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【摘要】住院醫師規范化培訓制度是保障我國醫療衛生事業健康、持續發展的重要舉措，是畢業后繼續醫學教育的重要組成部分。目前，兒科住院醫師規范化培訓已由醫院內部培訓轉變為社會化培訓，其中放射科輪轉培訓是兒科住院醫師規范化培訓的重要組成部分，全國各地區、各單位由于不同的師資力量、專業背景、教學能力，放射科輪轉培訓的水平參差不齊。文章基于我國兒科住院醫師規范化培訓特點及西安市兒童醫院兒科住院醫師在放射科規范化培訓的實踐情況，闡述兒科住院醫師在放射科輪轉培訓期間存在的問題和不足，提出可能的解決方案，以期提高兒科住院醫師的影像專業水平，造福廣大患兒。
【關鍵詞】兒科；住院醫師；規范化培訓；放射科；繼續醫學教育；教學
我國住院醫師規范化培訓制度是提高兒科醫生診療水平，解決目前兒科醫生短缺的重要途徑[1]。隨著醫學影像學的不斷發展，兒科影像學作為亞專業越來越廣泛、深入地應用于兒童疾病的發現、診斷、治療和隨訪中，對臨床兒科住院醫師的培養也提出了更高的要求。目前放射科已成為兒科住院醫師規范化培訓的必選科室[2]。西安市兒童醫院放射科于2017年獲批國家級住院醫師規范化培訓基地，并依照《住院醫師規范化培訓內容與標準（試行）》（《細則》）等相關規定制訂了輪轉與考核計劃，每年承擔約20名兒科住院醫師的住培任務。文章旨在分析本院兒科住院醫師在放射科規范化培訓中存在的問題，總結經驗、教訓，探討優化解決方案。
1兒科住院醫師在放射科規范化培訓中存在的問題
1.1思想重視程度不夠，缺乏學習興趣
一方面，兒科住院醫師住培學員本科階段影像專業學習課時短，對醫學影像學認識不足，加之影像教材的滯后性，學員自身影像基礎知識薄弱，住培期間對新技術、新設備，如高場磁共振、功能成像技術、CT三維重建等技術缺乏了解，對影像專業知識缺乏臨床實踐，認為與自己所學專業關系不大，缺乏主觀能動性，對各種設備、影像技術能解決哪些臨床問題缺乏了解，加之輪轉時間短，常常容易懈怠。另一方面，帶教老師要承擔繁重的臨床醫療工作，對非影像專業的住培學員，往往認為其輪轉時間短、缺乏專業知識、積極性不高，常常疏于指導，對于不同臨床專業背景、不同層次的學員更難以實施個性化培訓，因此教師更傾向于關注影像專業的住培學員。
1.2輪轉時間短，培訓內容多
我國住院醫師規范化培訓在放射科輪轉時間普遍為1～2個月[3]，本院兒科住院醫師在放射科輪轉2個月，兒科影像包括普通X線、CT、核磁共振、胃腸造影、空氣灌腸等技術，涵蓋中樞神經、呼吸、消化、循環、骨骼肌肉等多系統疾病的影像診斷與鑒別診斷，年齡跨越新生兒期、嬰兒期、幼兒期、學齡前期、學齡期以及青春期，不同年齡段患兒病理生理、解剖、疾病譜均有差異。小兒不是成人的縮小版，有其獨特的發展規律，如骨骺的發育、紅黃骨髓的轉化、腦白質髓鞘化過程、胸腺的發育等有其相應的影像特征，不熟悉此類正常結構發育的變化過程，容易誤診或漏診，由于輪轉時間短，學員對各系統正常結構及各類疾病的影像表現、鑒別診斷、各種成像技術的適應證不能深入認識，短期內常淺嘗輒止，難以全面掌握。
1.3兒科住院醫師影像基礎薄弱，斷層解剖知識匱乏
本院兒科住培學員多為臨床醫學專業或兒科專業五年制本科、七年制研究生或有工作經歷的兒科臨床醫師，均為非醫學影像專業，大學期間醫學影像教學以理論學習為主，缺乏實踐閱片，難以理論聯系實際。而且，CT、核磁共振作為影像學主要成像技術，以呈現斷層圖像為主，非影像專業教學一般不開設斷層解剖學課程，住培學員起初難以將斷層圖像與既往所學的系統解剖學準確對應，增大了學習難度。
1.4傳統教學閱片模式下，學員學習被動
教學閱片是放射專業教師通過講授常見疾病典型影像征象，分析病理基礎，指導學員建立影像診斷思路，將理論知識與臨床真實案例相結合的教學方法。本院教學閱片流程如下：1）準備：帶教老師選擇典型病例，制作課件。2）講授：帶教老師介紹患者臨床病史、實驗室檢查及相關治療情況，展示各類影像檢查圖像，低年級學員描述影像征象，做出初步診斷，主講教師針對影像診斷、鑒別診斷及相關病理知識點提問高年級學員，指導學員如何全面描述病灶的影像表現，分析征象，辨認病變良、惡性征象，腫瘤或非腫瘤性病變特征，對照分析其病理基礎以及部分疾病的影像演變規律。3）點評：基地主任或教學主任對教學閱片病例進一步分析與總結。上述為傳統教學閱片模式，從授課準備到講授，主要以帶教老師為主導，學員學習被動，主觀能動性不足。通過課后學員及主講教師反饋，發現學員對教學閱片中的知識點掌握不牢，對病例的理解不深刻，對其病理基礎了解不清楚，在臨床實踐中遇到的典型病例，不能準確地描述影像學表現，做出精準的影像診斷，整體教學效果一般。
1.5重理論，輕實踐
由于兒科住培學員在放射科輪轉時間短，學員往往為了順利通過出科考核，更多地專注于課本理論知識或課堂學習，常忽視了閱片實踐和影像操作技術的學習，在輪轉期間不能主動獲得閱片經驗，不能將臨床知識與影像病例閱片相結合，對疾病的影像表現認知多停留于文字表面，缺乏自身體會，容易遺忘和混淆。住培學員對影像操作技術往往缺乏實踐，如胃腸道造影及泌尿系造影，其操作水平直接決定診斷結果，而規范的操作來自不斷的練習、實踐及修正。
2解決方法與措施
2.1加強入科教育，激發學員學習興趣
一方面，對入科的兒科住培學員進行崗前培訓，培訓內容包括科室人員及設備構成、一般工作流程、圖片存檔及通信系統（picturearchivingandcommunicationsystem，PACS）及醫院信息系統（hospitalinformationsystem，HIS）的使用、早交班活動的安排、兒童輻射防護知識、危急值報告制度、教學講座及教學閱片安排、日常考勤及考核、出科考核及在放射科輪轉要求完成的閱片量。另一方面，要激發住培學員的學習興趣：運用多媒體教學設備向學員展示如CT三維成像、磁共振功能成像、磁共振心臟電影成像、X線全景成像、消化道造影等動態、直觀的影像；另外，可向學員介紹幾例影像學發揮關鍵作用的案例，以展示影像專業“偵察兵”的作用和魅力，比如：某8歲患兒，在本院診斷為病毒性腦炎，經對癥治療后病情未好轉，隨后在本科行顱腦磁共振檢查，經本科診斷醫師閱片發現腦內病灶形態、信號及分布符合缺血性病變，隨后給該患兒加做顱腦磁共振血管成像檢查，發現該患兒雙側頸內動脈末端顯著狹窄，伴顱底多發側支血管顯影，隨即明確診斷為煙霧病，神經內科醫師得知影像診斷結果后將患兒轉診至神經外科，該患兒最終得到了正確的診治，臨床癥狀有了明顯改善。
2.2短時間內明確培訓目標，細化培訓內容
對于在放射科輪轉的兒科住培學員而言，沒有接受過系統的醫學影像學知識培訓，如果按照影像醫師的標準要求，往往不能獲得良好的培訓效果，因此應重點突出，明確培訓目標，細化培訓內容。首先，要讓住培學員熟悉放射科X線、CT、核磁共振、造影等檢查技術的基本原理及適應證，以便于學員在今后的臨床工作中開具準確的檢查項目和部位[4]。其次，要熟悉不同年齡段兒童正常解剖結構的影像學表現，由于兒童正處于全身組織和器官的發育時期，與成人相比存在許多不同之處，年齡越小差異越大[5]，如：兒童骨骼的發育，容易將骺板誤認為骨折線；兒童正常胸腺結構，容易誤診為縱隔腫瘤；兒童腦白質正常髓鞘化的過程，容易誤診為脫髓鞘病變，熟悉正常影像學表現是辨認異常表現的前提。再次，要熟悉各系統基本病變的影像學表現，如：中樞神經系統水腫、出血、鈣化、脫髓鞘、結節和腫塊、腦積水、腦膜增厚等基本病變的CT及磁共振表現；呼吸系統肺泡實變、增殖性病變、纖維性病變、結節與腫塊、空洞與空腔等基本病變的X線及CT表現；骨骼肌肉系統骨質疏松、骨質軟化、骨質破壞、骨質增生硬化、骨膜反應、骨質壞死等X線、CT、磁共振的表現。最后，在熟悉了正常解剖、基本病變的影像學表現后，要掌握兒童各系統常見疾病的典型影像學表現，對于不同專業背景、不同層次的住培學員，要求程度可以有所側重。
2.3夯實影像基礎，重視影像診斷思維的培養
將傳統的教學方法與以問題為基礎的教學法（problem-basedlearning，PBL）相結合[6]，不僅要重視教學講座的作用，還要引導學員提出問題，嘗試通過已有知識及查閱相關文獻解答問題，定期開展學員的“翻轉課堂”[7]，帶教老師幫助學員梳理問題，利用自己的心得體會、閱片經驗指導學員解決問題。同時，借助醫院PACS系統及HIS系統，學員可以自行查詢病例，閱片、隨訪病理結果，加之輪轉期間的影像專業知識培訓，逐步培養影像診斷的自學能力。針對住培學員斷層解剖知識缺乏問題，本院利用虛擬可視化斷層影像人體解剖學軟件，如：醫學影像PACS系統、中國數字人解剖系統等，從學員熟悉的系統解剖入手，利用軟件的三維可視化定位功能，逐漸過渡到影像斷層解剖圖像的學習中，同時在書寫影像報告時，學員可利用軟件自行對照、識別斷層解剖結構，有效地提高了學習效率。另外，要著重培養學員的影像診斷思維，影像診斷是以解剖、病理為基礎，結合臨床信息進行綜合診斷的學科，要培養學員以解剖—病理—影像為主線進行學習，以常見病的典型表現、常見病的不典型表現、少見病的典型表現、少見病的不典型表現為基本思路，住培的兒科住院醫師只需掌握常見病的典型表現，帶教老師著重培養學員解讀常見病基本征象的能力，了解基本征象的病理基礎，學員通過住培學習及自學，掌握各系統常見病的影像診斷。
2.4改進傳統教學閱片模式，引入課堂互換
本院將課堂互換應用于教學閱片中[8]，具體流程如下：1）準備：教學主任和教學秘書根據住培細則中要求掌握的常見病例，根據住培學員不同年資，由易到難，制定講課題目，教學秘書及教學主任負責審核學員的課件，并協助學員總結歸納影像診斷要點及診斷思路。2）學員講授：主講學員介紹患者一般臨床資料、相關治療及實驗室檢查，描述影像學征象并提問住培學員，主講學員進行補充。同時增加互動環節，住培學員提問，主講學員答疑。由1名高年資帶教老師規范示教及報告書寫，由教學秘書介紹本次教學閱片的目標、重點與難點并布置課后思考題。3）點評：基地主任或教學主任點評，首先，為學員梳理影像診斷思路；其次，點評課件制作；最后，讓學員學會換位思考。本院將課堂互換模式應用于教學閱片中，獲得了學員好評，提升了教學質量與教學成果，使傳統教學閱片方法得到改進。
2.5實行導師制，注重實踐考核
本科住培的兒科住培學員到崗后，會分配1名固定的帶教老師，以便對于不同專業背景、不同層次的學員細化培訓內容，注重對新進科室住培學員操作技術的規范化培訓，指導他們進行各種造影檢查，使其盡快準確地掌握篩選病例的原則和操作技術。帶教老師會定期參加全國及陜西省《住院醫師規范化培訓師資培訓班》學習。兒科住培學員出科考核不僅包括理論考試，更注重實踐考核，包括病例閱片、報告書寫、操作技能等。在閱片過程中，學員的征象解讀、分析及診斷是體現學習成績的重要指標，在操作技能考核中，強調規范化操作。對于帶教老師，由教學主任、教學秘書及學員給予綜合評價。
3小結
兒科住院醫師規范化培訓是一項系統工程[9]，醫學影像專業是其必要組成部分，作為兒童醫院放射專業規范化培訓基地，本院放射科針對兒科住院醫師規范化培訓是一個循序漸進的探索過程，筆者充分調動學員學習的主觀能動性，結合兒科影像專業自身特點，不斷調整教學方法，以期不斷提高兒科住培學員的影像知識水平，造福廣大患兒。
參考文獻
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作者：王冬 張悅鳴 蔣昊翔 胡文 侯欣 郝躍文