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摘要：社會保障是應對人口老齡化的有效手段。在城鄉分割的醫療保障制度背景下，為進一步推進城鄉基本公共服務均等化，城鄉醫療保險整合成為必然趨勢。醫療保險改革沖擊對個人健康的影響來說是較為復雜的，導致因果關系難以識別。本文在回顧城鄉醫療保險一體化對農村中老年人健康的因果關系的基礎上，進一步梳理了兩者之間影響的路徑并進行簡要評述。在醫療保險改革背景下，理清兩者之間的影響，對于改善農村中老年人健康狀況和優化城鄉居民基本醫療保險制度政策效果具有重要意義。
關鍵詞：城鄉居民；醫療保險整合；農村中老年人健康；因果關系；作用路徑
一、引言
近年來，中國老齡化程度持續加深，農村中老年人成為我國人口重要組成部分。根據全國0.780%人口抽樣調查數據顯示，我國45歲及以上中老年人數占全國人口比例的42.4%（中國統計年鑒，2020），且農村地區的人口老齡化程度高于城市地區（黨俊武，2018）。2000年，我國農村人口老齡化率為7.5%，0.83%高于城市；2010年，農村人口老齡化率為9.33%，1.24%高于城市；至2018年，農村地區的人口老齡化率已達13.22%，高于城市地區3.27個百分點。未來幾年，人口老齡化城鄉差異持續擴大的態勢將持續存在（王紅霞，2019）。因此，關注并改善農村中老年人健康狀況具有重要意義。新型農村合作醫療制度（以下簡稱新農合）作為我國2002年提出的農村醫療保險制度，在新世紀初減少了農村居民“因病返貧、因病致貧”的發生。與城鎮居民醫保相比，新型農村合作醫療在報銷、就醫等方面存在制度約束。據統計，2016年的城、鄉衛生費用財政投入分別為8736.80億元和2675.60億元，城市是農村3倍之多，城市每千人口醫療衛生機構床位比農村高出4.5個床位（中國統計年鑒，2017），這種城鄉分割的制度設計使得城鄉居民在醫保待遇、醫療環境等方面不公平。為實現城鄉基本公共服務均等化，城鄉醫保改革成為必然趨勢。2016年國務院《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》（國發〔2016〕3號，以下簡稱“意見”）文件發布，中國醫療保障制度由城鄉分割，進入城鄉二體化發展的快車道。按照黨中央、國務院部署要求，2019年底前所有地區實現城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療制度（以下簡稱新農合）并軌運行，統為城鄉居民基本醫療保險制度。與新型農村合作醫療制度相比，城鄉居民醫保一體化在報銷目錄、報銷待遇、統籌層次、異地就醫等多方面打破了戶籍分割的制度障礙，并放寬了對農村居民支付能力和醫療面積的限制。相關研究表明，城鄉醫療保險整合緩解了城鄉居民醫療服務利用和健康水平上的機會不平等（馬超等，2017），推行城鄉醫療保險整合有利于提升居民自評健康水平，對農村居民的影響大于城鎮居民（常雪等，2018），但尚無系統研究城鄉醫療保險改革對農村中老年人擁有更大的健康風險和更多的醫療消費需求，對醫療保險制度的變化反應也更為敏感，在老齡化日益加深的背景下，農村地區醫療保險制度設計變化對其健康水平的影響顯得尤為重要。基于以上重要性，許多學者針對醫療保險對健康的影響問題展開豐富研究。本文主要目的是理清城鄉醫療保險改革對農村中老年人的作用和機制，梳理相關因果研究文獻并加以評述，希望為進一步完善醫療保險制度設計提供有價值的參考，提高農村中老年人健康水平，實現“健康中國2030”目標。
二、關于農村中老年人健康的相關研究
學術界關于農村中老年人健康影響因素的研究很多，取得了更豐富的研究成果。除了醫療保險，影響農村中老年人健康的關鍵因素包括：農村中老年人的年齡、性別、受教育程度、婚姻狀況、個人收入、地域分布、有困難時配偶或子女是否提供幫助、是否社交、社會資本、照料孫子女、體育鍛煉等。除上述影響因素外，也有學者認為，與成年子女合住能夠顯著改善中國農村老年人的身心健康，且其對非在婚農村老年人身心健康的促進作用更加明顯（陳光燕、司偉，（2019））。還有學者認為，社會參與對農村老年人的自評健康和日常生活活動能力都有顯著的影響（劉燦泳、羅娟，（2020））。也有學者認為，社會經濟地位或社會階層是健康最有力的預測變量（econ＆Smith（1999）；gosling（2007）和Marmotetal（1984））。老齡化背景下，農村老年人的健康是實現農村“健康老齡化”的關鍵。關注農村老年人健康的影響具有重要意義?？梢钥闯?，我國學術界對農村中老年人的健康狀況關注度較高，并取得了豐富的研究成果，為開展相關研究奠定了基礎。
三、關于城鄉醫療保險整合的相關研究
目前，城鄉醫療保險整合制度尚未在全國范圍內統一實行，其試點制度實施的時間也較短，因此關于城鄉醫療保險整合的研究多以其現狀、現實路徑、可持續性、理論與實踐意義為主。城鄉醫療保險整合正在全國范圍內逐步推進，在整合制度實施過程中，分檔繳費并與待遇掛鉤的制度設計使得城鄉居民醫保制度整合過程中還存在公平性不足的問題，降低了農村參保居民的公平感，且不同地區制度效果存在明顯差異。同時，參保率下降、地區發展不均衡、上級醫院就診率激增、重復參保等諸多現實問題也亟待解決，許多學者做出來相應的分析研究，提出了相應的政策建議。在城鄉醫療保險整合制度在實施的過程中完善確定籌資機制、確保制度可持續發展，運用系統性、整體性、戰略性思維對城鄉醫療保險制度進行根本性改革，使其真正從“碎片化”走向“一體化”，進而改善人民健康，增進人民健康福祉。結合當前經濟社會現實環境，轉變醫保經辦機構職能，建立穩定籌資增長機制，整合城鄉保障待遇，提高醫療服務水平，建立健全監管體系，加大信息化建設力度，推進城鄉醫保一體化進程。城鄉醫保一體化制度的目標是使制度更加公平、可持續，適應流動性，管理更加高效，促進醫療資源的合理配置。在當前全民醫保的背景下，在健康中國提升健康公平的發展目標下，醫療保障制度需要在人口覆蓋、整合水平、異地轉移等方面加快整合進程，保障城鄉之間、區域之間的公民。健康公平已成為未來醫療保險發展的主要方向?？傮w來看，已有學者關注到基本醫療保險整合這一制度變化，對城鄉醫療保險整合的現狀、現實路徑、可持續性、理論與實踐意義等方面開展了大量研究，取得了豐富的研究成果。但上述研究以定性研究為主，城鄉醫療保險整合對農村中老年人健康帶來影響的相關實證研究未受到廣泛關注。
四、醫療保險對健康影響的因果關系研究
（一）基本醫療保險對農村中老年人健康的影響研究1.新型農村合作醫療制度對農村老年人健康的影響研究。農村醫療保險（NCMS）的覆蓋范圍已顯得影響了農村中老年人的健康，但對其影響的研究結果卻存在很大差異。研究發現，新型農村合作醫療制度提高了農村老年人的健康水平。王翌秋、雷曉燕（2011）發現新農合顯著促進農村老年人的健康狀況，提高了老年人對自身慢性病的知曉度。黃曉寧、李勇（2016）發現，新農合顯著降低了農村中老年人的醫療負擔，提高了其健康水平。周俊婷、李勇（2018）發現，新農合的實施降低了農村中老年人的四周患病率，總體上提高了農村中老年人的健康狀態。另一些研究認為，新農合未能明顯改善農村中老年人的健康狀況。趙婷、喬慧（2018）的研究顯示，新農合未顯著改善農村老年人的自評健康狀況和兩周患病率情況。溫劭君、宋世斌（2013）認為，新農合的實施不影響農村老年人的就診概率，沒有顯著延長其預期壽命，也未能顯著降低他們的死亡風險。張哲元等（2015）認為，加入新農合未能有效降低受傷概率以及各種疾病的患病概率，新農合在降低了部分疾病患病率的同時也提高了受傷以及多種疾病的患病率。并且新農合的作用目前并不顯著，對老年人的健康自評影響、改善農村老年人的心理健康的相應作用和提高農村最脆弱群體醫療可及性的作用基本不明顯。之所以關于新農合與農村中老年人健康關系的研究結論還未達成完全一致的共識，可能是醫療保險對健康的作用路徑較為復雜，各地實施新農合具有不同的籌資和補償模式，不同的制度設計使得人們產生不同的行為決策，導致對健康影響的結果可能不同。與此同時，“新農合”制度本身具有地域性，只將數據樣本區分為該地區農戶是否參合的二分變量，遠遠不能全面地描述“新農合”制度的實施效果。因此，仍然需要通過全國范圍內的大樣本隨機抽樣調查數據的檢驗，以克服因研究區域、數據上存在的差異。盡管研究結論尚未完全達成共識，但是上述文獻的研究成果為相關研究提供了非常有價值的理論和思路借鑒。2.城鎮住房保險對農村老年人健康的影響研究。關于我國城鄉醫療保險整合與農村中老年人健康的研究，目前學術界對這一主題的研究較少，少部分學者將城鄉醫療保險對農村居民的健康進行了相關的定量分析。馬超等（2017）在Roemer機會平等理論下發現，除去內生性問題，實施城鄉醫療保險整合的地區相比于未實施地區而言，顯著緩解了居民醫療服務利用和健康水平上的機會不平等。常雪等（2018）利用中國勞動力動態調查數據，建立雙重差分回歸模型，研究發現推行城鄉醫療保險整合有利于居民健康，能夠減輕健康對工作的負面影響，提高居民的自評健康水平，對農村居民的影響大于城鎮居民。近年來，我國學術界也嘗試從農村醫療保險政策入手，探討改善農村中老年人健康問題的方法。雖然部分地區在國務院正式發文之前就開展了城居保的試點，但目前針對城鄉醫療保險整合這一制度設計對農村中老年人健康的研究較少。但是，中國的國情是人口老齡化不斷加深，國家對農村醫療保險的投入逐步加大。那么，農村地區醫療保險制度設計變化對其健康效應的影響顯得尤為重要。本文正試圖在理論分析的基礎上，探究二者之間的關系及作用路徑。
五、關于基本醫療保險的作用路徑綜述
（一）醫療服務利用率角度。醫療服務利用率是研究基本醫療保險對農村老年人健康影響的一種方法。姚兆余等（2014）發現，參加新農合顯著增加農村老年人的就診概率，提高農村老年人的醫療服務利用率。朱鳳梅（2019）分析了城鄉醫保整合對農村居民醫療服務需求的影響，發現城鄉醫保整合更多惠及了那些就醫需求更大的農村老年人群。張懿禎、楊仕鵬（2020）發現醫療保險只顯著降低農村老年人門診自付比，但未對門診利用率、門診總費用、住院利用率、住院總費用、住院自付的沒有顯著影響，得出醫療保險對農村老年人醫療服務利用的促進作用有限的結論。
（二）事前道德風險角度?；踞t療保險在提高醫療服務利用率的同時，也會對農村中老年人的個人行為產生影響，引發事前道德風險，進而影響健康或制度改革效果。因此，事前道德風險是研究基本醫療保險影響農村中老年人健康的另一種途徑。部分學者對醫療保險中的是事前道德風險問題進行研究，發現擁有醫療保險會引發事前道德風險，吸煙、飲酒、久坐不健康行為的概率，進而使得參合者的健康狀況變差（Dave（2009）；gilmanetal（2012）；Zelalemvilmaetal（2012）；彭曉博、秦雪征2014；傅虹橋等（2017）。馬鴻鷺（2019）發現，擁有醫療保險對中老年人吸煙、過度飲酒顯著影響，但對日常鍛煉和體檢概率有影響。影響農村老年人健康的基本醫療保險路徑尚未統一。有學者認為，基本醫療保險通過提高農村中老年人醫療服務利用率，提高農村居民健康水平。另一部分學者認為，基本醫療保險會引發事前道德風險，影響制度設計的效果，不利于農村中老年人的健康狀況。城鄉醫療保險整合這一制度變化提供了一項準自然實驗，本文梳理了城鄉醫療保險整合對農村中老年人健康影響的兩條作用路徑，以期相關研究便于開展。
六、結論
總體上，學術界圍繞基本醫療保險、農村中老年人健康方面開展了大量研究，取得了豐富的研究成果，為我們認識和理解這方面的問題提供了大量的真知灼見和知識儲備。但是，關于農村基本醫療保險對農村中老年人健康的研究尚未慮及醫療保險的升級——城鄉整合，有關城鄉醫療保險整合對農村中老年人健康水平影響的研究不多，關于整合文獻中許多文章使用的是定性研究，缺少數據的實證研究，或僅使用截面數據進行實證分析，可能會忽視時間效應帶來的差異。又由于醫療保險對健康影響的作用路徑較為復雜，醫療保險對健康的作用機制尚不明確，且研究結論眾說紛紜，需要進一步研究。
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作者:陳菁 曹鑫志 劉書杰 陳迪 單位:遼寧省農業機械化研究所 沈陽農業大學經濟管理學院 義縣畜牧獸醫發展服務中心 沈陽農業大學經濟管理學院
