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本文作者：周靖 張孜孜 朱衡 單位：華中科技大學經濟學院 湖北美術學院黨委宣傳部
涉及公平價值的幾種意識形態
洛克是自由主義的先聲，最早提出社會契約論，主張政府必須基于被統治者的同意來管理社會事務，其把自由和財產權、生命權（不會遭到非正義的殺害）同列為人類最基本的自然權利［3］。自由主義者認為國家的政治、經濟、社會生活，應以維護個人自由為最終目的，國家的作用不是干涉或支配個人的生活，而是以法律為手段維護秩序。于是，在衛生保健的問題上，自由主義通常將有機會享受醫療保健看作“社會獎勵系統”的一部分，它的基本主張是，國家不應該包攬衛生事業的供給，衛生保健應主要依賴于醫療保險完成，通過醫療救助來完成對弱勢群體醫療不足狀態的改善，保證他們的生命權，政府干預應該最小化［4，5］。
平等主義是基于所有個人要求在社會上的平等政治主張，以及所有人應平等地得到社會的保障，包括法律權利、政治權利、公民權利的平等。從平等主義的意識形態角度來看，“有機會享受醫療保健是每個公民的權利（如同投票的權利和得到公正審判的權利），這不應該受限于收入和財富”。尤其需要指出的是，正如Gillon所認為的“按需分配”原則不僅存在于平等主義，還存在于馬克思主義的著作中，不過馬克思主義的著作中常常還伴隨“各盡所能”，在醫療背景下，它可以被解釋為“各人按各自的能力來進行支付”。這說明在醫療享有權等醫療公正問題上，兩者存在一致性［4，5］。
自由與平等的沖突，在羅爾斯的哲學里已經作為一個重要問題被表現出來，為了解決正義原則內在價值的沖突問題，羅爾斯提出了“詞典式序列”的方式。在羅爾斯的正義原則中，第一個正義原則優先于第二個正義原則，即自由優先于平等［3］。與自由至上主義相對，德沃金主張平等的優先性。德沃金相信，“我們現在已經一致同意一條抽象的平等主義原則：政府必須讓它所統治的人過上更好的生活，它必須對每個人的生活給予平等的關切”。這表明，平等在現代社會中是最重要的必須實踐的價值。按照德沃金的說法，平等是社會的至上美德［4］。以上兩種帶有爭論性的觀點分別指向了不同的衛生保健系統。平等主義建議公共籌資體系應該占據主導地位，醫療服務按照“需要”分配，醫療籌資則按大眾的支付能力來進行支付。而自由主義觀點則指向一個主要依賴私人籌資的醫療保健部門，醫療服務主要按照支付意愿（和支付能力）進行供給，公共參與程度比較小，限于為窮人提供最低標準的保健服務。一般來說，歐洲的政策制定者在醫療保健問題上則更傾向于平等主義，強調國家致力于所有公民均有享受醫療保健的機會，而美國似乎較少在醫療保健領域的公平目標問題上存有一致，也沒有明顯提出人們有普遍和公平的醫療保健使用機會。
意識形態變化與衛生政策變遷
政策制定者（一般指社會的管理者）的合法性是指社會公眾或者說政策的受眾對政策制定者作為公共政策的制定者這一身份的認同和擁護。只有具備了合法性，政策制定者所制定的政策才具有權威性，才會為人民所接受和遵守［3］。關于公共政策的制定過程，在瓊斯看來有以下幾個步驟：觀念的形成和定義、觀念的集聚、組織、尋求政策的政治代表人、讓政策議題進入決策議程、政策形成、合法化、資源配置、政策執行、政策評估、政策改進或變化。顯然，衛生政策制定的前階段是一個觀念意識上的選擇過程，一項衛生政策的出臺，必先得到人們的認同，而這種意識認同不斷地制約著政策制定者更加科學、合理地制定衛生政策。古德諾認為“政治是民意的表現，亦是政策的決定，行政是民意的執行，亦是政策的執行”。也就是說政策的制定和執行并非同一部門，因此實施新的政策時難免受到執行部門主觀意識的影響。另外，社會的意識對衛生政策理解程度也決定著該政策的走向。因此衛生政策的實施要不斷動用社會意識形態的兩個重要工具———社會動員和輿論導向，與政策的實施者達成共識，同時也要制造良好的輿論氛圍，宣傳新衛生政策，讓人民充分理解新的衛生政策，保障政策的順利實施。社會的發展與社會意識形態的變化是一個動態過程，當現有衛生政策不再適應意識形態變化的時候，兩者就會產生沖突，開始激烈的博弈。在社會意識形態可承受范圍內，社會意識形態發生修正或被強行接受政策；在社會意識形態可承受范圍外時，政策制定者將主動地或者被迫地調整政策以解決兩者矛盾，這便促成了衛生政策的變遷。
基于中國市場化導向的改革，以及上世紀末以來國家在“科學發展”方面意識的改進引起了社會意識形態的變化，從而對衛生政策的制定產生了重要影響。文章擬采用上世紀七十年代末（開始實施“家庭聯產承包責任制”）和本世紀初作為兩個區隔點，來闡述我國衛生政策的制度變遷過程。上世紀60年代末至七十年代末，我國在一窮二白中開始建立中國的醫療衛生體系，當時提出了“預防為主”的衛生發展原則。而后醫療衛生體系不斷健全，逐漸在城市和農村建立起多級醫療衛生服務網絡。城市方面，1952年開始，逐漸建立起覆蓋機關（事業單位）的公費醫療制度、覆蓋全民（集體）所有制企業的勞保制度。農村方面，十年（1966－1976）農村合作醫療發展迅速，于是一種主要依賴國家、企業、集體組織的“廣泛覆蓋、較低標準、相對公平”的衛生保健體系建立起來，世界衛生組織評價中國“開創了發展中國家解決醫療問題的典范”。1978年改革開放以后，在城市，私營個體企業逐漸發展，國有（國營）企業的效益日益下降，因此勞保制度逐漸喪失了經濟基礎。另外，由于長期以來形成的企業承擔醫療費用的模式，也給其快速發展帶來了沉重負擔，尤其是伴隨著企業改制的推進，大批職工下崗，面臨著醫療無保的問題，因此迫切需要建立新的適應市場經濟發展需求的醫療保障模式。于是80年代末期，國家開始研究建立城市居民基本醫療保障制度，90年代初期該制度正式在全國范圍內鋪開。目前我國大部分城市居民已納入到城鎮職工醫保和城鎮居民醫保的范疇之中，只有國家行政機關工作人員仍繼續延續“公費醫療”的服務模式。除此之外，我國也存在多種其它形式的商業醫療保險制度。在農村，隨著家庭聯產承包責任制改革的實施，生產大隊或者農村合作社作為集體組織單位的凝聚作用和生產能力逐漸弱化，因此，這些集體組織逐漸喪失了對農村合作醫療的經濟支撐作用，合作醫療面臨著資金籌集困難的問題。另外，大量農民工“入城”，形成大量流動勞動力群體，然而合作醫療在滿足這些流動勞動力醫療衛生服務需求方面存在諸多不便，因此合作醫療制度逐漸流于形式或自行解體，自費醫療再次成為農村占主導地位的醫療方式，這極大地加重了人們的負擔，降低了其對國家公共醫療衛生服務的享受程度，為“醫無所保”以及“看病難、看病貴”的問題埋下隱患。2002年開始，針對廣大農民“醫無所保”以及因自付醫療費用壓力過重引發的“因病致貧、因病返貧”問題，中央明確提出：在農村，要逐步建立起適應社會主義市場經濟體制要求和農村發展水平的、以大病統籌為主的新型的合作醫療制度。由政府組織、引導和支持，農民自愿參加，個人、集體和國家多方籌資。在城市地區，針對醫療費用上漲過快、醫患矛盾加劇等問題，積極探索醫院管理體制、醫藥流通體制改革，重建基層醫療體系，從而提升一般居民醫療服務享有水平。#p#分頁標題#e#
意識形態對人的行為觀念以及公共政策的選擇和制定方面往往起著決定性的作用，我國衛生政策變遷過程的背后事實上也隱含著意識形態對衛生政策以及公平效率的影響，它們分別是：“泛公平化”、市場化自由主義傾向和科學發展理念。城市作為一個強大的經濟體，總是在制度改革和經濟發展中處于領先地位，因此，農村與城市之間在社會公共服務水平的享有程度上存在一定的差距是一種正常現象，尤其是在國家處于艱難時期更是如此。然而，社會主義國家強調的是“公平、自由和民主”，特別是在建國初期，在經受了舊社會嚴重的貧富差距和沉重的壓迫之后，人們滿懷著對新社會“人人平等”的向往，容不得半點不公平現象的存在，于是就產生了“泛公平化”的意識。正如前文所說，在醫療衛生服務領域，時期是其得到全面發展的一個關鍵時期，核心在于很好地解決了農村地區廣大農民的基本醫療需求問題。而這事實上與當時社會中所存在的“泛公平化”意識或者說與社會主義所特有的公平價值觀念無法分離。60年代中期，當注意到農村合作醫療的萎縮和農村衛生狀況的惡化趨勢之后，他公開斥責衛生部是“城市老爺的衛生部”，工作沒有面向廣大農民和廣大工農兵。此后，引發大規模的“醫生下鄉”，農村“赤腳醫生”出現，衛生資源向農村傾斜，一定程度緩解了城鄉醫療資源分配的不均等問題，農民的醫療可及性得到了極大提升［7］。
在實行改革開放以后，尤其是在鄧小平提出“先富帶動后富”、“黑貓白貓逮到老鼠就是好貓”的政策鼓勵下，我國公共醫療服務政策的制定和執行在以社會現實為導向“兼顧公平”的意識形態的指導下發生了非常大的轉變。政府在資金投入和經營管理方面的職能大大弱化，減輕了國有企業在職工醫療費用方面的負擔，醫療資源的聚集和分配主要依靠市場機制而不是政府的計劃和控制。在這種情況下，城市形成了城鎮職工醫保和城鎮居民醫保為主的保障模式，而農村的合作醫療由于各方面的原因逐漸流于形式，自費醫療在廣大農村中逐漸占據主導地位。這部分反映了市場化自由主義傾向對我國醫療衛生服務政策選擇與制定的影響，某種程度上是對社會主義核心公平價值觀念的偏離。本世紀初，我國領導人提出“科學發展觀”以及“構建和諧社會”的口號，其中最為重要的一點就是解決城鄉居民“病有所醫”的問題。在處理效率和公平關系的問題上，逐漸由“兼顧公平”轉向“更加注重公平”。因此，政府在醫療保健方面實施了一系列強力改革。城市地區，基本醫療保險擴面工作顯著推進，保險覆蓋比例不斷提高，醫療救助制度廣泛普開，以解決城市赤貧者的醫療保健問題；農村地區，重拾“合作醫療”模式，政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以“大病統籌為主”的農民新型醫療互助共濟制度逐漸被規劃和完善，從而極大地減輕了農民的疾病經濟負擔，緩解了“因病致貧、因病返貧”的問題。醫療衛生改革與發展的新模式充分體現了政府正在進行衛生價值觀念重整，公平取代效率成為醫療體制改革的主導價值理念，以解決衛生領域的“非效率又非公平”問題［8－9］。
衛生改革“公平與效率”的再平衡
從現有文獻對于衛生公平的理解來看，大體上包含過程公平和結果公平兩類，前者指衛生籌資和醫療服務使用上的公平，后者指健康結果的公平。雖然醫療并非是影響健康水平的唯一或者主要因素，但是籌資和使用（或稱可及性）的不公平，會惡化健康不平等的程度。從效率來看，可以從資源利用效率和醫療成本－效益等方面進行分析。目前的衛生體系在效率與公平兩方面都存在損失，與諸多制度上的欠缺聯系緊密。醫療衛生領域的進一步制度改革應在以下幾個方面加強：醫療籌資的公平性由籌資的累進程度來反映，累進程度越高，保健籌資越公平。研究表明，在一個國家的保健籌資來源中，公共籌資所占比例越高，醫療籌資越容易呈現累進的特征，而我國目前的保健籌資居民自負比例仍然很高，籌資容易形成“累退”，也就是醫療籌資的不公平［5］。這要求政府應該繼續不斷加大衛生保健投入力度，逐步減輕私人籌資壓力；另外應鼓勵非營利組織、基金等參與衛生保健籌資，形成社會性籌資渠道。重構城鄉基層衛生服務體系，從而分流就醫壓力，降低醫療成本，減輕患者負擔。目前，在我國城鎮醫保服務模式日漸成熟的情況下，政府應將醫療衛生服務模式與資源向農村地區，尤其是要向以邊遠山區為主的醫療服務亟待需求的地區推進，以減輕城鄉之間、區域之間的醫療保健使用不平等問題，建立一套“先城市、后農村，以城市拉動農村”的醫療保健服務普及策略。
醫療保障與醫藥衛生事業息息相關、相互影響、密不可分，是改善醫療保健衛生服務公平性的重要途徑之一。一方面，它能夠為社會廣大群眾提供穩定的資金來源，滿足多層次醫療需求；另一方面，也有利于形成外部制衡機制，規范醫療服務行為，提升醫療服務水平，促進醫藥衛生體制改革和醫療機構加強管理。另外，在社會的轉型過程中，還應該高度關注社會中的弱勢群體，加強對這些群體的醫療救助，提高這部分群體的福利水平是社會善待同類的集中體現。應該積極執行“管辦分離”，消除利益聯結，正確定位營利性和非營利性醫院的措施，積極探索民間資本進入醫療事業的途徑，增加服務供給，形成行業競爭和效率的良好局面。同時還要鼓勵發展適用性醫療設備，注重提高現有設備運行效率，要加大政府監管力度，嘗試引入非營利組織和公眾參與服務質量評價，形成有利的社會監督環境，促進醫藥衛生事業健康發展。改革醫藥流通體制，穩步推進醫藥分家，破除醫療機構在藥品市場上的終端壟斷。
