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本文作者：張容瑜 尹愛田 安健 單位：山東大學衛生管理與政策研究中心衛生部衛生經濟與政策研究重點實驗室 杜蘭大學公共衛生與熱帶病學院全球衛生發展與系統管理系
基本醫療衛生制度的產生和發展
2009年4月6日，《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》出臺，《意見》緊緊圍繞“一個大廈、四梁八柱”，提出深化醫藥衛生體制改革的總體目標———建立健全覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生制度。隨之公布的《2009～2011年深化醫藥衛生體制改革實施方案》，明確2009～2011年期間，各級政府需要投入8500億元。到2011年，基本醫療保障制度全面覆蓋城鄉居民，基本藥物制度初步建立，基本醫療衛生服務體系進一步健全，基本公共衛生服務得到普及，公立醫院改革試點取得突破，提高基本醫療衛生服務可及性，有效減輕居民就醫費用負擔，切實緩解“看病難、看病貴”問題。2005年－2011年，基本醫療衛生制度從探索討論、奠定基礎到確立實施，始終圍繞著“基本”、“均等”和“公平”，那么，四項基本醫療衛生制度的發展是否有效地保證了患者合理就醫?如何根據患者就醫需求和就醫行為調整各項制度的發展路徑?這是本文通過綜述2009－2011年的實證研究要回答的問題。
衛生政策角度的就醫行為
麥克拉夫林德互動理論模式指出，政策的執行過程是執行組織和受影響者之間就目標手段作出的相互調適的互動過程，政策執行的有效與否取決于兩者的相互調適的程度。研究政策執行的有效關鍵在于研究政策對受影響者的影響有多大，以及受影響者對政策的認知、評價［2］。衛生政策對患者的影響直接表現為患者的就醫行為，以及患者對衛生政策的認知和評價。就醫行為是醫療衛生制度發生、發展和變化的根本動因，全面掌握就醫行為的現狀及其特點，才能針對性地改革和完善衛生制度［3］。具體分析框架有Andersen(1968)醫療服務利用的行為模型、麥肯尼克的就醫行為通用理論、理性選擇理論等。
基本醫療衛生制度對城鄉居民就醫行為的影響
本研究采用“制度”、“醫療保障”、“藥物”、“醫療服務”、“公共衛生”和“就醫行為”等關鍵詞組合，檢索維普、CNKI、和萬方數據庫，共搜到2005－2011年期間相關文獻69篇，09、10年共36篇。其中，56篇涉及基本醫療保障制度影響，30篇涉及新農合合作醫療制度影響，10篇涉及基本藥物制度影響，34篇涉及基本醫療服務體系影響，16篇涉及基本公共衛生體系影響，5篇涉及政策組合影響。從論文數量我們可以看出，基本醫療保障制度和基本醫療服務體系與就醫行為的關系較密切。國內外研究都表明，醫療保險政策是作用于居民就醫行為的重要決定因素。劉國恩指出，當個人資源約束條件改善后，人們的行為可能隨之改變，包括居民的就醫行為和醫生的行醫行為［4］。換言之，居民就醫選擇對醫療保險政策敏感。居民是否就診主要受家庭收入、健康狀況、醫療服務價格水平和是否有醫療保險的影響［5］;參加醫療保險的居民兩周就診率和住院率均明顯高于未參加醫療保險的居民［6－8］。就醫機構選擇主要受醫療費用負擔形式［8］、醫療費用報銷比例、就醫方便程度(距離)的影響。單蕾在深圳的研究表明，51．46%首診機構選擇社區健康服務中心，因為價格便宜及就診方便，參保人就醫意愿明顯增加。選擇綜合醫院則主要考慮醫院醫療技術較高，大型醫療檢查設備有利診斷［9］。PhilipH．Brown和CarolineTheoharides(2008)采用巢式Logit模式分析了25個縣的家庭調查數據，發現尋求治療的條件、醫療費用的報銷計劃和平均日消費嚴重影響著人們對醫院的選擇［10］。
目前，基本醫保制度存在報銷范圍小、補償比例低、配套不到位等問題。郭文芹發現，參加新農合的受訪者中，84．9%的患者表示慢性病的就醫無法報銷，導致患者選擇就近藥店買藥治療［11］。而熊巨洋的研究表明，慢病的綜合管理，醫保政策向小病、慢性病和常見病傾斜，可以將社區居民引導到社區醫院，提高社區門診量［12］。陳玲(2008)新農合背景下農村老年人的就醫行為研究指出，新農合對農村老年人影響較大的是大病住院時的就醫行為，而對就醫中其他醫療需求影響較小，尤其是預防、慢性病患者、康復照顧［13］。龐國華發現，構成不合理就診意向的因素主要是醫療保險制度調控效果不佳:新農合對參合患者的補償比例與患者的期望值相差較遠，以及農村醫療機構的醫療服務質量較差。另外，新農合實施后，由于鄉村衛生設施落后、技術水平偏低，導致農民看病和住院趨向高一級醫療機構，特別是住院治療［14］。周毅的研究也發現，醫療費用負擔形式對患者住院或應住院未住院不具有影響，因為人們普遍認為醫生要求住院的疾病通常是比較嚴重的［8］。在發達地區廣東，農民認為各級醫院的報銷比例對其選擇醫院沒有太大影響，醫院服務的質量是農民考慮的首要因素，其次是醫院的收費標準［15］。重慶的研究也有類似結果，70．62%的居民不去醫院看病的原因是“怕醫療費貴”或明確表示“沒錢看病”，而城鎮醫療保險對是否去醫院看病影響不大，具有顯著影響的是經濟收入、疾病嚴重程度［16］。
基本藥物制度影響居民就醫行為的兩個重要因素是藥物價格和方便程度。李新泰的研究表明，山東省實施基本藥物制度后，藥品加成比例下降，參合農民報銷比例提高，鄉鎮衛生院的門診就醫次數明顯增加，合理用藥情況有待進一步觀察［17～18］。黃歡的研究發現，大部分社區居民在患小病、常見病和慢性病時，選擇到社區衛生服務中心/站就診，其實行的藥品“零差率”政策，能夠切實緩解居民“看病貴”問題［19］。賴春娣的研究表明，執行《新型農村合作醫療基本藥物目錄》后，基本藥物價格下降30%，常見病多發病按照臨床路徑治療，農民基本沒有“醫生亂開藥”和“醫藥費昂貴”的擔憂［20］。但是，目前的研究發現，城鄉居民的自我醫療比例都較高:濟南市長清區56．1%的居民首選“自我醫療”，主要是因為自感病輕［21］;北京市社區35歲以上慢性病人群40．67%選擇自己買藥［22］;重慶市沙坪壩區城鄉居民88．14%到藥房買藥吃，其中49．15%怕醫藥費貴［16］。周毅的個案研究發現，居民在選擇藥店和其他醫療機構之間的差異具有統計學意義，主要是因為:第一，該藥店是醫療保險機構的定點藥店，居民在消費時可以刷卡或報銷;第二，自覺病情較輕，可以自我醫療;第三，藥店的可及性較強［8］。魏來的研究表明，部分居民采取自我醫療的原因是醫院藥價較高，醫院藥品報銷20～40%后價格還比藥店高;基本藥品目錄一般是普通藥、便宜藥、范圍狹窄，像新康泰克、斯達舒等稍貴藥沒有列入［7］。楊哲則指出，自我醫療比例的提高是社會進步與發展的必然，加強藥品經銷尤其是零售的管理是大勢所趨［23］。#p#分頁標題#e#
基本醫療服務機構的醫療技術、價格水平和可及性是影響居民就醫行為的重要因素［15，19，21，24－29］。趙文曉指出，長清區居民選擇醫療機構考慮的因素依次是就近方便、醫療水平、設備先進、收費合理、醫保定點和知名專家［21］。鮑勇等對上海市社區居民就醫行為及影響因素的研究發現，社區居民受就醫醫院的醫療水平、技術水平因素影響。選擇綜合性醫院就診的主要原因是醫療技術，不選擇的原因是等候時間長;選擇社區醫院就診的主要原因是交通便捷，其次是價格便宜，不選擇的主要原因是技術不夠［24～25］。黃歡指出，居民認為社區衛生服務中心需要改進的方面包括醫生水平、服務價格、醫療設備和就醫環境。“離家近”、“候診時間短”、“醫護人員服務態度好”成為影響居民一般診療行為的首要因素［19］。賈清萍采用logistic回歸分析江西萍鄉市的農民就醫行為，結果表明，農村醫院的技術水平、就醫方便性和醫療設備是影響農民就醫行為的主要影響因素。［26］賴潔蓮發現，農民就醫地點的選擇受個人因素(農民收入、疾病的緊急情況、個人對醫療服務及其產品的認識)和環境因素(醫院的距離、醫院的服務質量、參照群體以及醫保政策)的影響［15］。目前，基層醫療機構技術水平和服務能力不足是導致患者趨高就醫的主要原因。宋春燕的農村地區醫療服務分流研究指出，縣級醫療機構門診患者中適合分流的有67.25%、住院患者中適合分流的有23.15%，鄉鎮衛生院服務能力能夠承接的只有48.45%和16.5%;鄉鎮衛生院的實際服務能力不足影響農村患者的就醫［29］。倪茹新上海市慢性病就診的調查中，社區醫生判斷94%的高血壓、高血糖患者可在社區衛生機構接受診治，實際為84.8%;社區醫生判斷有53．2%患者可以在家庭病床及一級醫院接受住院治療，而患者住院有53.9%愿意選2～3級醫院;因此使80%以上門診病人及二分之一以上住院患者接受社區衛生服務是必要而可行的［30］。
基本公共衛生服務中的健康教育和健康促進是影響居民健康行為的重要因素，尤其是中老年人慢性病的預防治療。1978年《阿拉木圖宣言》指出，健康教育是所有衛生問題、預防方法及控制措施中最為重要的，是能否實現初級衛生保健任務的關鍵。據知信行理論推斷，居民對疾病相關知識的掌握在一定程度上影響著就醫行為的健康與否。目前，農民“小病拖、大病扛”現象普遍，農民健康投資意識淡薄，健康知識知曉率、體格檢查率低和患者隨訪率低。姚兆余的研究顯示，文化程度對農村居民就醫行為影響顯著［31］。馮海龍的研究發現，城鄉中老年人中從未進行體格檢查者占61%，患病后就醫者占25.7%，自行買藥治療者占56.5%，就醫意識差(尤其是農村中老年人)給中老年人的健康帶來潛在威脅［32］。李德華(2009)的農村自報糖尿病患者健康知識及就醫行為分析發現，患者空腹血糖最高值和目前控制水平的知曉率低:57.7%和45.3%;餐后2h的血糖最高值和目前控制水平的知曉率僅為10.9%和8.6%;73.68%能夠按照醫囑按時按量長期堅持服藥，僅有10.9%完全按照醫囑改變了生活行為方式［33］。曾麗的研究發現，健康教育后門診病人對健康講座及義診等醫療服務的要求有顯著的提高，希望開便宜、醫師又認為合適藥物的患者比例明顯增加［34］。
討論及對策
目前衛生政策與就醫行為的關系研究，從研究方法上來說，定性和描述研究多，定量和回歸分析少;兩因素推斷多，多因素分析少;從研究內容上來說，單個政策的評價多，綜合政策的評價少，針對基本醫療保障和基本醫療服務的研究多，針對基本藥物制度和基本公共衛生的研究少?；踞t療衛生制度進一步發展的關鍵在于政策的組合運用和銜接。張宇指出，組合政策在改變系統資源結構與主體就醫行為方面更為有效［35］。余翠桃提出，提高醫療報銷比例，應和合理配置資源、提高服務水平、合理用藥、合理收費配合，從而促進農民積極就醫［36］。根據2009～2011年實證研究結果，筆者建議:擴大保障范圍，提高報銷比例:基本醫療保障應該包括慢性病的報銷，經濟發展地區可以考慮納入健康教育和健康促進項目。保障水平較高的歐美國家，保障制度設計都強化預防保健項目的供給［37］。提高城鎮居民醫療保險和新農村合作醫療的報銷比例，增強醫療保險對于城鄉居民就醫機構選擇的調控力度，引導居民就醫合理分流。簡化報銷手續、延長報銷時限，實行小病累計報銷。加強藥品經銷，降低藥品價格:深化藥品流通體制改革，推進醫保藥店網點覆蓋，嚴格執行駐店執業藥師制度;落實藥品招標制度，公開常用藥品價格、診療項目及價格、公開報銷范圍及補償比例、住院期間費用。夯實服務網絡，提高醫療水平:社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院就醫條件成為就醫行為差別的主要因素。政策上要加大政府投入，改善道路交通，夯實三級醫療衛生服務網絡;加強社區衛生服務中心(站)、鄉鎮衛生院的基礎設施建設，提高基層衛生人員的技能和素質［38］，縮短患者候診時間，建立良好服務態度。促進健康教育，系統管理疾病:目前，農村中老年人健康教育和健康促進開展不力問題尤為突出，建立慢性病預防機制是干預老年人就醫行為的重要策略［39］:一方面要開展健康教育，積極進行預防保健知識的宣傳，培養健康生活方式，提高醫囑執行率;另一方面要建立健康檔案，針對高血壓、糖尿病等慢性病進行系統管理，提高就診率和隨訪率。
