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摘要:近年來，我國醫患關系日趨緊張，主要歸因于醫療體制不健全、醫方技術及人文關懷缺失、患方期望值過高和不理性以及媒體的不當宣傳報道等。筆者基于暴力傷醫的緊迫形勢和多維度原因，引入風險管理理論，提出構建包括風險管理環境、風險評估、風險處置、監管與審核以及風險溝通的暴力傷醫風險管理流程，實現暴力傷醫風險的識別、分級和應對，并舉例分析流程圖法在暴力傷醫風險管理中的應用，為醫務人員應對暴力傷醫提供了新的視角和可行的手段。
關鍵詞:醫患糾紛;暴力傷醫;風險管理
近年來，醫患矛盾的凸顯是我國正處于經濟上升期和社會轉型期新常態下，各種利益訴求和矛盾在醫療衛生領域集中博弈的結果，具有必然性、復雜性、不對稱性和階段性等特點。如何構建良好的醫患關系，減少醫患糾紛，弱化醫患矛盾，防控暴力傷醫事件的發生，成為我國醫療衛生行業發展關注的焦點，是當前亟需解決的突出問題。筆者通過分析導致暴力傷醫事件的主要影響因素，運用風險管理和風險評估的相關理論和方法，建立適用于醫療機構風險識別、分析、評價和控制的全面風險管理流程。
1暴力傷醫的根源
首先，政府應為暴力傷醫承擔主要責任，醫患關系緊張的深層次原因在于醫療體制。從政府和社會層面來看，政府投入不足、資源配置不合理、全民醫療保險體制不健全、醫療體制過度商業化、醫患糾紛解決機制不健全等是造成暴力傷醫的根源［1］。其次，醫方在醫患矛盾中有難以推卸的責任。目前部分醫院的便民就醫措施不完善，就醫流程引導不清晰，醫療護理水平不足，臨床科室分科過細，在運轉過程中忽略了患者就醫感受和服務意識。同時，醫院在開展醫療服務時缺乏對患者的人文關懷［2］。再次，患方在醫患矛盾中是暴力發起者?；颊邔︶t療技術期望過高，期望值與醫學局限性、醫療保障有限性的矛盾仍然突出。一些患者的維權意識很強，但缺乏法律意識，很多患者及家屬仍持有“大鬧大賠、小鬧小賠、不鬧不賠”的想法，個別地區還出現專業“醫鬧”團隊［3］。此外，輿論宣傳不當對醫患矛盾起到了推波助瀾的作用。一些不良媒體在未經核實的情況下，曲解事實，嚴重誤導公眾認知［4］。
暴力傷醫風險管理就是在風險管理理論的指導下，創建院內暴力傷醫事件風險管理氛圍和團隊，建立相應的風險管理章程和機制，運用風險管理相關方法和技術，識別可能引起暴力傷醫事件的潛在風險因素，然后進行風險分析、度量、評級，針對不同風險因素制定相應的風險應對策略，并動態監控、評估風險的變化，持續開展風險管理工作。概括來說，醫院內暴力傷醫風險管理流程主要包括5個環節:創建醫院內暴力傷醫風險管理環境、開展醫院內暴力傷醫風險評估、提出風險處置措施、工作監控和評估結果審核、強化風險溝通。
2．1創建醫院內暴力傷醫風險管理環境
暴力傷醫風險管理環境的建立也可稱為風險管理啟動前期準備。①制定醫院內暴力傷醫事件風險管理制度，明確風險管理目標、組織架構、職責分工和任務要求、與其他部門合作溝通機制以及聯絡人機制。醫院內風險管理組織通常形式為風險管理工作組，由書記或院長任組長，統籌負責相關工作;醫務處負責人任副組長，工作組辦公室設在醫務處，負責風險管理工作的具體執行與協調;各臨床科室負責人作為風險管理工作組成員。也可參考日本島根大學醫學部的管理組織模式:院長－院長會議－醫療問題專門會議－風險管理人員會議等［5－6］。這樣便形成由院長統籌，再將工作具體細分、落實到各科室、各員工的醫院整體管理組織形式。②制定風險管理實施方案，明確方法選擇和具體實施流程，界定風險標準。③收集暴力傷醫事件基礎信息，如我國近年來暴力傷醫事件的類型、緣由、結果，系統分析某醫院多年來的醫患糾紛基底情況、醫療服務提供情況、掌握院內人員的風評情況等，還應針對暴力傷醫本身的特點，收集有關自然環境、人群特征、衛生知識與行為等相關背景信息等資料，為風險管理工作開展提供參考和支撐。④邀請相關專家和一線醫務人員、醫院行政管理人員組建風險管理技術隊伍。
2．2醫院內暴力傷醫風險評估的內容及實施
暴力傷醫風險評估是指通過風險識別、風險分析和風險評價，對可能引發暴力傷醫的風險進行評估，并確定風險等級的過程。暴力傷醫風險識別即發現和列舉可能存在激化醫患矛盾的潛在風險或不確定性事件，是對醫患糾紛風險進行管理的第一步。①可能出現的不利情況，如社會風險因素、疾病自身風險因素、容易產生暴力傷醫的患者特征、就診場所、溝通技巧、費用、療效等風險因素;②可能導致暴力傷醫事件發生的原因、薄弱環節、管理問題等，如診療規范、醫療事故、醫務人員態度過于冷漠、收取紅包、高額費用等;③可能造成的結果以及影響的對象和可能的影響方式等，如造成患者就醫感受較差、診療效果不好、成本－效益較低、醫鬧、糾紛、暴力事件等。暴力傷醫風險分析和評價是指結合專家咨詢的結果和歷史醫患糾紛數據，根據醫患糾紛易發的場所(不同科室的根據專業醫療風險、既往糾紛發生的頻率、醫務人員的結構和技能水平等因素)、人群(醫務人員群體、患者群體)、病種(疾病的發展、轉歸、并發癥、嚴重程度等特點劃分病種，特別重視易誤診、來勢兇險、死亡率高的疾病)等因素，劃分不同風險層級。
2．3提出風險管理建議，進行風險處置
根據評估的醫患糾紛風險等級和可控性，分析存在的風險問題和薄弱環節，按照有效性、可行性和經濟性等原則，提出風險管理建議，從而降低風險發生的可能性及減輕事件的影響。風險處置即選取最優的風險管理措施和方法，并予以實施的過程。風險處置的方法可以概括為回避風險(如面對不具有治療相應疾病的患者時建議轉診、在相關證據不足以確診時增加相應的檢查等措施)、預防風險(如對醫務人員開展溝通技巧培訓、醫德醫風建設、針對情緒激動的患者提前做好警衛防護和預警、采取必要防護措施接診有過醫鬧行為或暴力傷醫行為的患者、就診區域實行門禁與病例卡一卡通、杜絕無關人員入內、就診區域設置一鍵報警功能、根本提升醫療質量和技術水平)、控制風險(如通過就診過程視頻監控規范醫患雙方的行為、提升醫療質量水平減少失誤、規范和完善護理質量緩和醫患緊張關系、制訂相關暴力傷醫風險應對預案)、自留風險(如簽訂知情同意書、下診療方案前提前征求患者意見建議，通過積極溝通，針對一些疾病采取新療法、新藥品提前與患者溝通可能帶來的不良后果，降低患者預期)和轉移風險(參加醫療責任保險、建立第三方調解機構、法律渠道解決)等。
2．4風險管理工作的監管與動態再評估
醫患糾紛風險評估的結果不是一成不變的，隨著風險的改變以及相應風險處置措施的實施，之前評估的風險可能會過時。要及時對整個風險管理過程回顧和修正，且每次風險評估都應基于該事件上次的評估結論。因此，風險評估工作組應每季度或者每月開展暴力傷醫風險評估，并對突發情況及時開展評估。如重大衛生政策發生調整、媒體對醫療糾紛事件的大幅報道甚至負面報道時，視情況啟動暴力傷醫風險評估。同時，必須明確院內風險管理審核職責，使得風險管理成為推動工作的助力而非阻力。
2．5強化風險溝通，提升風險管理效能
在工作中要對醫務人員進行醫患溝通技巧培訓和鍛煉，增加醫患之間必要的交流，化解患方疑慮，消除其不良情緒和可能產生的過激行為。同時，在整個風險管理過程的各階段都要與醫院外部和內部的利益相關者進行溝通，重視各利益相關方(政府、患者、醫生、公眾等)對風險的判斷和看法，說明與風險本身有關的各種問題，如風險的類型、范圍、時間、影響對象等。
2．6醫院內暴力傷醫快速風險評估－分析流程圖法示例
上述醫院內暴力傷醫風險評估的整體評估方案和流程，是面向某一階段整個醫院，并綜合考慮社會、政策法規的綜合性評估。為進一步方便暴力風險評估在日常工作中或是臨床科室小范圍內的應用，可探索采用分析流程圖法開展快速簡易評估，相應的指標和標準須經過論證和修訂后予以應用，實施快速風險評估的啟動條件為醫務人員判斷相應的疾病較棘手、患者情緒較不好、或者主觀感覺上發現有相應苗頭的情況。
參考文獻
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［6］宋韋劍，梁立波，張艷威，等．黑龍江省某醫科大學臨床醫學研究生和規培生醫患關系認知現狀分析［J］．醫學與社會，2018，31(8):27－30．
作者:周杰華 黃秀芹 孔旭輝 高熹 單位:泰州市人民醫院
