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財政部、衛生部聯合的《醫院財務制度》 ，要求在開展科室成本核算的基礎上，三級醫院及其他有條件的醫院，要進一步開展醫療服務項目成本核算和病種成本核算。為了探索病種成本核算方法, N醫院嘗試進行病種的成本核算探索，試圖尋求醫院病種成本核算的方法和路徑，為病種成本核算應用提供有益嘗試。同時可靠的病種成本核算數據也為社保按病種付費模式的實施提供參考。本文通過N醫院病種成本核算的探索，研究公立醫院基于臨床路徑的醫療服務項目成本疊加法下的病種成本核算方法與路徑，提出基于臨床路徑的標準項目構成，總結公立醫院開展病種成本核算的方法和步驟。
一、醫院病種成本核算方法
（一）病種成本核算方法
《醫院財務制度》指出，病種成本核算是以病種為核算對象，按一定流程和方法歸集相關費用計算病種成本的過程。目前病種成本核算的方法有兩種：一是從臨床路徑入手，將醫療服務項目成本進行疊加計算出病種成本；二是基于疾病診斷組計算的病種成本?！夺t院財務制度》指出，病種成本的核算方法是將為治療某一疾病所耗費的醫療服務項目成本、藥品成本及可單位收費材料成本進行疊加。
（二）醫療服務項目疊加法病種成本核算方法
基于臨床路徑的醫療服務項目疊加法病種成本計算就是將醫療服務項目成本核算結果作為核算基礎，根據臨床路徑下的醫療服務項目構成，將構成病種的醫療服務項目成本進行疊加計算的病種成本。病種成本包含了患者從進入醫院到出院期間發生的所有耗費，病種成本的核算范圍包括醫療服務項目成本、藥品成本和可單獨收費材料成本。
二、醫院病種成本核算意義
（一）病種成本核算可以反映疾病診療整體成本
通過對單病種成本進行核算，能夠從疾病診療的整體對醫院成本進行度量，從而反映出該疾病的整體診療成本，病種成本的高低可以反映醫院對該疾病的成本控制能力。病種成本核算涉及醫院統計、財務、物資管理等多個部門，通過推動病種成本的核算和病種成本管理，還可以推動醫療機構管理人員加強標準化管理，努力降低醫院運營成本。
（二）病種成本核算有利于醫療服務成本管理
醫療服務項目成本核算過程中扣除了藥品和可收費耗材成本，沒有考慮藥品和可收費耗材進銷差價對成本的彌補，核算方式的結果導致醫療服務項目成本和醫療服務項目收費之間的比較結果所反映的醫療服務項目盈虧存在偏差，如果單純依據結果進行決策也可能導致決策偏差。而病種成本核算內容既包括了病種所提供的醫療服務項目成本，也包括了藥品成本及可收費耗材成本，相應在對病種的收入支出分析上更為客觀。
（三）病種成本核算便于進行院間比較
公立醫院學科布局不同，各醫院病種分布不同，手術難度不同，這種診療差異使得醫院間比較缺乏可靠數據，難以衡量醫院管理能力和成本管控能力。已有研究對區域內二級醫院和三級醫院病種費用與損益情況進行比較，分析病種收費差異水平和損益水平?？煽康牟》N成本數據可以為院間比較提供依據。
（四）病種成本核算可以為醫保付費提供依據
真實完整的單病種成本核算信息是政策制定的重要依據。通過病種成本對疾病診療的整體度量,可以為醫保機構按病種付費提供有益參考, 為醫療保險機構進行價格談判，進行精細化社保支付提供依據；也可以更好反映疾病的整體醫療負擔。
三、醫院病種成本核算實踐
（一）病例篩選
根據支氣管肺炎（小兒）住院病例，篩選符合進入臨床路徑的病例。第一診斷必須符合ICD-10：J18.0支氣管肺炎編碼。當患兒同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。
（二）確定支氣管肺炎臨床路徑標準項目構成
1.支氣管肺炎（小兒）臨床路徑規范要求。根據臨床路徑規范要求，分為入院后不同階段進行表述：入院后第1－2天必須檢查項目：血常規、CRP、尿常規、糞常規；胸片；呼吸道病毒、細菌病原學；血支原體、衣原體測定；血氣分析；心肌酶譜及肝腎功能；心電圖。入院后3－5天，根據患者情況可選擇檢查項目：復查血常規、尿常規、糞常規;血氣分析檢查;心電圖檢查;超聲檢查；各種呼吸道病原學復查;肺功能檢查；肺CT；支氣管鏡檢查。同時對藥物選擇與使用時間要求如下：抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》執行。
2.確定臨床路徑下的標準醫療服務項目構成。為提高病種成本核算的科學性，需要到相關科室進行調研，經過反復研究，最終確定病種臨床路徑的標準項目構成，這是病種成本核算的難點和關鍵點。根據臨床路徑規范要求，深入科室與相關科室醫生反復討論支氣管肺炎（小兒）的臨床路徑標準醫療服務項目構成，按照入院之后每天所開展的醫療服務項目進行歸納和總結，形成病種臨床路徑下標準醫療服務項目構成；根據長期醫囑、臨時醫囑所需要的用藥和可收費耗材進行匯總，形成病種臨床路徑下藥品使用和可收費耗材使用構成。
（三）根據標準項目構成測算病種收入和成本
根據醫院醫療服務項目成本核算結果，采用醫療服務項目成本疊加法計算支氣管肺炎（小兒）病種成本，對于可單獨收費的材料和藥品均單獨計入病種收入和病種成本。
（四）支氣管肺炎病種收入和成本分析
由于在疾病診療過程中的疾病表現不同，診療中即使納入該病種核算的病例項目構成并不完全一致。因此，根據病種臨床路徑的標準項目構成所計算的病種成本，并不是病種的唯一成本，需要對該疾病不同病例的病種收入和成本，進行收入分布分析和成本分布分析，掌握該病種成本的分布狀況，從而為社保按病種付費價格確定提供依據。
（五）病種成本核算結果應用
通過對支氣管肺炎（小兒）病種的病種成本可以進行收入結構分析，分析該病種的收入構成，可以計算出藥占比、耗占比、檢查占比，有針對性進行管理；可以進行成本結構分析，分析病種的成本構成，可以計算出病種的藥品成本、耗材成本、人力成本、折舊成本等構成，有針對性地進行成本管理；進行盈虧分析，分析病種盈虧狀況，為單病種付費提供依據；進行診療效率分析，通過對比臨床路徑時間比較診療效率。
四、醫院病種成本核算深化建議
（一）加強臨床路徑病種成本核算實踐探索
臨床路徑管理目前在醫院醫療管理中逐漸開展，因此，基于臨床路徑的病種成本測算是當前醫院成本管理的新思路。但由于患者個體差異性、醫院區域等級差異性及醫務人員的因素影響，使得病種成本核算缺乏實踐基礎。表現在病種成本核算中，臨床路徑的標準醫療服務項目構成較難確定，這是基于臨床路徑的醫療服務項目成本疊加法計算的病種成本核算的難點，也是病種成本的應用基礎。建議醫院應加強臨床路徑的醫療應用，推行臨床路徑管理也是減少醫療風險，規范醫療行為的有效抓手。同時社保管理部門應逐漸擴大按病種付費的病種數量，制定對醫院節約病種診療成本的獎懲措施，從外部推動醫院加強病種成本管理。
（二）加強醫療服務項目成本核算基礎工作
病種成本核算是將為治療某一疾病所耗費的醫療服務項目成本、藥品成本及可單位收費材料成本進行疊加。因此，醫療服務項目成本的數據是病種成本核算的工作基礎。目前公立醫院項目成本核算尚在摸索和探索中，這種狀況也使得病種成本核算缺乏成本核算的工作基礎。建議公立醫院應加強項目成本核算工作，通過項目成本核算為成本核算和成本管理提供依據。
（三）加強成本核算一體化信息系統建設
目前大型公立三甲醫院業務量日益增長，信息系統的建設和完善是成本核算的重要基礎工作，醫院管理信息系統的應用對單病種成本核算的影響巨大。目前公立醫院在成本核算方面存在科室成本核算、醫療服務項目成本核算和其他成本核算以及會計核算系統互相獨立，成本分攤依據不精確導致成本核算效率低、數據結果準確性差。建議公立醫院用充分重視信息系統的建設和提升，加強業務系統和財務系統的聯結，通過信息化手段將業務系統中的收入成本數據及時準確地傳送到財務核算系統中，為加強成本管理提供依據。
作者：周海平 單位：上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院
