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【摘要】目的：通過對開展日間手術的醫療機構進行調查，探索日間手術工作管理機制，以期對日間手術的規范化發展及管理提供參考。方法：采用網絡問卷對49所醫療機構日間手術質量與安全管理制度建設與實施現狀進行調查分析，包括患者、醫師和病種/術式等準入管理、麻醉評估管理、日間手術病歷管理、臨床路徑管理、出院后隨訪管理、醫療質量安全管理等制度建設情況和日間手術的發展困境等問題。結果：49所醫療機構開展日間手術的管理機制和制度建設情況不均勻，需加強科學化和同質化。結論：日間手術快速發展階段需探討推動日間手術開展的管理機制，研究制定保障日間手術規范化發展的制度和標準，持續改進日間手術的醫療質量，不斷提高日間手術的醫療服務水平。
【關鍵詞】日間手術；管理機制；質量安全；規范化發展
國家發布了一系列政策在不斷推動日間手術服務模式的創新發展，我國日間手術正處于快速發展階段。2022年國家衛生健康委整合第一批、第二批日間手術術式，推薦了日間手術術式708個，較2016年增加了7.85倍。在快速發展初期，需要以質量與安全為核心，不斷完善日間手術管理的制度建設。本文通過2020年國家衛生健康委醫院管理研究所開展的醫療機構日間手術質量與安全管理制度建設狀況的實證調研，探討日間手術服務模式規范化發展的管理要點。
1對象與方法
采用方便抽樣調查，選取了49所三級甲等公立醫療機構，通過網絡問卷形式調查醫療機構開展日間手術的開展情況。在問卷收集中，因各醫療機構存在數據收集的客觀困難，每題完成率有所差別，各項收集問題以實際完成情況進行統計分析。數據分析主要采用構成比、率的計算。
2結果
2.1基本情況
49所醫療機構分布于全國21個?。ㄗ灾螀^、直轄市），均為公立、非營利性政府辦三級甲等醫院。其中，綜合醫院44所（90%），?？漆t院5所（10%）。
2.2日間手術相關制度總體制定
情況49所醫療機構中有43所填寫了日間手術相關制度的制定情況，包括醫師準入制度、病種/術式準入制度、術前評估制度、麻醉評估制度、就診服務流程制度、患者宣教制度、患者隨訪制度、日間手術科室管理制度、日間手術績效考核制度、日間手術質量考核制度等10項主要相關制度，各項制度設置率詳見圖1。在以上10項日間手術相關制度中，各醫療機構制度的建設情況不一，其中10項制度均制定了的醫療機構有22所，占51.16%；制定了9項制度的有8所，占18.60%；制定了8項制度的有4所，占9.30%；制定了7項制度的有1所，占2.33%；制定了6項制度的有2所，占4.65%；制定了5項制度的有4所，占9.30%；制定了4項制度均的有1所，占2.33%；制定了2項制度的有1所，占2.33%。
2.3日間手術醫師準入制度
在48所醫療機構填寫醫師的準入調查中，均設置了日間手術主刀醫師準入制度，其中對主刀醫師職稱準入設置率100%，同時也在主刀醫師工作年限、技術能力等方面設置準入，詳見圖2。
2.4日間手術病種和術式準入
49所醫療機構中23所填寫了病種和術式準入情況，病種和術式準入依據以國家推薦+地方推薦+醫療機構推薦三結合的方式最多，占47.83%；其余選用依據分別為國家推薦+醫療機構推薦占17.39%、醫療機構推薦占13.04%、地方推薦+國家推薦占8.7%、國家推薦占8.7%、地方推薦占4.35%。2.5麻醉評估管理41所醫療機構填寫了麻醉評估管理情況。麻醉評估包括預約診療時第一次麻醉評估和術前第二次麻醉評估。開展預約診療時第一次麻醉評估的醫療機構有35所（占85.37%），其中包括麻醉門診醫師進行評估的醫療機構30所，住院麻醉醫師進行評估的醫療機構5所，未開展第一次麻醉評估的醫療機構6所（占14.63%）。開展術前第二次麻醉的醫療機構41所（100%），其中在麻醉門診進行評估的醫療機構10所，在住院時麻醉醫師進行評估的醫療機構31所。2.6日間手術病歷書寫管理46所醫療機構填寫了病歷管理情況，包括多種日間手術病歷書寫格式。病歷書寫格式分別為：采用專用日間手術病歷的15所（占32.61%），采用常規住院病歷的13所（占28.26%），采用24小時出入院記錄的醫療機構9所（占19.57%），采用表格式日間手術病歷的9所（占19.57%）。在日間手術病歷歸檔設置方面，歸檔醫療機構病案科的占91.84%，未歸檔病案科的占8.16%。2.7日間手術臨床路徑管理24所醫療機構填寫了臨床路徑管理。24所醫療機構中符合臨床路徑人次數在43～37632人次，均數為5725人次，中位數為3770人次；實際進入臨床路徑的比例為53%～100%，平均比例為93.2%；比例均值為92.29%，比例中位數為91.50%。另外，17所醫療機構提供了臨床路徑變異情況。臨床變異人次數在2～785人次數，均值為258人次，中位數為246人次。臨床路徑變異比例為0.3%～27.0%，變異比例均值為6.77%，中位數為4.10%。詳見圖3。2.8出院后隨訪管理出院后隨訪內容包括一般隨訪、?？齐S訪、滿意度調查等3項內容。其中，39所醫療機構填寫隨訪管理情況。在隨訪的內容方面，3項隨訪均開展的有25所，占64.10%；開展2項隨訪的11所，占28.21%；僅開展一般隨訪的2所，占5.13%；僅開展專科隨訪的1所，占2.56%。承擔隨訪的部門、隨訪的工具在各醫療機構中可以說是各有千秋，詳見圖4。2.9制約日間手術開展的相關因素醫療機構按調查設置的12個制約日間手術開展因素打分，每項因素分值為1～5分，取各醫療機構打分平均分進行排序。被認為是制約本院開展日間手術前5位因素：信息系統的支撐、績效考核分配、術前門診檢查檢驗應納入醫保、醫保費用支付比例、醫師工作量。詳見圖5。
3討論
3.1日間手術相關制度總體設置較好，但部分制度建設不夠完善
被調查醫療機構在醫師準入制度、就診流程、病種準入制度、患者宣教制度、術前評估制度、臨床評估等制度上設置較全，設置率均在90%以上；日間手術科室管理制度、患者隨訪制度設置率為83%～89%，需要完善；30%～35%的醫療機構未制定日間手術績效考核、質量考核制度。說明各醫療機構在開展日間手術的初期對開展日間手術的管理機制、制度建設、運行機制、質量管理制度不健全，還處在摸索階段。
3.2日間手術醫師準入標準有待科學化和同質化
從調查情況看，各醫療機構對日間手術主刀醫師職稱、工作年限、技術能力均設置了準入條件，設置標準多樣化，總體呈現出手術級別越高、對醫師職稱要求越高，但制定標準缺乏科學化、同質化，準入標準不一致會影響到日間手術的質量安全和醫療資源的再利用。各醫療機構應根據《醫療技術臨床應用管理辦法》，結合自身實際情況，探索本機構的醫師準入標準和管理制度。
3.3提高術前麻醉評估率
術前麻醉評估是影響日間手術質量安全的重要因素，同時也是降低日間手術當日取消率的重要手段。調查顯示大部分醫療機構開展了兩次麻醉評估，但在預約診療時第一次麻醉評估率未達到百分之百，這可能會導致手術當日取消手術。根據此次調查統計，被調查醫療機構日間手術當日取消手術平均比例為0.44%，比例均值為1.30%，比例中位數為0.34%。但有10.53%的醫療機構這一比例在4.35%～8.94%，提示可能與術前麻醉評估不足有關。各醫療機構應重視預約診療時的第一次麻醉評估，提高麻醉評估率是提高日間手術質量的重要保障。3.4日間手術病歷書寫格式多樣化，日間手術病歷書寫需規范各醫療機構采用的日間手術病歷書寫格式呈現多樣化，包括采用常規住院病歷、24小時入出院記錄、專用日間手術病歷、日間手術表格式病歷。日間病歷的多樣性容易導致患者的就醫過程不能追溯，造成醫療質量安全隱患。因此，日間手術病歷書寫規范需要進一步的探討研究。此外，日間手術病歷應按照病案管理要求歸檔管理，有利于日間病歷的完整性。
3.5臨床路徑管理需要進一步規范
將臨床路徑用于日間手術，被證實能更加具有效益。席輝等[1]認為臨床路徑管理模式能夠降低日間手術的醫療成本。Fortier等[2]認為實施處理疼痛、惡心和嘔吐等問題的臨床路徑，能減少日間手術后意外再入院的發生。護理臨床路徑亦能降低患者不良反應發生率，促進日間患者術后康復[3-4]。調查醫療機構日間手術臨床路徑變異比例總體上較低，變異比例均值為6.77%，低于一些傳統住院病種的臨床路徑變異比例[5-6]，可反映出被調查醫療機構對日間病種的選擇相對適宜，但有4所醫療機構臨床路徑變異比例超過15%。此外，有多所醫療機構尚未制定日間手術臨床路徑，或未對日間手術臨床路徑指標進行統計。因此，應當建立日間手術臨床路徑管理制度。一方面對各住院手術病種的臨床路徑變異比例進行監測，對變異比例較小的手術病種考慮納入日間手術的可行性；另一方面對日間手術臨床路徑進行有效監控，助力日間手術醫療服務質量提升。
3.6出院后隨訪內容和時間標準
不統一，需加強規范化 專科隨訪是觀測術后并發癥、降低非計劃再入院率[7]、幫助患者恢復和提高患者滿意度的主要途徑。本次隨訪開展情況顯示，?？齐S訪的開展率較低（71.79%），醫療機構應重視?？齐S訪的內容，探討建立?？齐S訪標準化模板。Brattwall等[8]、朱宏等[9]研究認為，術后最終隨訪時間應根據不同手術而有所區別。如腹股溝疝修補術、美容隆胸手術，完成最終隨訪時間可在一個月內，關節鏡手術則至少3個月。篩選出了包括疼痛、活動、情緒、自理、活動、睡眠、性別、對止痛藥的需求8個項目的患者評估指標，作為判斷不同日間手術術后最終隨訪的工具。Berg等[10]認為，骨科患者是日間手術的弱勢群體，出院后需要更密切的隨訪。而調查結果顯示，各醫療機構隨訪內容和頻次不等，術后30天內隨訪頻次在1～4次，隨訪內容和標準應進一步探索研究。
3.7借助信息化平臺助力日間手術服務規范開展
日間手術質量與安全的監測需要依靠信息化手段的支持。本次問卷調查多項涉及到日間手術質量與安全的指標數據（如手術預約情況、術后并發癥情況、延時出院原因、臨床路徑入組和變異情況、術后30天非計劃再入院率、隨訪情況等），而多家醫療機構因缺乏相應的信息系統支撐，導致無法提供數據，這不僅使得醫療機構自身無法對本院的日間手術質量進行控制，也將導致衛生行政管理部門無法監控整體日間手術質量與安全。信息技術的支撐是提高日間手術服務效率醫療的重要手段。Dahlberg等[11]通過比較測算認為，在日間手術后采用移動應用程序隨訪可以成為一個具有成本效用的工具。信息化、智能化隨訪工具的采用，不僅能用于術后的一般隨訪、?？齐S訪、滿意度調查，還可以用于術前評估、術后護理等多方面的評估，提高術后隨訪完成率。綜上，我國日間手術正處于快速發展階段，需要從規范化的角度推進日間手術健康發展。目前探索先行的醫療機構實際開展日間手術術式多于國家推薦日間手術術式個數。早在2015年國家衛生健康委對十二屆全國人大四次會議第6455號建議的答復中顯示，全國已有3002所醫療機構開展日間手術，覆蓋約1000種術式[12]。保障醫療質量與安全是開展日間手術的核心內容，標準化、規范化制度的建立是保障日間手術質量與安全的基礎。各醫療機構日間手術質量與安全管理制度不健全、標準不統一現狀會影響我國日間手術的發展。在日間手術大力推進的過程中，應加強日間手術管理相關制度建設，研究制定日間手術質量與安全監測體系[13]，規范日間手術服務行為，進一步提升日間手術同質化、科學化管理水平，保障日間醫療質量與安全。
作者:朱宏 單位:江西中醫藥大學經濟與管理學院
