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作者：阮貞 卞鷹 單位：澳門大學中華醫藥研究院
2009年8月18日，衛生部等9部委了《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》（以下簡稱《意見》），標志著我國建立基本藥物制度的工作正式拉開帷幕。浙江省和山東省第一批試點機構分別于2010年2月25日和2010年3月1日起正式實施基本藥物制度。本文抽取兩省部分試點縣區，具體分析基本藥物制度的實施情況。
一、資料與方法
1.資料來源
數據來源于國家醫藥衛生體制改革中期預評估調查。浙江省以杭州、紹興兩市各3個區縣的所有基層醫療衛生機構作為樣本，收集了2009年8月和2010年8月同時使用、同規格劑型藥品的銷售情況；并隨機收取2009年8月21-30日和2010年8月21-30日的門診處方每日10張。山東省以日照市苣縣的基層醫療衛生機構作為樣本，收集了2009年6月、2010年6月和2011年6月同時使用、同規格劑型藥品的銷售情況。所有數據以2009年為基年。剔除數據有誤、基本信息不全的調查表，最后得到山東省14個有效樣本；浙江省76個有效樣本，處方15028張（2009年7519張、2010年7509張），其中男性7446人，女性7582人，平均年齡43.4歲。
2.研究方法
評價分析基本藥物制度實施前后藥品銷售情況、合理用藥情況。銷售指標包括銷售額、銷售量及價格。根據世界衛生組織合理用藥國際網絡（WHO-INRUD）公布的《醫療單位合理用藥調研方法與評價指標》[1]，結合處方信息，選取以下處方指標作為合理用藥的評價指標：（1）每張處方平均藥品種數；（2）每張處方平均國家基本藥物（NationalEssentialDrugs，NED）種數；（3）每張處方平均抗菌藥物種數；（4）每張處方平均針劑種數；（5）每百張處方使用輸液的比例；（6）每百張處方使用激素的比例。以價格變化率為橫坐標，其他指標變化率為縱坐標，用四象限法分析價格與各個指標的變化分布及強度。分布用n表示，為落在該象限的樣本機構數量。當縱坐標為銷售量和NED品種指標的變化率時，陽性結果為第二象限；當縱坐標為藥品、抗菌素、針劑、輸液和激素指標的變化率時，陽性結果為第三象限。各個象限變化強度用I表示，公式如下：i=姨x2+y2,I=∑iX表示價格變化率，Y表示其他指標變化率，i表示單個樣本機構的變化強度，I為該象限的變化強度，表示某象限所有樣本機構的變化強度之和。
二、浙江省藥品銷售和處方行為的分析結果
1.藥品銷售與處方的總體描述（1）藥品銷售情況。分別統計國家基本藥物目錄藥品（NED）、省級基本藥物增補目錄藥品（ProvincialEssentialDrugs，PED）及全部藥品的銷售情況，結果見表1。與2009年相比，2010年藥品價格明顯下降，銷售額下降幅度較大，最高達39.29%，銷售量略微下降，降幅僅1.39%～2.29%。浙江省增補基本藥物201種[2]，其價格明顯高于NED。（2）處方情況。浙江省平均每張處方的藥品種數顯著下降，NED種數顯著上升，占處方藥品種數由2009年的60.39%上升到2010年的83.42%?？咕幤贰⑨槃?、輸液和激素的使用均有減少（見表2）。
2.藥品價格與銷售量、銷售額的四象限分析（1）價格與銷售量。NED、PED和全部藥品均有超過50%的樣本落在第二象限（陽性結果），即價格下降、銷售量增加的機構最多，變化強度也最大。其中價格下降的機構比例均在80%以上（見表3）。（2）價格與銷售額。降低藥品價格、增加基本藥物使用量分別從不同方向影響銷售額的變化，因此難以判定陽性結果。如表3所示，超過60%的樣本機構落在第三象限，即價格下降、銷售額也下降的機構最多，變化強度也最大，與表1分析結果一致，說明基本藥物制度的實施取得了初步成效。
3.藥品價格與處方行為的四象限分析（1）藥品種數與基本藥物種數分析。藥品種數的陽性率達51.32%，強度為11.88，藥品種數減少的機藥品銷售情況2009年2010年變化率（%）NED銷售額（元）97531.4459209.44-39.29NED銷售量1971619264-2.29NED價格（元）16.3612.60-22.98**PED銷售額（元）71706.6459584.57-16.91PED銷售量52045132-1.38PED價格（元）29.2624.60-15.93**全部藥品銷售額（元）168294.57118010.00-29.88全部藥品銷售量2485224328-2.11全部藥品價格（元）21.7918.66-14.36**項目2009年2010年變化率（%）每張處方平均藥品種數（種）3.523.24-7.88*每張處方平均NED種數（種）2.132.7127.25**每張處方平均針劑種數（種）1.771.60-9.89每張處方平均抗菌藥品種數（種）0.760.71-6.22每百張處方使用輸液的比例（%）43.1140.82-2.29百分點**每百張處方使用激素的比例（%）14.5911.58-3.01百分點**表3浙江省藥品價格與銷售量、銷售額的四象限分析結果構占64.47%；NED種數的陽性率達64.86%，變化強度為38.94，遠遠大于其他象限，NED種數增加的機構占71.62%（見表4）。（2）抗菌藥物、針劑、輸液、激素的使用分析?？咕幬铩⑨槃?、輸液、激素指標的象限分布情況相似，結果略顯陽性。針劑和輸液第二象限I值大于第三象限，表示藥品平均價格下降且針劑和輸液使用增加的強度更大，二者在變化強度上的一致可能與“輸液是針劑品種的主要給藥途徑”有關。若單獨考慮縱坐標，各個指標的增減分布差別不明顯（見表5）。
三、山東省藥品銷售分析結果
1.總體描述2010年，藥品價格降低，銷售量大幅上漲，銷售額略有下降。可見，基本藥物價格下降的同時使用量快速增加。與2009年相比，2011年NED和PED都出現價格與銷售額下降、銷售量上漲的情況，而全部藥品的價格卻比2009年高3.16%?？梢?，非基本藥物目錄藥品價格較高，使用量較大，從而造成全部藥品價格的上漲。山東省增補基本藥物150種[3]，與浙江省不同的是，山東省PED的價格比NED低（見表6）。
2.藥品價格與銷售量、銷售額的四象限分析(1)價格與銷售量。2010年、2011年分別與2009年相比，分布情況較為一致，均出現陽性結果，尤其是PED，陽性率達71.43%，I值為7.98，遠遠大于其他象限。而2011年與2010年對比，分布陽性則不明顯（見表7）?？梢姡鶎俞t療衛生機構嚴格貫徹基本藥物制度精神，配備基本藥物，實行零差率銷售，降低了基本藥物價格，促進了基本藥物使用。(2)價格與銷售額。藥品價格與銷售額變化的四象限分析結果顯示（見表8），各年分布不集中，沒有規律性。由表6可見，銷售額2010年略微下降，2011年各有增減，亦無規律變化。第二象限I值較大，即價格下降，銷售額上漲的強度最大。說明價格下降帶來的銷售量增加對銷售額的影響更大。#p#分頁標題#e#
四、討論與分析
1.藥品價格整體下降。價格是直接反映制度效果的指標之一，基本藥物價格在可支付能力內是人民群眾能受益于基本藥物政策的前提條件[3]。浙江和山東兩省實施基本藥物制度后，藥品價格有不同程度降低，切實減輕了人民群眾的就醫負擔。浙江省級增補藥物的價格高于國家基本藥物，而山東省級增補藥物價格則低于國家基本藥物，與兩省的經濟發展水平不同有關。因此，各省在制定省級基本藥物增補目錄時，必須結合當地基本醫療保障水平和財政承受能力。另外，分析發現山東省藥品銷售量大幅上漲，而浙江省卻輕微下降，但是兩省的四象限分析結果一致，均出現第二象限的陽性結果。表明浙江省銷量下降大多來自原銷量大的機構，而銷量增加大多來自原銷量小的機構。當平均價格下降時，基本藥物的使用量增加。本文對銷售量和銷售額采用算術平均數計算，而價格則通過銷售額賦予權重進行加權平均，削弱低銷量高價藥的權重，增強高銷量低價藥的權重，更能真實反映實際價格水平。因此在分析中會出現價格乘銷售量不等于銷售額的情況及“價格漲、銷售量漲、銷售額降”的情況。
2.基層醫療衛生機構藥品收入下降。實施藥品“零差率”銷售前，鄉鎮衛生院的藥品收入比例在50%以上，有的甚至達80%[4]。實施藥品“零差率”銷售后，基層醫療衛生機構的藥品收入急劇減少，基本藥物政策取得預期效果。然而，“以藥養醫”現象源于財政撥款不足，如不加大財政投入，基層醫療衛生機構將難以維持生存，基本藥物制度的推行也會面臨嚴重阻礙。
3.合理用藥仍需加強。不合理用藥不僅帶來醫療資源的浪費和藥費的上漲，也造成藥源性疾病和耐藥性的增加。基本藥物制度的推行對臨床合理用藥具有極大指導意義，但是結果顯示，只有輸液和激素的使用比例下降顯著；同時，處方的藥物平均種數為3.24種，較2009年有顯著下降，但是仍高于北京、上海的調查結果，更遠高于發達國家的平均水平（瑞士平均用藥種數為0.7種）[5]。值得注意的是，處方的藥品品種減少，一方面是減少大處方、提高合理用藥的結果，另一方面可能是原來使用的藥品沒有在基本藥物目錄內，醫生無藥可開造成的?？傊?，我國不合理用藥現狀比較嚴重，醫生特別是患者將抗菌藥物作為消炎退熱的首選，轉變不合理用藥情況難以像降低藥品價格那樣立竿見影?；鶎俞t療衛生機構要認真貫徹基本藥物制度，加深對使用基本藥物的合理性和重要性的認識，以促進基本藥物的合理使用。
