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[[摘要]針對圍絕經期高血壓的定義及發病機制目前暫無統一的共識。既往研究表明，針灸對高血壓病和圍絕經期綜合征有良好的調節作用，但針灸治療圍絕經期高血壓的臨床療效及其作用機制的研究可供參考的資料并不多。通過檢索近5年的相關文獻，在現有研究基礎上，根據圍絕經期高血壓的發病機制及針灸對該病臨床研究進行分析并探討針灸治療圍絕經期高血壓可能的作用機制，以期對未來進一步探索針灸治療該疾病的作用機制及進行臨床應用推廣提供一定的參考。
[[關鍵詞]圍絕經期綜合征；高血壓??；更年期；針灸；綜述
圍絕經期高血壓通常是指閉經3~12個月或頻繁出現不規則月經為起點、發生在40~60歲之間、持續時間平均約為4年的婦女，由于雌激素水平的波動，引起的高血壓病[1]。有研究發現[2]，圍絕經期婦女的高血壓發病率高于同齡男性，原因正是因為雌激素對心血管具有保護作用，而處于圍絕經期的婦女，雌激素水平下降，因而導致了高血壓病的高發病率，且由于激素水平的波動，容易引起患者的情緒波動，導致藥物降壓效果不如預期，引發各類相關的心血管疾病，例如女性因高血壓而導致的左心室肥厚消退更為困難，且婦女在更年期后更容易因肥胖而導致勁動脈斑塊，且斑塊不穩定[3]。因此，探索更加適合圍絕經期高血壓患者的治療方法，緩解患者因患高血壓病的焦慮情緒并降低其他心血管疾病發病的風險，是當前亟待解決的問題。近年來，針灸治療高血壓病的研究報道日益增多，證明針灸治療高血壓具有潛在的有效性[4]，針灸聯合降壓藥物臨床療效更加顯著[5]。本文通過檢索近5年關于針灸治療圍絕經期高血壓的文獻，從針灸通過神經內分泌來改善圍絕經期婦女體內特殊的生理、心理變化的作用機制來探討針灸治療圍絕經期高血壓的可行性。
1機制研究
1.1圍絕經期高血壓的發病機制
1.1.1雌激素分泌水平降低
一直以來，絕經是否是圍絕經期高血壓發病的直接因素備受爭議[6]，早期有研究證明雌激素具有保護心血管的作用，因此目前最被接受的說法為雌激素的降低是引起圍絕經期高血壓的主要原因[7]。雌激素通過對血管和心肌雌激素受體（ERs）的作用，在內皮穩態中發揮重要作用；還包括調節NO的合成和釋放，減少活性氧和增加抗氧化劑的產生，通過對纖維化基因的抑制作用減少纖維化及刺激新血管生成；雌激素還能調節腎素-血管緊張素-醛固酮系統和內皮素水平[8]。簡單來說，雌激素參與了多種預防高血壓的機制，例如NO和前列環素介導的血管舒張劑通路的活化及交感神經系統和血管緊張素介導的血管收縮劑通路的抑制[9]。處于圍絕經期的婦女由于雌激素水平下降，會產生特定的血管收縮因子，從而出現血壓升高的現象。
1.1.2代謝綜合征發病率增加
圍絕經期婦女大多處于40歲以上的年紀，新陳代謝速率和心肺功能隨著年齡的增大而減弱，處于此年齡段的婦女難以進行中高強度的運動，同時由于圍絕經期所帶來的生理變化，容易導致體脂的增加及向心性肥胖，這也是代謝綜合征發病的關鍵因素之一[10]。體重的增加，首先會導致血漿瘦素水平增高，從而激活交感神經，降低對NO的利用率，從而導致血壓的升高[11]。有研究認為[12]，絕經期的婦女去甲腎上腺素和瘦素水平明顯高于絕經前的女性。其次會引起高脂血癥和糖代謝異常，高脂血癥容易引起動脈粥樣硬化，而糖代謝的異常會引起胰島素抵抗，從而影響血壓的水平。因此，在圍絕經期出現代謝綜合征更容易伴隨著出現高血壓的癥狀，且近年有研究表明[13]，代謝綜合征不僅會引起圍絕經期高血壓，同時還影響著圍絕經期高血壓患者的降壓效果。
1.1.3心理因素
由于圍絕經期的特殊生理反應，容易引起植物神經功能的變化，從而成為圍絕經期女性焦慮和抑郁的危險因素。隨著原發性高血壓的發病率不斷增高，不斷有研究發現焦慮、抑郁與高血壓關系密切[14]。因此，心理因素也是導致圍絕經期婦女血壓升高的原因之一。同時，圍絕經期高血壓患者同樣可能因高血壓病而產生一定的心理壓力，且伴隨著激素水平的波動，其焦慮程度遠高于其他人群，從而影響治療效果。
1.2針灸治療圍絕經期高血壓的作用機制
1.2.1針灸對下丘腦-垂體-卵巢的調節作用
圍絕經期婦女因卵巢功能減退，引起了下丘腦-垂體-卵巢軸（HPO）平衡失調，從而引起了一系列圍絕經期綜合征。既往有研究證實，針刺“三陰交”能夠良性調節大鼠紊亂的HPO軸功能。此種良性調節功能主要是通過針刺相關穴位，可以提高機體的雌二醇（E2）含量，從而調節促性腺激素釋放激素（GnRH）、卵泡刺激素（FSH）和促黃體生成素（LH）的水平，從而調節了紊亂的HPO軸和內分泌水平[15-17]。因此可以認為，針刺通過對HPO的調節，能夠維持機體雌激素的水平，從而達到調節因圍絕經期雌激素水平下降而引起的高血壓。
1.2.2針灸對神經-免疫-內分泌網絡的調節作用
神經-免疫-內分泌網絡是一個密切合作的系統，近年針灸的作用機制研究逐漸開始轉向對神經內分泌免疫學的方向。上個世紀就有研究報道認為[18]，圍絕經期會引起神經-免疫-內分泌網絡的變化，且近年也不斷有研究表明神經內分泌系統與針刺降壓存在著密切的關系，針刺可以通過激活交感神經和迷走神經來調節甲腎上腺素、腎素和醛固酮及乙酰膽堿水平，從而達到調節血壓的目的；同時，針灸還能夠調節血管緊張素Ⅱ、內皮素和NO的水平，以此調節機體的血壓[19]。綜上可以認為，針灸可以通過神經內分泌網絡對圍絕經期高血壓起到治療作用。
2臨床研究
2.1針灸治療圍絕經期高血壓的臨床應用規律
2.1.1研究方法
通過分析納入文獻[20-27]，7篇臨床研究文獻中有4篇（57.14%）根據具體的證型聯合相應的方劑，其中有2篇是在常規西藥治療的基礎上采用“針灸+方劑”的干預方式；僅有1篇采用美托洛爾與針藥并用的中醫治療進行療效對比。有3篇（42.86%）采用的是“針灸+常規降壓藥物”的干預方式，其中有1篇文獻（14.29%）以穴位貼敷為主要干預方式。
2.1.2選穴規律
根據納入的8篇文獻[20-27]，共涉及41個腧穴，根據使用頻數進行統計，使用頻數最多的是太沖，其次是曲池、百會、三陰交等，見表1。根據所涉及的41個腧穴進行歸經，共涉及10條經脈和2個經外奇穴；使用最多的經脈是督脈，緊接著分別為手足陽明經、任脈、足少陽經及足太陰經，見表2。
2.1.3基于穴位特異性分析
選穴依據穴位特異性對指導針灸臨床和未來針灸標準化有重要的意義。既往有研究證明，太沖和曲池能夠影響高血壓患者的血管緊張素轉化酶（ACE）和內皮素（ET）的含量，且曲池穴的作用明顯優于太沖穴[28]，但太沖即時降壓和長期降壓作用的總有效率高于曲池[29]，因此太沖、曲池穴作為降壓特效穴，適合在臨床推廣應用。魏丹等[30]通過研究發現，針刺曲池、合谷和陽池對大鼠的高血壓具有相對特異性。張唐法等[31]也發現大椎、曲池、內關、風池、足三里、太沖和太溪的即刻降壓作用要比豐隆穴更好，而曲池穴與足三里、太沖即刻降壓作用無顯著性差異，但依然強于大椎、內關和風池，說明經穴因所屬經絡不同、位置不同，其降壓效果也存在一定的特異性。
2.2影響因素
影響針刺效應的因素主要包括穴位的相對特異性、針刺捻轉角度和頻率、針刺時間、針刺間隔時間。徐穎等[27]通過多因素Cox回歸分析的方法，探索了針刺治療圍絕經期高血壓臨床療效的影響因素，結果表明針刺得氣的強弱在一定程度上影響著臨床療效，且圍絕經期高血壓病情復雜多變，且針刺在4周內對于血清性激素水平的影響并不顯著，同時伴有嚴重焦慮和抑郁的女性會影響針刺的療效，對針刺不敏感。由此，可否認為4周的治療時間不足以影響患者激素水平，針對焦慮和抑郁程度較重、針刺不敏感的患者是否通過加大刺激量可以提高針灸療效，目前尚無此方面的相關研究，未來或許可基于此進行進一步的深入研究。
3討論
圍絕經期是女性一段必經的特殊生理變化過程，隨著社會生活節奏的加快，圍絕經期綜合征的發病率也呈現逐漸上升的趨勢，圍絕經期高血壓患者常常伴有不同程度的圍絕經期綜合征表現，如焦慮、潮熱、盜汗、失眠等癥狀。目前針對圍絕經期高血壓的主流方法是利用激素聯合常規降壓藥物來緩解患者的相關癥狀[32-33]，然圍絕經期高血壓患者的血壓波動程度較大，同時受情緒和內分泌影響較大。既往動物實驗和臨床實踐證明[34-36]，針灸具有良好的調節情志和內分泌的作用，因此通過針灸配合常規降壓藥物治療圍絕經期高血壓不僅能夠降低患者的血壓，還能夠同時緩解患者圍絕經期的相關癥狀。例如前文所述，圍絕經期高血壓患者血清中去甲腎上腺素水平高于正常時期的女性，近年有研究發現焦慮抑郁與交感神經緊張、皮質醇增多、兒茶酚胺水平升高有關[37-38]，且有研究發現圍絕經期高血壓可能會受到皮質醇水平的影響[39]，國內同時有研究認為血壓升高炎癥細胞、神經遞質等密切相關[40-41]；而既往研究表明，針刺信號能夠通過下丘腦-垂體-甲狀腺軸（HPA軸）激活交感神經通路，從而抑制炎癥因子的釋放[42]，且通過HPA軸還能調節去甲腎上腺素水平，降低血漿皮質酮水平，從而緩解患者的焦慮和抑郁程度。但以上均只依據既往針灸作用機制研究的分析，還是缺乏具體的機制研究，針對圍絕經期高血壓伴有焦慮的癥狀，針灸在治療圍絕經期高血壓的同時是否能夠切實調節患者皮質醇及兒茶酚胺的水平，還需要進一步探討。通過本文的檢索，發現近5年來關于圍絕經期高血壓的臨床研究數量并不多，且缺乏相關的動物實驗及機理研究，作用機制尚不明確。但通過以上文獻仍然能發現，大多研究方式采用的是聯合常規降壓藥物，以觀察其臨床療效是否更優于單純的藥物治療，且均未進行遠期隨訪，針刺聯合藥物對圍絕經期女性的遠期效果并未明確，且療法主要以治療原發性高血壓的穴位和治療絕經前后諸癥即圍絕經期綜合征的穴位加減進行使用。未來針灸治療圍絕經期高血壓的臨床研究中，如何進行穴位的選取、探索最佳的針刺干預時間、降低患者的脫落率等問題均還有待進一步深入研究，且在研究過程中需要聯合多學科、多領域，進一步明確針灸治療圍絕經期高血壓的作用機制。
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作者:崔萌珺 陳溢瀅 陳昊天 劉聰 管丹丹 陳理 單位:南京中醫藥大學附屬醫院 南京中醫藥大學
