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摘要：以《泌尿系統疾病》教學為例探討“以器官系統為中心”的整合課程教學模式在泌尿外科腎內科整合教學中的應用效果。方法在空軍軍醫大學西京醫院完成臨床教學的２０１８級五年制臨床醫學專業本科生為觀察組，接受以“泌尿系統疾病”為主線的泌尿外科及腎內科整合課程教學。以２０１７級五年制臨床醫學本科學生進行回訪作為對照組，接受泌尿外科學及腎臟內科學不同學科的教學。教學結束后，比較兩組學生理論成績、課堂成績以及教學效果問卷調查結果。結果觀察組理論考核成績和課堂表現成績顯著高于對照組（Ｐ＜０．０５）；問卷調查結果顯示，觀察組學生在激發學習興趣、提高自學能力、理論知識掌握、臨床思維鍛煉、提高理論聯系實際能力等方面得分顯著高于對照組（Ｐ＜０．０５），但兩組在解決問題效率提升、團隊合作意識、活躍課堂氣氛、培養探索精神等方面得分未見明顯差異（Ｐ＞０．０５）。結論“以器官系統為中心”的整合課程教學模式應用于泌尿外科腎內科整合教學，提高了教學質量和效果，值得在臨床教學中進行推廣。
關鍵詞：整合課程；泌尿系統疾??；器官系統為中心
目前，我國醫學生臨床教學仍然以傳統的教學模式———“以學科為中心”為主，這種教學模式主要強調學科之間的獨立性、系統性，但在不同課程之間，存在相關知識的割裂以及反復重復，相關學科之間聯系不足等缺點［１－２］。目前“以學科為中心”的教學模式具有明顯的不足，難以滿足廣大醫學生對醫學知識的捕獲，同時現有教學模式還容易使醫學生失去學習主動性和學習樂趣［３］。為提高臨床醫學教學質量，培養更加適應臨床要求的醫學人才，我國高校針對教學改革，已經進行了大量的探索［４－５］。目前，通過重新組合醫學各學科的內容，形成了以器官系統為基礎新型課程結構［６］。這種以器官系統為中心的新型教學模式，使課程結構得到了一定程度的優化，同時使某一系統疾病的知識脈絡更加條理分明，這種以器官系統為中心的教學模式促使學生形成了以器官系統為脈絡的更為完整的知識構架，從而更加利于醫學生臨床思維的鍛煉和建立［７－９］。進行臨床教學的目的在于培養醫學理論豐富、理論聯系實際的學者型、知識性、創造性臨床醫生。而對于剛剛才開始接觸臨床課程的醫學生來說，其對于泌尿外科的認識和腎臟內科的認識，都非常表淺。因此，如何改進傳統教學方法，提升醫學生對泌尿系統疾病的興趣，鍛煉醫學生的臨床思維和理論與疾病實際相聯系的能力，是目前急需解決的問題［１０］。在醫學生臨床教學過程中，如何避免課程的重復，減少相關知識的脫節，進而構建科學、高效的教學模式，顯得至關重要?？哲娷娽t大學西京醫院近年來在本科生臨床教學中引入整合課程，逐漸探索“以器官系統為中心”的不同學科聯合教學體系；通過將傳統的臨床醫學課程，按照不同器官系統，整合為“以器官系統為中心”的臨床醫學課程體系［１１］。泌尿外科屬于一個治療范圍相對較廣且實踐性很強的一個專科；而腎內科學作為內科學的一個分支，其專業性強、各種概念比較抽象且不易理解消化，同時設計內容、專業術語較多，不易記憶；再次腎臟內科涉及腎臟的生理、不同腎小球疾病又有不同的病理類型，臨床病例更是復雜多樣［１２］。泌尿外科與腎臟內科在許多疾病的診療方面存在聯系，如泌尿系感染，泌尿系結石的藥物治療，腎臟衰竭的治療等［１３］。我們根據泌尿外科和腎臟內科的臨床特點，改革傳統的臨床教學模式，對相關內容進行拆分整合，形成了《泌尿系統疾病》這一課程，以期更好地符合泌尿外科學及腎臟內科學的現代教學發展趨勢，以便進一步發散醫學生在學習臨床診療方法中的創新思維，進一步提高臨床教學質量。
１對象及方法
１．１研究對象。本研究采用回顧性分析研究策略。選?。玻埃玻蹦辏梗保霸掠煽哲娷娽t大學西京醫院承擔教學任務的２０１８級五年制臨床醫學專業本科生１５９人為觀察組，同時選?。玻埃玻澳辏梗保霸略谟煽哲娷娽t大學西京醫院承擔教學任務的２０１７級五年制臨床醫學本科學生１６３人進行回訪作為對照組。觀察組接受以“泌尿系統疾病”為主線的泌尿外科及腎內科整合課程教學，對照組接受內容相對獨立的傳統的泌尿外科學及腎臟內科學教學。通過對兩組學生的期末理論考核成績以及課堂表現成績進行對比，同時對兩組學生分別進行教學模式問卷調查，評估兩種模式的教學效果。比較分析兩組學生的理論考核成績、課堂表現成績并采用問卷調查結果。實驗組男９３名，女６６名；年齡２１～２６歲，平均年齡（２３．１４±０．７３）歲。對照組男９２名，女７１名；年齡２２～２６歲，平均年齡（２３．８６±０．６５）歲。兩組學生在年齡、性別、既往專業理論考核成績等各項基線資料對比，差異無統計學意義（Ｐ＞０．０５），組間具有可比性。
１．２研究方法。教學設計整合課程教學大綱參考國家統編教材《內科學》第九版及《外科學》第九版相關內容，同時融合了泌尿系統解剖、病理、生理、病生等相關內容，整合了泌尿外科和腎臟內科相關知識，按照泌尿系統疾病的內容安排了總課時為３０學時的１５次大課，包括泌尿系統疾病總論（４課時），腎小球疾?。ǎ墩n時），間質性腎炎（２課時），尿路感染（２課時），男性生殖系統感染與泌尿、男性生殖系統結核（２課時），泌尿系結石（２課時），泌尿、男性生殖系統腫瘤（２課時），泌尿系梗阻（２課時），泌尿系統損傷（２課時），泌尿、男性生殖系統先天性畸形及其他疾?。ǎ舱n時），急性腎衰竭（急性腎損傷）（２課時），慢性腎衰竭（慢性腎臟?。ǎ舱n時）。在課程中力求呈現與今后實際工作相關的情景，同時在實際臨床問題中，反過來呈現相應的基礎知識，以期達到相關知識的整合。傳統教學課程則分別教授泌尿外科學和腎臟內科學相關知識。課程設計：針對觀察組學生，采用泌尿外科和腎臟內科整合教學模式，教員采用泌尿外科腎內科整合課程教學組集體備課，查漏補缺，教學內容中將公共內容進行整合，形成了總課時為３０學時的教學內容。而對照組學生則采取傳統授課方法。泌尿外科腎內科整合課程教學集體備課的組織管理泌尿系統集體備課是在西京醫院教務科的統一安排下，由泌尿外科腎內科整合課程教學組來組織參與泌尿系統疾病整合教學的授課教師在授課前進行。泌尿外科腎內科整合課程教學組由往年參加過教學的２名教授，７名副教授，３名講師組成，平均年齡４６．７歲。集體備課的實施內容包括：備教學大綱、備教案、備多媒體課件、備教學主線和教學方法。備教學大綱是為了明確整合課程的教學目的、課程重點以及難點；備教案，教學內容要詳略得當、內外科占比適中、公共內容避免重復；備多媒體課件，內容精煉、增加動態圖、視頻、動畫比例，避免文字過多；備教學主線和教學方法是構建典型病例庫，通過典型病例引導出授課知識要點。
１．３教學效果評價指標?？陀^評價指標，分析兩組學生的期末理論考核成績（成績包括客觀題和病例分析題，滿分１００分，客觀題占７０分，病例分析題占３０分）和課堂表現成績（滿分１００分）。理論考核由題庫隨機選取；課堂表現成績由授課教師進行打分。得分越高，表示學習效果越好。主觀評價指標，兩組課程教學結束，分別對兩組學生采用匿名問卷，調查評價教學效果，匿名問卷的內容共包括１０個方面：①激發學習興趣；②提高自學能力；③理論知識掌握；④臨床思維鍛煉；⑤解決問題效率提升；⑥活躍課堂氣氛；⑦團隊合作意識；⑧探索精神培養；⑨提高理論聯系實際能力；⑩愿意繼續接受此種教學模式。每個方面設置５個等級，分別為非常滿意、滿意、一般、不太滿意、不滿意，每個等級分別對應１０分，８分，６分，４分，２分。調查問卷總分為１００分，得分越高，表示效果越好。
１．４統計學分析。利用ＳＰＳＳ２２．０軟件對數據進行統計學分析。計量資料以（ｘ±ｓ）表示，組間比較采用ｔ檢驗，以Ｐ＜０．０５表示差異具有統計學意義。
２結果
２．１兩組學生理論考核成績及課堂表現成績比較。在期末理論考核中，觀察組平均成績得分為８６．４，顯著高于對照組平均成績得分８２．６，兩組比較差異具有統計學意義（Ｐ＜０．０５）；課堂表現成績中，觀察組平均成績得分９０．５，亦顯著高于對照組平均成績得分８７．２，兩組比較差異具有統計學意義（Ｐ＜０．０５），見表１。結果證實，觀察組學生理論考核成績及課堂表現成績均優于對照組學生。
２．２觀察組及對照組學生問卷調查結果比較。問卷調查表結果提示，整合教學模式在激發學習興趣方面平均得分８．２３，提高自學能力方面平均得分８．５２，理論知識掌握方面平均得分８．１７，臨床思維鍛煉方面平均得分７．２５，提高理論聯系實際能力方面平均得分８．６３，顯著高于對照組在激發學習興趣方面平均得分７．３６，提高自學能力方面平均得分５．２３，理論知識掌握方面平均得分６．１２，臨床思維鍛煉方面平均得分５．６７，提高理論聯系實際能力方面平均得分５．３６，組間比較有顯著性統計學差異（Ｐ＜０．０５），且觀察組學生更喜歡本組所采用的教學模式（Ｐ＜０．０５）。但兩組在解決問題效率提升、活躍課堂氣氛、探索精神培養、團隊合作意識等方面得分未見明顯差異（Ｐ＞０．０５），見表２。
３討論
３．１以“器官系統為中心”的醫學整合課程有利于建立完整臨床思維。傳統的臨床醫學教育是一種基于學科的教育體系，學生在完成所有的課程學習后，需要對所學的各學科知識進行重新地整合以建立臨床思維。但這種“以學科為中心”的教育方式過于強調學科的獨立性和完整性，容易造成學科間內容的割裂，且各學科內容過于精細，相關內容重疊，容易造成基礎與臨床脫節，加重學生的負擔［１４］。近些年，醫學教育觀念和模式發生轉變，既往以學科為中心的教學模式逐漸無法適應醫學學科之間的交叉融合［１５］。為改變這一現狀，國內外多所醫學院校陸續開展了整合式教學改革。自２０世紀５０年代開始，歐美多家醫學院校逐漸開展了以“器官系統為中心”的醫學整合課程教學改革，通過借鑒國外醫學院校的課程改革經驗，國內一些院校也開展了整合課程改革的研究并取得了一些經驗［６，１６］。以“器官系統為中心”的醫學整合課程重點強調了課程的系統性，強化基礎醫學與臨床醫學的學科交叉整合，系統闡述疾病的癥狀、解剖結構、診斷要點、鑒別診斷和治療方案，更符合疾病的認知規律，有助于學生建立完整的臨床思維［９，１７］。
３．２我院對以泌尿系統疾病為主線的整合教學模式的探索。空軍軍醫大學西京醫院在本科生臨床教學中引進整合課程，不斷探索以“器官系統為中心”的多學科聯合教學體系；將傳統的臨床醫學課程進行拆分，按不同器官系統，將拆分的臨床醫學課程整合為以器官系統為中心的整合醫學課程體系。我們根據泌尿外科和腎臟內科的臨床特點［１８］，將泌尿外科及腎臟內科教學經驗豐富的教師團隊組成整合泌尿系統疾病教學組。在教學任務開始前２周，組織所有教員進行集體備課，根據教學大綱將泌尿外科學及腎臟內科學的教學內容進行合理的整合，突出教學重點與難點，請教學成績突出的教員進行試講。設計了《泌尿系統疾病》整合課程，并對此種課程效果進行評估。
３．３以泌尿系統疾病為主線的整合教學模式優點體現。泌尿系統疾病繁多且復雜，同時患者就診時常合并有其他系統疾病，單純完成理論知識的學習，基本無從對臨床患者進行診治。而單獨腎臟內科或泌尿外科教學僅僅設計到本學科的知識，容易使學生缺乏橫向思維。進行腎臟內科和泌尿外科聯合教學，能大大加強學生分析問題、解決問題的能力，有助于培養學生全面的臨床診療思維能力。研究結果顯示，與傳統教學模式相比，整合泌尿系統疾病教學模式顯著提高了臨床醫學生的理論考核成績及課堂表現成績，有助于加強對泌尿系統疾病的認知，深化對理論內容的理解和記憶，從而為其臨床應用打下堅實基礎。單獨腎臟內科或泌尿外科教學，因人力、資源方面的限制，其教學手段比較單一、教學模式比較固定，難以激發學生的學習熱情，容易造成枯燥、乏味的現象。以泌尿系統疾病為主線的整合教學模式，通過讓學生站在臨床解決患者實際問題的高度，從臨床問題出發，發掘內外科處理同一問題的不同角度，進而探究其背后的發病機制，同時內科和外科可利用多種多媒體形式幫助學生從不同角度理解內容，從而使學生在課程學習過程中始終保持濃厚的學習興趣，更有動力進行自我學習。我們通過收集分析應用整合課程對學生在“學習興趣、自學能力、理論知識掌握、臨床思維鍛煉”等方面評價結果發現，整合課程的學生表現顯著高于傳統教學學生表現，反映出整合課程教學模式有利于激發學生興趣及創造性思維、提升其對知識的應用能力。但同時問卷調查結果顯示，相較于傳統教學，整合課程教學在“解決問題、團隊合作、課堂氣氛、探索精神”等方面并未顯示出明顯優勢，提示目前整合課程教學仍然有進一步完善的空間。其次對于教師而言，腎臟內科醫生和泌尿外科醫生具有不同的臨床思維，在整合過程中，對于教師而言，也是不同思維的碰撞。內科醫生理論知識扎實，對泌尿系統疾病的發病機制以及內科治療方面更為擅長；而泌尿外科醫生則是具備更好的解剖知識，在病人圍術期準備及外科治療方面更加專業。整合教學不僅可以促進教師教學水平的提升，還可以使教學內容更加規范。同時整合教學通過對課程的重新分配，避免了知識的重復配置，減少了教師和學生的時間成本，縮短了公共課程的時間，更有利于教師和學生效率的提升?？傮w而言，學生表示，整合教學模式更有助于全面理解泌尿系統疾病，加深臨床思維的鍛煉，更有助于內外科知識的融會貫通；但同時泌尿系統整合課程仍存在內外科知識的割裂，尚未完美融合在一起，如何將枯燥的知識點更生動具體的展示出來，進一步調動學生學習的積極性，加強團體之間的合作，以進一步提高解決臨床問題的能力可能是整合課程以后需要努力的方向。
４對以泌尿系統疾病為主線的整合教學模式的發展和完善
從傳統的泌尿外科學及腎臟內科學獨立的教學課程，到實施整合泌尿系統疾病教學課程，我院進行了積極有效的教學改革和探索。不同學科的教師互幫互學，共同提高。教師因專業不同各有所長，在教學方法上取長補短，在泌尿系統疾病這一課程的教學能力達到共同提高的效果，同時通過整合可以反過來促進相關專業的協同發展。例如在血尿、泌尿系感染及慢性腎功能不全疾病相關課程中，同時涉及泌尿外科及腎臟內科的內容，教師在課前充分溝通，闡述學科特點，充實講課內容。在泌尿系統疾病中，原安排腎移植的單獨講授，經討論將其融合入慢性腎衰竭疾病的講授內容中，避免重復講授；腎小球疾病講授４學時，教師認為講課內容比較多，課時少，根據學科要求增至６學時。因此，通過多學科之間協作教學，不僅有利于相關科室教員個人教學水平的進步提高，更可以使不同學科之間的教學標準化、規范化，促進整體教學水平的提高。同時，通過泌尿系統疾病整合課程，有利于學生在學習過程中，從不同視野、不同學科、不同專業、不同解決問題策略中，了解、掌握泌尿系統疾病的理論和實踐知識。多學科之間協作教學、多種教學方法聯合使用，能夠盡量避免單一課程教學過程中的不足，還可以提高學生學習泌尿系統疾病這一課程的興趣，增加學生對該系統疾病理論知識的掌握能力，使學生能夠更加扎實地掌握臨床技能和相關實踐能力，尤其是橫向和縱向的臨床思維能力。因此，在泌尿系統疾病教學中，如何加強不同學科之間的協作教學、充分運用不同教學手段，互相借鑒不同的教學經驗，是需要我們著重思考的問題。只有如此，才能讓學生在整合教學過程中，積極思考、主動參與、大膽實踐，進而營造出積極活躍的教學氛圍，才能進一步提升教學質量，為國家培養出新時代需要的高素質醫學人才。
５結語
泌尿外科聯合腎臟內科的整合課程教學模式為泌尿系統疾病的臨床教學提供新的思路，該教學模式避免了單一學科教學中的不足，進一步提高了學生對泌尿系統疾病專業知識的興趣，有助于提高學生的臨床思維和決斷能力。整合課程教學方法是對傳統教學方法的改革，可以在以后的泌尿外科、腎臟內科教學中繼續探討并加以推廣。
作者:劉飛 韓士超 陳瑩 楊曉劍 楊力軍 袁建林 秦衛軍 單位:空軍軍醫大學西京醫院泌尿外科