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摘 要：目的：探討標準大骨瓣開顱減壓術治療重型顱腦損傷的手術方式及臨床效果。方法：將79例重型顱腦損傷患者隨機分為兩組，觀察組40例采用標準大骨瓣開顱減壓術，對照組39例采用常規骨瓣開顱術。觀察兩組術后恢復情況并進行對比分析。結果：觀察組患者術后恢復情況明顯優于對照組（P<0.05），而中殘率和長期昏迷則低于對照組（P<0.05）；兩組并發癥發生率分別為37.50%、66.67%，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：標準大骨瓣開顱減壓術治療重型顱腦損傷具有操作簡便、減壓徹底等優點，可明顯改善預后，減少后遺癥，提高患者的生存質量。
關鍵詞：重型顱腦損傷；標準大骨瓣開顱減壓術；常規骨瓣開顱術；療效觀察
伴隨著我國經濟迅速發展，現代工業和道路建設的突飛猛進，顱腦創傷患者呈明顯增加趨勢， 重型顱腦損傷是一種常見的神經外科疾病，病死率一直保持在30%~50%[1]，是救治的重點難點，開顱手術是救治的關鍵。而如何降低重型顱腦損傷患者的高病死率和致殘率一直是困擾著神經外科專家及學者的難題。近年來國內外普遍推廣采用的標準外傷大骨瓣減壓術能夠顯著降低重型顱腦損傷患者的死殘率[2]。本院采用標準大骨瓣開顱減壓術治療重型顱腦損傷患者40例，獲得滿意效果，現總結分析報道如下：
一、資料與方法
1.1 一般資料
本組79例患者均為本院2006年1月~2010年8月收治的重型顱腦損傷患者，均昏迷，生命體征有不同程度改變，入院時格拉斯哥昏迷評分（glasgow coma score，GCS）：6～8分者43例，3～5分者36例。致傷原因：交通傷48例，高處墜落傷25例，砸傷或打擊傷6例。受傷機制：加速傷22例，減速傷53例，機制不明確4例。著力部位：枕部著力32例，額部20例，顳部17例，頂部10例。所有患者入院即行頭顱CT，損傷類型包括：廣泛腦挫裂傷，急性硬膜下血腫、急性腦內血腫合并腦挫裂傷和顱內多發血腫，腦干損傷，彌漫性腦腫脹。腦挫裂傷部位：廣泛性單側額顳葉挫裂傷或伴腦內血腫、硬膜下血腫35例，單側額顳頂葉挫裂傷或伴腦內血腫36例，雙側額葉挫裂傷8例。血腫量30~40 ml 25例，40~60 ml 41例，60~90 ml 13例。中線結構移位大于1.0 cm 45例，大于2.0 cm 34例。發病至入院時間1~13 h，平均（4.6±1.1） h。并隨機分為兩組，觀察組40例，男29例，女11例，年齡12~75歲，平均（36.7±6.9）歲，一側瞳孔散大14例，雙側瞳孔散大19例，瞳孔正常7例。對照組39例，男27例，女12例，年齡13~72歲，平均（36.9±7.2）歲，一側瞳孔散大13例，雙側瞳孔散大20例，瞳孔正常6例。兩組患者年齡、性別、病種、出血量、出血部位、GCS評分及顱腦CT等方面相比差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 治療方法
所有患者均CT明確診斷，觀察具備手術指征，均在入院后0.5~1 h內接受手術治療。常規治療：保持呼吸道通暢，開放補液通道、抗炎、脫水利尿、止血、抗休克、脫水、腦保護、防感染、輔助支持治療，做好充分的術前準備。對照組采用常規骨瓣手術治療，根據血腫、梗死灶部位選擇額顳瓣、顳頂瓣及額瓣，開顱減壓，清除血腫及行梗死壞死腦組織切除，內、外減壓術，骨窗大小6 cm×8 cm，骨窗底部高于耳廓上方，弧形剪開硬腦膜減壓。觀察組采用標準大骨瓣開顱減壓術，全身麻醉開顱，外傷標準大骨瓣半弧型切口，前至額部發際，后至頂結節后方3 cm，距同側中線2 cm。減壓窗12 cm×15 cm，在保證腦膜中動脈完整的前提下，緩慢放出部分血性液，再放射狀剪開硬腦膜，去除骨瓣，清除顱內血腫及挫傷壞死腦組織，硬膜敞開，擴大硬膜腔減張縫合，行梗死壞死腦組織切除，內、外減壓術。術后常規放置硬膜下引流管，并行常規切開術，重視腦保護，維持內環境穩定，進行營養神經藥物支持和改善微循環。兩組患者在發現梗死灶后第1~2天給予尼莫地平、低分子右旋糖酐治療，治療時間15~30 d；康復期給予高壓氧治療。手術后隨訪6~36個月，平均（13.5±3.8）個月。
1.3 療效評定標準
根據格拉斯哥預后積分（glasgow outcome scale，GOS）評分法評定療效[3]，1分：死亡；2分：植物生存，長期昏迷，呈去皮層或去腦強直狀態；3分：重殘，需他人照顧；4分：中殘，生活能自理；5分：良好，成人能工作、學習。
1.4 統計學方法
采用SPSS 13.0醫學軟件進行數據統計分析，數據以均數±標準差（x±s）表示，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。
二、結果
2.1 兩組患者治療前后不同時間點GCS評分的比較
觀察組GCS評分在術后7、14 d較對照組明顯提高（P<0.05），見表1。
2.2 兩組患者預后比較
觀察組恢復良好為50.00%，較對照組的10.26%明顯提高，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05），見表2。
2.3 兩組術后并發癥比較
觀察組并發癥的總發生率為37.50%，對照組為66.67%，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05），見表3。
2.4 兩組顱內壓比較
觀察組患者術后1、3、7 d顱內壓下降速度和幅度明顯優于對照組（P<0.05），見表4。
三、討論
交通事故經常導致重型顱腦損傷，其發生率國內外均較高，與人口密度、道路擁擠以及交通工具的增加等多因素有關，而且以機動車受傷占絕大多數。文獻[4]報道車禍所致的顱腦損傷多為重型顱腦損傷，且多為合并傷。GCS評分作為迅速估計顱腦損傷及預后的指標已被廣泛應用于臨床。普遍認為入院時GCS 3～8分為重型顱腦損傷，死亡率達50%~60%。而GCS 3分的死亡率接近100%，罕有幸存者[5-6]。本組研究顯示：觀察組療效優于對照組，病死率較對照組低，兩組相比差異有統計學意義（P<0.05）。有專家研究，早期采用大骨瓣減壓能降低顱內壓，改善腦血流及提高腦組織氧分壓，減少腦組織缺血性損害[7]，提高了治療的成功率，降低了病死率，改善了患者生存質量。 #p#分頁標題#e#
3.1 標準外傷大骨瓣術的優點
良好的手術暴露可顯露額葉、顳葉、頂葉、前顱窩、中顱窩，能去除額、顳、頂硬膜外、硬膜下、腦內血腫及挫傷區壞死腦組織，解除腦疝，增加灌注壓；有效降低顱內壓是手術成功和降低死亡率的關鍵因素;標準外傷大骨瓣骨窗范圍大、位置低，其從顳葉底面減壓，并咬除蝶骨嵴及顳鱗，使外側裂血管更充分減壓，促進血液回流，減壓后易使顳葉鉤回疝自行復位，使腦脊液引流暢通，減輕了急性腦膨出；可徹底止血，并清除壞死失活的腦組織，利于術后降低顱內壓、改善腦血流和腦組織氧分壓，減輕腦組織缺血性損害?？沙浞志徑鈱δX干及視丘下部的壓迫，改善循環及呼吸紊亂，減少自主神經功能紊亂所導致的中樞性高熱應激性潰瘍出血，改善腦脊液循環，腦干供血、供氧，減輕腦水腫。恢復其生理及解剖結構，防止腦細胞損害，避免了腦組織由減壓窗疝出、嵌頓、壞死，有效地保護了腦功能，為后期顱骨修補創造條件。
3.2 手術時機選擇
重型腦損傷的主要死亡因素是難以控制的顱內高壓及顱內高壓所致的繼發顱腦損傷。觀察組死亡6例，對照組死亡9例，及時的手術減壓是提高療效、決定預后的關鍵。術前時間的長短與患者的預后有直接關系，因此對年輕患者及有側裂區域損傷的患者應該積極早期手術。本科要求患者自來院到進入手術室的時間要控制在40 min內。術前準備的同時，可使用20%甘露醇250 ml快速靜脈滴注緩解顱內高壓。
3.3 預防并發癥
積極防治并發癥是治療成功的關鍵，并發癥是重型顱腦損傷的重要死亡原因之一。標準外傷大骨瓣開顱術早期可引起顱內遲發性血腫及腦水腫加重、腦結構變形、扭曲，加重神經損傷，故術后應嚴密觀察和監護生命體征，積極預防和處理術后并發癥及早期術后護理。標準外傷大骨瓣開顱術創傷大、術后遺留的顱骨缺損范圍大，破壞了顱內正常的生理平衡，易發生局部腦膨出，腦軟化、萎縮，腦積水及外傷性癲癇等并發癥[8-9]。本研究表明，兩組并發癥總發生率分別為37.50%、66.67%，差異有統計學意義（P<0.05）。
總之，重型顱腦損傷患者應用標準大骨瓣開顱減壓術治療，可解除腦組織特別是對腦干的壓迫，保護腦功能，減少繼發性腦干損傷，掌握該手術的適用證，規范操作，避免并發癥的發生，可提高臨床療效，降低重型顱腦損傷患者的手術死亡率及致殘率，可明顯改善預后，減少后遺癥，提高患者的生存質量，值得臨床大力推廣。
[參考文獻]
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