前言：尋找寫作靈感？中文期刊網用心挑選的飛機航線維修風險管理及管理誤區，希望能為您的閱讀和創作帶來靈感，歡迎大家閱讀并分享。
摘要：飛機航線維修工作是一個高風險的工作，它具有有效工作時間短、人員疲勞度高、規章程序要求嚴密、任務種類多、工作環境惡劣、事故后果嚴重等特點，因此，有效的風險管理對航線維修的成敗就顯得尤為重要。本文通過對航線維修風險管理方法的分析，指出實際工作中風險控制過程存在的、需重視的問題，以期各類風險控制措施達到實效，既能保證安全也具有經濟性。
關鍵詞：飛機航線維修；風險源；風險管理；全員風險管理
1飛機航線維修風險管理的理論基礎介紹
①墨菲定律：“人們做某件事情，如果存在一種錯誤的做法，遲早會有人按照這種錯誤的做法去做”。這個定律告訴我們不要存在僥幸心理，即使犯錯的概率極低，只要樣板足夠大，一定是會發生的，所以對小概率出錯的事件我們也要制定措施加以防備，特別是對那些后果危機安全的事件。錯誤的觀點認為，反正一定會發生差錯，制定措施防范也是徒勞無功的，而無視有效措施的制定會極大地降低犯錯的概率。（錯誤做法：對一些習慣性的違章行為視而不見，覺得沒什么了不起的，還可以提高完成任務的速度）②海恩法則：“每一起嚴重事故的背后，必然有29次輕微事故和300起未遂先兆以及3000起事故隱患”。在發生事故前，都有相關的征兆出現。它提示我們，需要重視一些不起眼的風險隱患。同時也提醒管理者，當差錯或事故發生后不光是對責任人進行處罰，而是要積極尋找隱藏在表面下的導致該差錯或事故發生的眾多風險隱患。（接飛機時掛碰飛機：飛機滑過停止線———很多人不按程序規定提前15分鐘到場準備）在航空維修中，當差錯（水面之上的冰山部分）發生后，我們常常是對發生差錯的人員進行處罰，而不重視挖掘造成該差錯后面的一些也許是細小的安全隱患。事實上，如果我們提前識別出這些隱患并制定了針對性的控制措施，就能減少事故隱患出現的次數。③航空事故理論模型即Reason模型：航空生產是有組織的系統活動，這些活動可分劃分為不同的層面。從系統的高度來看，各個層面的組織活動與事故的最終發生都有關系，在每個層面上都存在漏洞，不安全因素就像一個不間斷的光源，剛好能透過這些漏洞時，事故就會發生。很顯然，降低發生事故的概率，控制方法有：1）減少每個防護層面上的漏洞數量；2）增加防護層面。（經常存在是誤區是：重視增加防護層數，以為越多就不會發生差錯，從而忽視了對每一層漏洞數量的控制）④SHELL模型：描述人為因素的概念模型，它包括軟件（software）、硬件（hardware）、環境（environment）、人（liveware）四個要素，要減少差錯的發生，我們需處理好人與其他3個要素的關系。
2飛機維修風險管理控制的主要方法
2.1風險識別方式
首先需要建立航線維修的工作流程，然后對每一個流程階段的節點進行風險分析，查找每個節點存在的風險源，再逐一制定措施。下面以航前送機勤務工作為例進行說明。例如分析出的“獲取航班信息”風險源：①排班人員未獲得航班信息。②已獲取的航班信息變更而未能及時獲知。后果就是未安排或晚安排人員從事航前送機工作導致航班延誤。“任務安排”的風險源：①任務安排出現錯誤或遺漏；②任務時間沖突；③工作者未及時獲得任務安排。其后果也是導致航班延誤。“工作準備”的風險源：工卡未到現場；準備了錯誤的工卡；準備的轉彎旁通銷、耳機等不可用；未檢查推飛機的牽引桿是否處于可用狀態；現場工具未按規定擺放；工作前或工作交接前未清點工具等。“航前勤務工作”的風險源：空速管套未全部取下；起落架安全銷未全部取下；未按規定與機組交接空速管套和起落架安全銷；未正確安裝牽引桿到前起落架上；提前撤走輪檔；提前撤走安全錐桶等。“推飛機前檢查”的風險源：未檢查勤務蓋板的關閉情況；未檢查艙門的關閉情況等；“推飛機離港”的風險源：使用抱式拖車抱起前起落架時前未確認已設置剎車、抱起前起落架前提前撤走了所有輪檔、未全程監控前起落架抱起過程、推飛機速度超限、推飛機轉彎角度超限、推出過程中指揮員未和牽引車司機建立有效聯系、推出過程中指揮員未和機組建立有效聯系、監護人員監護站位不正確、指揮員距離飛機距離不夠等。“工卡簽署”：工卡漏簽。風險源信息除了來自本單位工作的系統和工作分析，還可能來自以下其它的幾個方面：①專項風險管理。專項風險管理一般在內、外部的組織、環境、流程發生變化的時候進行，主要是為了達到對風險進行系統分析、預先控制的目的。②質量檢查/審核發現的問題；③發動機防空停專項檢查發現的問題；④民航其它公司的問題；⑤客戶反映問題。
2.2分析風險源后果，制定控制風險的措施
識別出風險源后對每一條風險源可能導致的后果的嚴重性定性打分，并按照后果發生的可能性進行定量打分，然后根據公式算出后果的分值，以此來確定該風險的等級和可接受程度，最后根據評價的結果制定相應的防范措施。例如航前勤務工作中的風險源“起落架安全銷未全部取下”，根據評估，嚴重性為“5級”，量化分值為“20”，可能性為“3級”，量化分值為“6”，最后的分值為20×6=120，對應的風險等級為“三級”（風險等級共分五級，等級越高風險越大），可接受程度為“采取措施可接受”。由于該風險具有嚴重的后果，所以制定了較為全面的措施：①只有維修人員才有資格取起落架安全銷，勤務人員無資格；②培訓員工使其知曉各機型起落架安全銷數量；③發現起落架安全銷警示飄帶破損或丟失需及時安裝新的警示飄帶；④注意檢查起落架安全銷的完整性（曾出現安全銷的芯桿和外筒分離，工作者只取下了芯桿，外筒扔插在起落架上）；⑤取下安全銷后拍照上傳至微信工作群，由班組長確認；⑥起落架安全銷取下后放上飛機時和機組交接并雙方簽字確認；⑦短?；蚝角肮ぷ髌陂g，如事先已取下安全銷，但后來因為排故（如換輪、發動機試車等）又重新安裝了安全銷，值班干部要到工作現場確認排故工作結束后安全銷已再次取下。之所以制定了如此詳細周密的防控措施，是因為業內已多次發生因起落架安全銷未取下飛機起飛并返航的不安全事件。
3航線飛機維修風險管理存在的誤區
由于航線維修風險的控制是一項非常繁瑣細致的工作，需要根據形勢的發展變化不停地調整優化風險防控措施，在制定措施時還需兼顧安全與效益的關系，并且要保證有操作性和實效性，畢竟航空公司是以盈利為目的，保障安全的同時效率同樣重要。但在實際工作中，仍然會發現制定的措施存在一些問題，甚至有的措施本身有很大的漏洞，危及安全。比較典型的問題有：①對特殊性和普片性的認知出錯，措施的成本大于質量控制產生的效益。發生不安全事件后我們必須區分導致該事件的原因到底是個性（特殊性）的還是普遍性的，如果是個性的，只需小范圍針對性的制定措施就可以了，如果是普遍性的，則要在管理方面找原因。如果誤將個性的問題當作普遍性的問題來制定措施，先不論效果如何，成本也會大幅上升。飛機維修公司作為市場主體，需要保證一定的經濟收益，公司安全管理需要做到生產與安全的平衡，否則，企業就會虧損，職工情緒低落，更容易發生嚴重不安全事件。因此，當我們制定風險控制措施的時候，必須要考慮措施的成本邊界：硬件成本、人力資源成本、管理成本。②措施過多，可操作性差。錯誤理解REASON模型，以為防范差錯的層面越多越安全，有的措施其實是無效的，甚至導致責任不明確，REASON模型的每一個層面漏洞反而增多，既增加成本又不能有效防控差錯發生。③措施看起來全面、有效，但缺乏執行力。典型的問題是管理者未落實管理責任，員工未落實崗位責任。④風險控制過程缺乏閉環控制。措施執行情況缺乏驗證，特別是有的關鍵性的措施，如果未及時反饋結果就無法形成閉環控制，有可能導致嚴重后果。如航前為防止漏取安全銷，措施之一是取下后拍照發工作群讓班組長確認。如果工作者漏取了一根安全銷，拍照后發到了工作群，未得到班組長確認（班組長很忙，恰好在忙別的事情）就放行了飛機（事實上很多人都是在未等確認就放行了飛機，班組長也經常未在群上確認信息，此項措施形同虛設），導致飛機帶安全銷起飛并返航的事件。從這個案例可看出，如果未切實落實閉環控制，安全措施就是無效的。⑤未分清是程序設計的缺陷所致（管理者的責任）還是員工的責任而錯誤的采取措施。對差錯或檢查出的問題原因分析時，往往是：“工作者未嚴格執行程序的規定”、“工作者疏忽，未認真按規定工作”。這種回答直接回避了管理責任，未從管理方面分析員工為什么不嚴格執行規定，為什么總是工作疏忽，也許存在系統上的問題，員工不應為系統導致的問題承擔責任，管理層應致力于改善系統。⑥管理者著急，而員工沒有危機意識。墨菲定律告訴我們，差錯是不可避免的，管理層要做的是做好系統建設，減少不安全事件發生的可能性。相反，而有的員工則心存僥幸，以為“這種低級錯誤肯定不會發生在我的頭上”，他們沒有理解到海恩法則（“每一起嚴重事故的背后，必然有29次輕微事故和300起未遂先兆以及3000起事故隱患”）的含義。在航線維修工作中，據統計，發生的差錯往往都是一起看起來不起眼的“低級錯誤”。⑦不重視全員風險管理。不光是員工，個別管理者也不重視，認為風險管理主要是質量部門的事情，他們的措施已經夠詳細了，我們需要做的就是遵照執行。很多風險源管理者是想象不出來的，需要最貼近生產現場的員工在實際工作中去發現識別。風險識別和控制是全體員工的職責，風險管理工作貫穿于整個維修活動過程中。⑧管理者培訓不足，不能預見未來的變化。很多管理者成長于生產一線，他們擅長的是飛機維修方面的知識，對法學理論、心理學、數學、統計方法的基本知識尤為欠缺，質量是需要這些知識的，管理者需要不斷培訓。
4結束語
航空飛機維修風險管理任重道遠、危機重重，管理者需要有清醒的認識，要搭建健全的安全風險防控體系，做到安全風險控制常態化。同時，風險識別和控制是全體員工的職責，風險管理工作貫穿于整個維修活動過程之中，要鼓勵員工積極參與到風險控制中來，真正做到全員風險管理。
作者:黎勇 單位:北京飛機維修工程有限公司重慶分公司
