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摘要：隨著醫療衛生事業的發展，很多醫院的規模和布局已不能滿足醫療需求，這就需要醫院開展基本建設以解決院區功能布局不合理、就醫條件簡陋和環境形象差等問題。醫院基本建設項目包括新建、改建、擴建工程和房屋修繕工程等。本文以醫院改、擴建工程為例，分析財務管理在醫院基本建設項目中存在的問題與對策，通過提高對基建財務管理的重視程度，加大基建財務人員的培養力度，充分發揮財務管理作用，推動醫院基本建設項目的順利開展。
關鍵詞：財務管理；醫院；基本建設
引言
“十四五”時期，是衛生事業發展的重大轉型期。醫院肩負基本建設、學科發展、科研突破等重要任務。當前在醫院基本建設項目中，為保證項目實施、保證資金安全、實現社會效益最大化，必須高度重視基建項目中財務管理存在的問題，并制定科學合理有效的策略。
一、醫院基本建設項目特點
（一）項目復雜性
由于醫療建筑的特殊性，改擴建項目在原有建筑框架基礎上進行改造，除考慮一般工程內容外，還要考慮醫療氣體、負壓、空氣潔凈、輻射防護、智能監控等多專業配合銜接工作；“邊運行、邊建設”的模式使得消防、電氣、暖通等新舊設施更替時，需多方綜合考慮。
（二）項目持續時間長
醫院改擴建項目，往往會增加建筑面積，或者改變原有建筑結構，以滿足功能使用需求，這就需要辦理規劃審批手續。但報批涉及園林綠化、消防、人防、環保、交通、水利等眾多部門，必須滿足各方規范要求。整體來說，從報批、立項到招標，再到項目實施、竣工驗收，通常要跨越一個甚至幾個年度。
（三）財務風險高
醫院改擴建項目從立項到施工跨越年度較長，預算執行受到影響；財政資金概算評審時工程造價低于項目開工建設時工程造價，超概風險增高；工程造價的變化，建設資金不足，存在資金籌措風險。
二、醫院基建項目財務管理存在的問題
（一）基建財務管理力度弱
（1）對基建財務管理的重要性認識不夠。在落實基本建設項目的時候，沒有深刻認識到財務管理的重要性，財務人員沒有真正參與到基本建設項目工作中去，從而造成在預算執行、招標文件擬定、合同簽訂過程中缺少專業的財務管理人員把關，出現預算執行不利、合同條款不完善等不利于項目發展的情況。不僅會給醫院帶來很大的經濟壓力，還會給后期工程控制帶來一定的麻煩[1]。
（2）對工程價款結算監管作用弱。在工程進度款結算過程中，財務部門只是根據基建部門提供的報銷單據、簽批手續支付工程款，沒有實際了解工程進度與質量，無法確保進度款的準確性與合理性，大大降低了對醫院基本建設項目的監管力度。
（二）基建與財務管理復合型人才缺乏
筆者有幸參與到醫院基本建設項目全過程管理中，深刻認識到作為基建財務人員，不僅需要具備較強的會計基礎和財務管理知識，還要同時具備基本建設相關知識，了解基本建設流程，熟知政府采購法、招標投標法、民法典等法律法規。具備基本建設管理與財務管理雙重能力，才能從項目前期立項、編制概預算、招標采購到項目實施階段的管控，再到后期的竣工財務決算進行全過程跟蹤監管，以發揮財務管理在基本建設中的作用。而目前的現狀是基建和財務復合型人才匱乏[2]。基建會計大多是單純會計專業出身，對工程造價、工程量清單、工程預決算等基本建設專業知識了解不充分，無法真正實現基建項目財務監管。
（三）醫院基本建設項目超概算現象嚴重
（1）市場環境因素影響。如項目概算批復期在2019年12月，而項目實施期在2021年6月，概算批復時間與實際開工時間長達1年零6個月之久，建筑材料、人工價格等均有所上漲。如建筑人工由111~124元/工日上漲至125~143元/工日，鋼材由3655~3858元/噸上漲至5981~6396元/噸。人工、材料的上漲勢必造成工程造價超出概算投資的情況。
（2）建設標準和工程內容因素影響。①在施工圖審查階段，對涉及嚴重影響安全及違反工程建設標準的設計方案重新進行設計，以滿足消防、環保、節能等規范要求；②在項目實施階段，由于施工現場條件所限，原設計不能滿足施工要求，需要調整設計方案，另外因醫院調整樓層功能布局等而出現設計變更。
（3）合同管理不當因素影響。在合同擬定時，對涉及經濟類條款審核不嚴密，如預付款比例、工程進度款結算方式、結算依據、價格調整方式、質量保證金形式與比例等考慮不夠全面，出現合同條款約定不清，不利于項目建設情況，在竣工結算時工程造價大大超出概算投資范圍。
（四）醫院基建項目竣工結算與財務決算滯后
根據財建〔2016〕503號《基本建設項目竣工財務決算管理暫行辦法》第二條，基本建設項目完工可投入使用或者試運行合格后，應當在3個月內編報竣工財務決算，特殊情況確需延長的，中小型項目不得超過2個月，大型項目不得超過6個月。但在項目實際運行過程中，通常很多醫院在工程竣工后，沒有辦理相關驗收手續就交付使用了，從而忽視后續竣工驗收、結算、竣工財務決算等工作。分析其原因一是基建部門認為工程已交付使用，結算工作滯后對醫院不會產生影響；二是施工過程變更洽商未及時處理，工程造價核算不清、工程資料不完整；三是財務部門對基建項目竣工結算未引起重視，監管力度弱。
三、加強醫院基本建設項目財務管理的對策
醫院基本建設項目經過可行性研究、立項、初設、報批、概算、招標、施工、竣工驗收、結算、竣工財務決算等程序，最終形成固定資產。加強醫院基建財務管理，讓財務管理貫穿于基本建設的各個階段，提高財政資金的投資效益。結合當前A醫院基本建設項目管理中存在的問題，可以從以下幾個方面來加以完善。
（一）建立健全基建項目管理體系
（1）建立基本建設管理制度，完善基本建設程序。基本建設項目必須嚴格按照基本建設程序組織實施，明確各部門職責分工，規范項目招標采購，規范實施管理，并做好合同和資金管理工作，嚴格執行項目竣工驗收和結算審核程序，以提高投資效益，確保基本建設項目質量、進度和安全。
（2）成立基本建設領導小組。在項目立項或建設任務下達以后，醫院要第一時間成立基本建設領導小組，小組成員包括基建、財務等相關部門管理人員。要明確小組成員崗位責任，并委派具備勝任資格的財務人員參與到項目建設全過程管理中。
（3）做好基建項目財務管理基礎工作，健全內部財務管理制度。項目立項后，按照規定編制項目資金預算，指定專人負責基本建設財務工作，根據批準的項目概、預算做好賬務設置和賬務管理，對基本建設項目內的材料、設備采購、固定資產等各項財產物資做好原始記錄，實行專項資金專項管理，嚴格執行建設資金支付程序，合理控制、分配待攤支出，并定期向主管部門報送基本建設財務報表和資料。通過規范基本建設財務行為，嚴格控制建設成本，減少資金損失和浪費，提高投資效益。
（4）建立項目資料管理制度。項目資料是項目實施過程重要的組成部分，也是項目建設與竣工驗收的必備條件。項目資料包括項目基本情況、核批文件、建設手續、招投標文件、合同、造價審核資料、施工過程資料、竣工驗收及結、決算資料等。在基建項目完工驗收后，完整的項目資料，為竣工結算和竣工財務決算編制提供重要依據，確保基建項目最終順利通過財政部門的評審。
（5）注重加強基建財務人員的培養。對于從事基建核算的財務人員不但要具備會計實務、財務管理等專業知識，還需要熟悉基本建設程序，了解工程造價、招投標、政府采購等政策。醫院要提供學習機會，多層次多渠道提高基建財務人員專業水平。同時，基建財務人員要參與到基本建設項目中，主動學習并實施對基建項目的核算、控制和監督作用，降低財務風險。
（二）發揮財務管理在基建項目中的監管作用
醫院要提高對基本建設項目財務管理的重視度，完善監督體制，讓財務人員參與到基建工程項目的規劃、成本預算、審計、竣工等各個環節中，發揮他們應有的監管職能，確?；üこ添椖宽樌_展[3]。
（1）在項目招標工作中發揮監管作用。按照項目初步設計或項目實施方案批準的招標采購范圍、組織形式和方式，對項目勘察、設計、造價咨詢、施工、監理及工程貨物等招標采購活動進行監管；對限額以下施工、監理、造價咨詢、電梯的采購，嚴格執行政府采購規定，如根據中央國家機關《關于2021-2022年工程施工項目定點采購有關事宜的通知》，預算在120萬元（含）-400萬元（不含）的工程施工項目，采購人應從政府采購定點供應商中選取不少于3家符合條件的，通過競爭性方式確定1家擬成交供應商；預算在120萬元（不含）以下的，采購人可自行組織采購，也可在定點供應商中直接選取1家擬成交供應商；除此以外，要從財務管理角度對招標文件內經濟條款進行審核，對工程量清單、招標控制價進行校對，對于存在疑問、模糊不清的數字、條款等主動與項目負責人及有關部門溝通確定。
（2）在項目合同簽訂過程中發揮監管作用。施工合同一般包含協議書，通用合同條款和專用合同條款。財務管理人員要對合同內經濟類條款進行審核把關，如合同形式、預付款額度、預付辦法、預付款的扣回與還清、進度款支付比例和時間、質量保證金的形式與比例、竣工結算、設計變更引起的價格調整方式、物價波動引起的價格調整方式等進行詳細的分析與審閱，確保合同文本利于項目建設；對于政府定點采購的項目，除經濟條款外，審核其簽約合同價是否給予承諾優惠率，如施工承諾優惠率一般為3%~6%，監理承諾優惠率一般為5%~15%，造價咨詢承諾優惠率一般為15%~25%，簽約前要進行政府定點采購網上備案，備案通過后憑備案表訂立書面合同。
（3）在工程價款結算中發揮監管作用。工程價款結算應按規范的工程價款結算程序支付資金，合同約定應符合財政支出預算管理有關規定。嚴格審查合同條款內預付工程款數額、支付時限及抵扣方式，工程進度款、竣工價款、質量保證金的支付方式、數額及時限，發生工程變更時，工程價款的調整方法、索賠方式、時限要求及金額支付方式，并且以項目負責人簽批的現場簽證、變更簽證、支付報審表，監理公司出具的工程款支付證書、造價審核公司出具的審核建議等為依據，確保項目實際執行進度與進度款支付比例相吻合，做到工程價款結算有理有據，保證財政資金使用的安全性。
（三）合理編制工程造價預算、嚴格控制工程變更
（1）合理編制工程造價預算。工程造價是工程項目管理中的重點之一，也是工程項目投資人最為關注的部分。工程項目的造價對工程項目的實施起到了決定性的作用，其影響著工程整體項目實施的節奏[4]。在招投標階段，可由專業的造價咨詢公司負責工程量清單的編制工作，以保證預算的準確性。工程量清單是招標控制價、投標報價的依據，也是支付工程進度款、調整合同價款、辦理竣工結算的依據。詳盡、全面的預算能夠減少投資風險，推進項目執行。
（2）嚴格控制工程變更。為避免工程造價增加，應嚴格控制工程變更，但醫院基本建設項目具有特殊性，工程變更不可避免。為有效防范工程變更，在項目前期，應選擇信譽好、技術力量雄厚的設計公司，按照國家現行規范設計，并嚴格進行施工圖審查；施工階段，應做好設計圖紙交底、圖紙會審工作，設計人員應加強與施工技術人員的現場溝通，減少施工圖設計變更；對確需變更的工程事項，落實變更程序，控制工程變更審批權限，并做好工程變更后合同價款調整工作；對于工程重大變更，執行“三重一大”事項要求。由項目負責人匯總工程變更原因、內容、依據、影響，報主管院領導審批，必要時報院長辦公會或黨委會進行審議。
（3）重視市場因素引起的超概問題。根據《中央預算內直接投資項目管理辦法》第二十七條，項目由于政策調整、價格上漲、地質條件發生重大變化等原因確需調整投資概算的，由項目單位提出調整方案，按照規定程序報原概算核定部門核定。概算調增幅度超過原批復概算百分之十的，概算核定部門原則上先商請審計機關進行審計，并依據審計結論進行概算調整。因此，對于人工、材料等市場環境因素引起的超概行為，要編制概算調整書、調整概算與原核定概算對比表，并說明調整概算的原因、依據和計算方法，同時備齊調整概算有關的招標文件、合同、施工圖及預算文件等資料。
（四）強化基本建設項目竣工結算與決算的管理
（1）竣工結算必須要真實地反映出整個工程的實際造價，經審查的工程竣工結算是核定建設工程造價的依據，也是建設項目竣工驗收后編制竣工結算和核定新增固定資產價值的依據[5]。因此，項目竣工驗收質量合格后，基建財務人員要落實好竣工結算及審計工作，嚴密把控審核狀況，做到工完賬清，資料完整。
（2）在竣工決算前財務管理人員要做好基建項目的賬目核對及賬務調整工作，同相關部門一同對財產物資進行核實處理，做好檔案資料的歸集整理工作?？⒐へ攧諞Q算編制完成后上報財政部審批。項目竣工財務決算包括竣工財務決算報表、竣工財務決算說明書以及相關材料。在項目竣工驗收合格后，財務管理人員要會同相關部門及時辦理資金清算和資產交付手續，并依據竣工財務決算批復意見辦理產權登記以及資產登記入賬、調賬等手續。
結語
綜上所述，對于當前醫院基本建設財務管理工作中存在的問題與不足，要分析原因、總結經驗、通過健全財務管理制度、加強基建財務人員培養，從整體上提高對基建財務管理的重視程序。優秀的基本建設財務管理不僅能確保項目順利實施，更能保證財政資金的規范使用，發揮投資效益、防范財務風險。
作者：劉淑芳 單位：應急總醫院
