插管病人護理范例

關鍵詞:經鼻氣管插管;舒適護理;麻醉護理

口腔頜面部及五官科手術常需經鼻氣管插管,但是在臨床操作過程當中,經鼻插管中困難氣管插管的發生率高,操作煩瑣,比經口腔插管的創傷大,易發生鼻腔出血[1]、鼻竇炎、壓瘡等問題,給病人帶來痛苦和不適。近年來很多醫院提倡“以病人為中心”的護理服務理念,舒適護理應運而生,其主要是指使病人在生理、心理、社會上均達到最愉快的狀態,并縮短、降低其不愉快的程度[2]。魯賢云[3]研究中通過對病人的術前、術中以及術后的全程舒適護理,取得了良好效果,有效降低和穩定了病人心率和血壓,提高了病人舒適感,伴隨著病人滿意度也得到提高。作為一名麻醉護士,在2017年10月12日對1例全身麻醉下行舌下腺切除術,經鼻氣管插管的病人成功地實施了舒適護理,提高了病人舒適度及滿意度,提升了經鼻氣管插管病人的照護品質?，F將護理報告如下。

1病例介紹

病人,女,30歲,臨床診斷:舌下腺。病人于2017年8月6日發現右側口底區一“綠豆”大小黏膜突起,逐漸增大,后轉變為一皰狀物,自行挑破流出黃色黏稠液體后腫物消失,間隔數日后腫物再次出現,如此反復數次,曾于外院就診,未行任何治療,于2017年10月9日就診我院后確診為舌下腺。病人術前檢查完成后,定于2017年10月12日行手術治療,麻醉方式為全身麻醉下行經鼻氣管插管,整個手術麻醉過程順利,病人生理、心理均達到舒適,取得滿意效果。

2護理

2.1麻醉前舒適護理

2.1.1心理護理

1資料與方法

1.1一般資料

本次采用隨機抽樣的方法，將急診重癥監護室(EICU)人工氣道病人分為集束化組和對照組，集束化組選取2013年1月～2013年12月我院EICU收治的人工氣道病人172例，其中男92例，女80例;年齡18～92歲;慢性阻塞性肺疾病病人51例，全身麻醉術后病人20例，急性呼吸窘迫綜合征病人48例，中毒病人15例，外傷病人19例，其它病人19例。對照組為2012年1月～2012年12月EICU收治的人工氣道病人156例，其中男86例，女70例;年齡18～89歲;慢性阻塞性肺疾病病人45例，全身麻醉術后病人25例，急性呼吸窘迫綜合征病人41例，中毒病人11例，外傷病人15例，其它病人19例。兩組病人在年齡、急性生理學與慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHEⅡ)評分、原發疾病構成等比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2方法

對照組采用常規護理的方法，如妥善固定導管，保持氣道通暢，嚴格無菌操作等。集束化組在常規護理的基礎上采用集束化護理管理:成立集束化護理小組，小組人員由EICU主任醫師，護士長，工作5年以上的護士組成。組員查閱有關預防非計劃拔管的文獻，并以指南和循證醫學為基礎，設計出人工氣道病人的治療護理方案，具體方案如下:

1.2.1加強人工氣道管理

合理氣道的濕化，維持呼吸機濕化器溫度50℃，吸入人體的溫度為37℃;使用溫濕交換裝置濕化氣道;采用適時吸痰技術;使用密閉式吸痰管進行吸痰;氣囊壓力保持25cmH2O～30cmH2O;妥善固定病人的氣管導管。

作者：周愛華 宋祥金 曾書琴 胡美玉 單位：贛南醫學院第一附屬醫院

體位準備把病人迅速安置在搶救復蘇床或單間搶救床，清除口、鼻腔分泌物或異物，取下活動的義齒或假牙;拉開床頭距墻越40～60cm，固定腳殺，患者去枕平臥頭后仰，必要時可在肩下墊一小枕，使肩部抬高約5～10cm，下頜上抬，盡量使口、咽、喉同一軸線，充分顯露聲門。神志清楚或煩躁者，醫務人員盡量握住雙手安慰或必要時行肢體約束。選擇離心近的大靜脈，迅速建立靜脈通道，并保持通暢。病情評估檢查患者的張口程度、頸部活動度、牙齒、咽喉部情況，選擇插管型號和評估插管深度。觀察患者的生命體征、SPO2、心電圖，向患者家屬了解有無其他伴隨疾病及氣管插管史。

插管時護理配合保證給氧要求有專人配合操作醫生在插管前預先用簡易呼吸器或加純氧擠捏呼吸囊輔助通氣1～3min，使氧飽和度高于90%，能有效增加患者體內氧的儲備，提高插管過程中呼吸停止時患者的耐受時間。一次插管失敗后，應重新快速面罩給氧、輔助通氣，尤其當患者氧飽和度低于90%時［2］。插管成功到位，迅速使用呼吸器確定導管位置和輔助通氣，保證氧飽和度。按醫囑輔助用藥將搶救車及搶救藥品放置在合適位置，方便抽取藥液，藥量精確，用藥迅速。插管過程配合在病人頭頸肩下墊一次性中單，形成相對無菌區域及防止插管誘發嘔吐物污染床單位和衣被。根據患者的年齡、身高、性別、體型、頸部長度選擇適宜型號、長度的導管插入導絲，檢查氣囊，導管前端涂潤滑油備用。對插管過程中聲門暴露不佳者，護士應較為熟練的正確按壓甲狀軟骨(向上、向后、向右)。急診氣管插管患者多容易發生胃內容物返流，因此多需專人負責按壓環狀軟骨，以封閉食道、減少返流。確定導管插入后迅速取出導管內芯，吸痰，遞上牙墊和聽診器，并接上簡易呼吸囊，一邊固定插管刻度位置，一邊輔助通氣，觀察胸廓起伏，聽診兩肺呼吸音是否對稱，觀察SPO2情況，確認導管位置正確后用10mL注射器向氣囊注氣7～10mL［3］。

插管用物準備不齊急診科危重病人多，有時一天即有多個病人需要行氣管插管搶救，搶救結束后物品未及時補充，檢查其性能。如補齊各型號的導管;喉鏡燈炮亮度不強或不亮;藥物準備不充分;吸引設備和呼吸皮囊終末消毒后未定位并組裝好處于備用狀態;搶救物品、儀器在搶救區域內擺放不合理，搬挪搶救床或儀器耗費時間。對策加強護士工作責任心;嚴格執行搶救制度補齊所需物品、藥品、器械;嚴格交接班制度，每班檢查各儀器性能，每周一次總檢查;科室領導加強管理，及時調整床位，預留搶救床，搶救結束后及時分流病人，保證急診搶救隨時性、緊急性的需要。

醫護配合不默契心臟停搏、呼吸驟停是氣管插管的絕對適應證，必須盡快進行氣管插管并給予機械通氣。一般認為:大腦缺氧超過5min則其所受損害為不可逆，現場搶救必須分秒必爭。插管目的主要解決患者體內缺氧，因此插管過程中應盡量快速，避免再缺氧。年輕的醫護人員操作不熟練，流程不清晰，加之自信心不足和疲憊心理，尤其午間和夜間人員少時，造成忙亂，病人病情主次、問題關鍵不分，未果斷決定，容易導致插管失敗和延誤插管時間，外請麻醉科或ICU醫生會診插管其中時間較長，容易失去搶救的最佳時機。對策加強急診醫護人員的理論知識培訓，臨床技能訓練。制定規范的培訓計劃和考核標準，要求急診醫生掌握氣管插管指征，熟悉插管流程，護士熟練配合插管操作［4］。組織急診醫護人員分組在急救模型上同時演練并考核，可分為兩人組(一醫生一護士)、三人組(一醫生二護士)、四人組(一醫生三護士或二醫生二護士)，考核通過者才能安排單獨值班。合理排班:保證人員充足，新老搭配;運用“激勵法”鼓勵醫護人員，增強其搶救信心。

病情估計不到位，出現并發癥處理不及時氣管插管前情評估不完整，未檢查患者的張口程度、頸部活動度、牙齒、咽喉部情況、評估插管深度。暴牙明顯或及不規則時，操作時聲門暴露不清、口咽部分泌物過多影響視野易誤入食管;一插入過深或插入后未及時固定移位所致;呼吸道分泌物阻塞或氣道開放不充分;鎮靜麻醉藥使用不規范，致肌肉松弛不完全，暴露聲門插管困難或過于松弛(頸部肥厚者容易壓迫導管彎曲使判斷困難);發病前飽食、操作刺激或并發應激性潰瘍，胃內容物反流。對策操作前充分評估，掌握好氣管插管的適應證，選擇型號合適的喉鏡和導管，術者需根據病人的不同體位采取不同姿勢來操作，根據喉和氣管內的解剖標志循序推進喉鏡片以充分顯露聲門，可根據情況調整導管不同的曲度順鏡片進入聲門;及時有效吸引分泌物和嘔吐物，必要時插管前先行胃腸減壓;保證給氧情況下，遇到異常氣道和特殊病情緊急請麻醉科醫師和相關科室會診協助;組織科室人員學習麻醉鎮靜藥的使用和總結學習特殊病例的插管經驗和學會各種特殊情況下的插管方法和并發癥的處理與護理配合［2］。

缺乏技術設備部分患者常規氣管插管有困難，需要使用纖支鏡輔助進行氣管插管［3］，大多數急診搶救室缺乏纖維支氣管鏡，需要到耳鼻喉科室或呼吸科外借，耗時較長。對策在不影響科室支出的權衡情況下，引進材質性能好的導管;不斷學習其他醫院對困難插管的應急處理經驗和新進展知識。

作者：陳莉 王冬梅 葉祖峰 賓文凱 單位：南華大學附屬南華醫院

口腔是病原微生物侵入機體的途徑之一，經口氣管插管患者口腔處于開放狀態，造成口腔黏膜干燥，唾液減少，口腔的自凈作用和局部黏膜抵抗力減弱，使大量細菌在口腔內繁殖。另一方面，行機械通氣患者往往病情危重、病程長、機體免疫力低下，增加了口腔感染的機會［1］，機械通氣的嚴重并發癥VAP的相關病死率高達50％～70％，嚴重影響了該類病人的救治成功率［2－3］。美國學者通過研究發現，70％VAP的常見致病菌來源于口腔［4］，因此，做好口腔護理在預防經口氣管插管病人的口腔感染和VAP的發生具有重要意義。在臨床操作中，由于氣管導管的阻擋，應用傳統的口腔護理法，難以徹底清潔患者口腔深部積聚的分泌物，所以，經口氣管插管患者的口腔護理一直是棘手的護理問題。我科通過隨機對照研究設計，對經口氣管插管患者應用口腔沖洗、擦拭加美容小噴瓶口泰噴霧法進行口腔護理，取得了滿意效果，現報告如下。

1資料與方法

1．1一般資料選取我科2009年6月～2011年6月入住的急診重癥監護病房（EICU）的患者142例，有口腔疾病者除外，均經口氣管插管行機械通氣，住院時間大于7d。將患者隨機分為兩組，實驗組72例，對照組70例，兩組患者在性別、年齡、意識狀態、病種及氣管插管時間等方面比較，差異無顯著意義（P＞0．05），具有可比性。從插管第1～7天每天觀察兩組口腔護理后口臭、口腔炎癥和VAP發生情況、細菌定植情況，并進行對比分析。兩組患者的一般資料（表1）。

1．2方法

1．2．1入選條件（1）經口氣管插管行機械通氣患者；（2）估計機械通氣時間超過3d以上；（3）均在機械通氣開始24h內進行口腔護理。

1．2．2用物準備口腔護理包1個，口泰200ml／瓶，12～14Fr一次性可控式負壓吸痰管2根，調節吸引器負壓，0．02～0．04MPa。實驗組除常規用物外，另備生理鹽水棉球，50ml注射器1個（除去針頭），“芳齡”牌30ml美容小噴瓶1個。

1病例介紹

病人，女，23歲，因停經35＋4周，腰骶部酸脹伴偶發下腹痛半天，地震傷多次手術后5年多于2014年3月11日入院待產。病人平素月經規律，末次月經2013年6月30日，停經30d后于外院檢查證實宮內早孕。病人曾在2008年因地震被埋48h獲救，獲救后于2008年—2011年先后行左大腿及髖部切除術、右下肢切除術、橫結腸雙腔造瘺術、膀胱造瘺吻合術、外陰重建術、橫結腸還納術等，共行手術30多次。此次入院病人意識清楚，語言正常，查體：體溫36．4℃，脈搏103／min，呼吸20／min，血壓105／63mmHg（1mmHg＝0．133kPa），胎心134／min，無宮縮，無陰道流血流液。腹部膨隆，腹部多處手術瘢痕。左側大腿以下缺失，左側髖骨缺失、右側小腿以下缺失。輔助檢查：血小板92×109／L，出凝血時間無異常。臨床診斷：高位截肢術后、外陰重建術后、膀胱造瘺吻合術后、橫結腸雙腔造瘺術后、妊娠合并血小板減少、孕35＋4周宮內孕頭位單活胎先兆早產。

2病例分析

2．1肛門、外陰及尿道口皆為人工再造，尿管留置困難

行剖宮產手術時為了避免術中誤傷膀胱，術前常規留置尿管引流尿液。此病人自2008年地震傷后，先后行外陰重建術、膀胱造瘺吻合口術，其肛門、外陰及尿道口均為人工再造，在留置尿管時操作稍有不慎將導致再造外陰及尿道口損傷，給留置尿管帶來了極大困難。

2．2長期反復靜脈穿刺，靜脈穿刺困難

病人近年來上百次的靜脈穿刺輸液，此次住院，其雙上肢已無可供穿刺建立靜脈通路的血管，但行剖宮產手術，必須建立有效的靜脈通路，保證術中及術后用藥，同時為發生危急狀況提供搶救的生命通路。

摘要:分析重癥監護室(ICU)病人發生獲得性衰弱的原因,在臨床工作中針對該并發癥發生原因深入剖析并給予護理非常重要。其護理措施包括肢體活動和功能恢復性鍛煉、物理治療干預、循環光照護理及基礎護理。

關鍵詞:重癥監護室;獲得性衰弱;肢體活動;功能恢復性鍛煉;物理治療;循環光照;基礎護理

重癥監護室(ICU)病人獲得性衰弱是一種嚴重并發癥,臨床表現為肌萎縮、癱瘓及反射減弱等癥狀。可在一定程度上延長治療時間、住院時間以及機械通氣時間,部分病人可因此而死亡。大量研究表明:一旦合并獲得性衰弱,臨床并無特效療法,病人遠期身體機能無法完全恢復,生活質量低下[13]。因此,在實際工作中應給予預防性護理措施,以幫助病人減輕身體痛苦及心理壓力,提升臨床療效及生活質量?，F綜述如下。

1ICU獲得性衰弱發生原因分析

研究指出:ICU獲得性衰弱發病率高達25%~100%,對急性呼吸窘迫綜合征等危重病人而言,該并發癥可持續5年以上,嚴重影響病人生活質量[4]。ICU獲得性衰弱主要包括危重病多發性神經病和危重病肌病,前者發生與感覺、運動性神經急性病變有關,對肢體、呼吸機功能活動具有嚴重影響;而后者發生與非神經支配功能減弱或喪失有關,可誘發原發性肌肉病變。部分學者指出,ICU獲得性衰弱與高血壓、高血糖、機械通氣及肌松劑使用等因素密切相關,但是均缺乏可靠循證醫學依據。目前普遍觀點認為,一方面,重癥病人在ICU住院期間缺乏足夠有效活動和功能鍛煉是致病的關鍵因素,由于運動缺乏,可引起肌肉組織中蛋白合成減少、氧化應激增強及分解增加,從而促使細胞凋亡、肌肉萎縮及肌力下降[5]。另一方面,由于在壓力模式下長期使用呼吸機,導致呼吸機長期處于被動活動狀態,誘發膈肌結構和生化環境發生膈肌纖維化、萎縮等病理改變,使膈肌功能下降,影響呼吸功能。

2護理對策

在對癥支持治療外,實施早期護理干預可有效緩解ICU獲得性衰弱進展,促進肌力、機體功能恢復及改善呼吸肌脫機后預后情況,有利于縮短治療時間、提升治療效率,幫助病人減輕痛苦及經濟壓力。以下為護理對策具體內容。

1多與學生溝通，了解護理專業醫學生的特點

通過問卷調查，交流談心，試卷分析等方式，我們了解到護理專業學生有以下特點。

1．1學生生源結構特點

女生居多，且文科生來源占多數。形象思維能力較好，抽象思維能力與邏輯思維能力略差，物理、化學、生物等理科基礎學科的知識掌握較為薄弱。而生理學知識較為抽象，并需要一定的理科基礎，學生易產生畏難情緒，喪失學習興趣。

1．2學生對護理專業的認知特點

對專業的正確認知是學生學習活動主動化的必要條件。多數學生還未明確護理服務的真正內涵，未意識到基礎知識對臨床應用的指導意義。因此，護理學專業學生整體上表現為對基礎課程的重視程度欠缺。

2因材施教，探索適宜的教學方法

1　資料與方法

1.1　資料

研究對象：我院收治的100例血液透析患者，時間為2013年3月至2014年3月。年齡為24~65歲，中位年齡45歲，男女費額為44、56例。入選條件：血液透析周期為1~4年，中位3年。疾病分類：慢性腎盂腎炎患者19例、糖尿病/高血壓腎病患者分別為20、11例，原發性腎小球腎炎共32例，剩余18例為其它病癥。兩組在臨床資料上，無明顯差異（P>0.05），可比性較強。

1.2　方法

1.2.1　對照組

基礎護理：主要內容分為：透析前、后的生命體征監測；透析過程中，對病人體重進行計算和統計等。通常，體重變化和病人超濾脫水之間有很大關聯，體重監測能較好地監測透析是否失衡；此外，監測項目還應涉及患者的呼吸、透析間血壓以及脈搏情況。

1.2.2　觀察組