物進行定期檢查。
5結語
加強高值醫用耗材的管理是我國持續深化醫改的重要決策部署，是公立醫院運營管理中的重點和難點。本文總結分析了公立醫院高值醫用耗材使用管理中相關的風險因素，為加強公立醫院高值醫用耗材管理做出相應的思考，以促進公立醫院更好地踐行醫改相關政策。
作者:陳麗云 單位:廣東省人民醫院(廣東省醫學科學院)
