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1背景
近年來，國家對于基層醫療衛生服務體系越來越重視，特別是對基層醫療機構，不僅在基本藥物制度中規定社區醫療服務必須要全面覆蓋，使用率達到100%，在多點執業中鼓勵醫生到社區進行門診醫療，且在慢性病管理政策中將社區作為防治的重點單位；此外，基層醫療衛生服務體系也是承擔國家公共衛生服務的重要力量。新型農村合作醫療（以下簡稱“新農合”）自2003年試點以來，覆蓋面逐年增加，保障水平也逐漸提高，切實從降低財務風險的角度改善了農村居民的醫療服務可及性；此外新農合的實施也釋放了農村居民的醫療需求，為農村醫療衛生事業發展做出極大貢獻。由于制度設計的初衷，新農合立足于基層，也服務于基層，其發展離不開基層醫療衛生服務體系，而基層醫療衛生服務體系的建設、完善與壯大也離不開新農合的扶植與支持，兩者相互制約又相輔相成。然而，目前我國基層醫療衛生服務體系的規模與競爭力不足，而新農合在不同級別醫療機構間的保障水平差異也不足以使其成為帶動基層醫療衛生服務體系發展的外力。因此，如何使基層醫療衛生服務體系充分利用新農合所釋放的基本醫療需求，揚長避短，抓住歷史機遇蓬勃發展，就成了新時期基層醫療衛生服務體系發展的關鍵。
2我國基層醫療衛生服務體系的宏觀現狀
我國基層醫療衛生服務體系根據城鄉二元結構而有所不同。在城市，基層醫療機構指社區醫療衛生服務中心和醫療衛生服務站；在農村，其三級醫療衛生服務體系中的鄉鎮衛生院村衛生室構成基層醫療機構。從衛生統計年鑒中看，自上世紀90年代以來，我國醫療機構數量并未如醫療需求增長一樣增多。從圖1可以看出，自1990年到2002年，醫療機構總量平穩，2002年到2003年醫療機構數量明顯回落，2003年往后又緩慢上升。對城鄉醫療機構數量進行分解，可以發現城鎮醫療機構數量一直處于平穩狀態，其中社區衛生服務中心（站）的數量也并未有波動；村衛生室的數量在2002～2003年有顯著的下降，之后緩慢上升，然而2009年其總量仍不及1990年?？傮w而言，我國基層醫療機構的數量在10年內并未增多。與醫療機構數量相對應的是醫療機構人員。圖2說明，我國醫療人力資源大多分布在醫院，我國數量最多的鄉村醫生和衛生人員數大約只占醫院衛生技術人員的三分之一，且2009年的絕對數量要少于2002年的。而本來數量就很少的社區衛我國基層醫療機構數目以及人員數在近十年處于相對平穩的狀態，然而國家近年出臺的一系列政策都指明，要將基層醫療服務作為發展的重點，大力扶植基層醫療衛生機構的成長。在2009年3月18日《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009～2011年）》中明確提出要健全基層醫療衛生服務體系，大力發展鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心（站）以及村衛生室。
2009年9月16日，衛生部《關于醫師多點執業有關問題的通知》，鼓勵醫生往社區衛生服務服務機構流動，以整合醫療資源，方便患者就醫，促進基層醫療衛生服務的開展。2010年4月6日《醫藥衛生體制五項重點改革———2010年度主要工作安排》中指出要積極“推動基層醫療衛生機構主動服務、上門服務，開展巡回醫療，為城鄉居民提供基本藥物、基本醫療和公共衛生服務，使鄉鎮衛生院和社區衛生服務機構門診量占醫療機構門診總量的比例明顯提高。”此外，2011年4月17日衛生副部長劉謙在第五屆中華健康管理論壇上就此強調，我國慢性病死亡人數已經占到因病死亡總數的80%以上，基層醫療衛生機構作為慢性病防治以及管理的前鋒，將在未來承擔重大的任務。2011年2月13日《醫藥衛生體制五項重點改革———2011年度主要工作安排》中提出要“確保國家基本藥物制度基層全覆蓋，基層醫療衛生機構綜合改革全面推開，新的運行機制基本建立；確?；鶎俞t療衛生服務體系建設任務全面完成，服務能力明顯增強”。2012年3月5日，總理在十一屆全國人大五次會議上作政府工作報告時表示，基層醫療衛生服務體系基本建成。2012年4月6日，國家審計署在《45個縣農村醫療衛生服務體系建設專項審計調查結果》中指出，抽查地區已基本實現農村醫療衛生服務網絡的全面覆蓋。
雖然政府在不斷出臺政策引導基層醫療衛生服務體系的建立與完善，但實施中仍然存在許多不足。2012年4月6日審計署的《調查結果》中指出，當前部分地區和醫療衛生機構還存在衛生人員隊伍建設滯后、建設管理不規范以及藥品管理存在薄弱環節等問題。基層醫療服務體系“建成”與“覆蓋”并不代表其服務能力有質的飛躍，在重視數量的同時也要提升質量，才能更好地為承擔起基層醫療衛生服務與公共衛生服務職能，為解決“看病難”與“看病貴”做出貢獻。
3基層醫療衛生服務體系與新農合新農合作為合作醫療解體后，國家為解決廣大農村地區居民看病問題而專門出臺的政策，在過去幾年中為農村醫療衛生事業的發展做出了極大貢獻。然而新農合并不是為基層醫療衛生服務體系而設計，制度上必然有其與基層醫療衛生服務體系不甚匹配之處：
3.1新農合保障大病的初衷與基層醫療衛生服務體系的服務能力不適應由于農村人口收入較低，盡管國家已加大補貼力度，但新農合籌資水平仍然很低，其次我國農村人口眾多，而農村醫療問題中最為嚴重的便是因病致貧、因病返貧，因此，要利用有限的資源最大限度地保障農村人口的健康就必需首先對大病進行保障，盡快減少因病致貧與因病返貧。然而基層醫療衛生服務體系定位于治療小病與常見病，并承擔一定的公共衛生服務，不僅缺少必要的硬件設施與儀器，且缺少優秀醫護人才，因此，大部分基層醫療機構并不具有大病治療的服務能力，這就導致基層醫療衛生服務體系無法抓住新農合的機遇發展自身。筆者對中國健康與營養調查（CHNS）2004年與2006年的面板數據進行雙重差分（differenceindifference）估計，發現新農合的實施并未對增加城鄉居民選擇基層醫療機構比例。
3.2新農合的分級報銷政策并不能有效引導居民選擇基層醫療機構就醫醫療服務需求是剛性需求，價格彈性較小[1]，雖然新農合逐步放開門診統籌，并提高基層醫療機構的報銷比例，但其與非基層醫療機構保障水平的差距并不足以撼動醫療服務需求的剛性本質，也不足以增強基層醫療機構的競爭力，這就導致通過調整醫療服務價格來扭轉城鄉居民對綜合性醫院青睞的方法可行性有待商榷。#p#分頁標題#e#
3.3基層醫療機構的新農合報銷目錄無法滿足群眾需求自新醫改方案出臺后，基本藥物制度作為保障人民群眾基本用藥需求的重要方案，逐漸滲入基層用藥，新農合報銷目錄也因基本藥物目錄的出臺有了較大的調整。2009年9月29日《衛生部關于調整和制訂新型農村合作醫療報銷藥物目錄的意見》中提出，“鄉級新農合報銷藥物目錄要以國家基本藥物目錄（基層部分）為主體，可根據當地突出健康需求和新農合基金支付能力適當增加，增加的藥品從本?。▍^、市）縣級（及以上）新農合報銷藥物目錄內選擇。”“村級新農合報銷藥物目錄使用國家基本藥物目錄（基層部分），如地方根據實際確需增加民族藥或地方特殊疾病用藥，經省級衛生行政部門批準，可適當增加相應藥物品種。”因此，對基本藥物目錄的曲解使得以鄉鎮衛生院和村衛生室為主體的農村基層醫療衛生服務體系原則上只能使用基本藥物，尤其是村衛生室，若要進行目錄增補也只能在“民族藥或地方特殊疾病用藥”中進行。6.6億農村居民的醫療服務需求是多樣化、復雜化的，307種基層部分的基本藥物根本無法滿足廣大農村居民的醫療需求，這就必然導致有大量農村居民因基層醫療機構無法滿足其用藥需求而流向非基層醫療機構，違背基本藥物制度引導常見病多發病回歸基層的目的。
4從制度設計上匹配新農合與基層醫療衛生服務體系
4.1從數量和質量上武裝基層醫療衛生服務體系從數量上武裝，保證了基層醫療衛生服務網絡的全面覆蓋，從物理上提高了農村居民的醫療服務可及性，為質量上的提高做準備。提高基層醫療衛生服務體系的服務質量，除了必要的硬件投入，最重要的是加大軟件投入，即人才投入。審計署2012年4月6日《45個縣農村醫療衛生服務體系建設專項審計調查結果》指出，目前“縣級醫院、鄉鎮衛生院每千服務人口的衛生技術人員數分別為1.2人和1.09人，遠低于2010年全國4.37人的平均水平”，而“平均每4.5個村衛生室才有1名鄉村執業醫師“，與《國務院辦公廳關于進一步加強鄉村醫生隊伍建設的指導意見》（國辦發〔2011〕31號）關于“每所村衛生室至少有1名鄉村醫生執業”的要求差距較大。因此，要努力貫徹《醫藥衛生中長期人才發展規劃2011-2020》，首先建立縣醫院為龍頭的培訓和進修制度，加強現有醫護人員的醫療技能；其次要建立為基層醫療衛生服務體系輸送人才的全科醫生培養模式，鼓勵大學生進基層和社區，提高待遇水平。從硬件和軟件上提高基層醫療衛生服務體系的服務能力，是其搭載新農合的平臺充分發揮自身優勢的前提。
4.2借鑒國外經驗，建立就醫雙向轉診制度可靠的硬件設備和優秀的醫護人員，能增強農村居民對基層醫療衛生服務的信心，從而增加就診人次。但是，目前來看，要達到這一結果還需要建立基層醫療機構與非基層醫療機構的雙向轉診制度，將過剩的三級醫療資源分散到基層，緩解非基層醫療機構診療壓力的同時，也加快了基層醫療機構的發展，增加了群眾就醫的便利性。
4.3正確解讀基本藥物的含義，放寬新農合報銷目錄基本藥物的出臺，絕不意味著國家基層醫療衛生服務體系只能使用基本藥物。基本藥物保障群眾基本用藥需求，也絕不代表群眾只有基本的醫療需求，而無個性化的醫療需求，尤其是在廣大基層人口中?；舅幬锬夸浀氖褂脩撘虻刂埔?，與各個地方的經濟發展水平相適應。在經濟較為落后貧困，且缺醫少藥的鄉鎮，應該提倡基本藥物目錄在基層醫療衛生服務體系中的使用。而在東部經濟較為發達的地區，在政策上應當放寬新農合報銷目錄，以避免由于無法滿足群眾用藥需求的原因而將原本在基層接受醫療服務的居民拒之門外。新農合報銷目錄的確定應充分聽取當地臨床醫生的意見，結合當地疾病譜進行確定。
