前言：尋找寫作靈感？中文期刊網用心挑選的衛生政策與系統研究存在的挑戰，希望能為您的閱讀和創作帶來靈感，歡迎大家閱讀并分享。
作者：Anne Mills 單位：倫敦衛生與熱帶病醫學院
“衛生體系研究”、“衛生政策與體系研究”以及“衛生服務研究”這幾個概念往往被混淆。例如，如果這項課題是關注中低收入國家的，倫敦衛生與熱帶病醫學院公共衛生與政策系研究醫院管理結構的教授會將自己歸為衛生體系研究者;然而在英國做類似研究的其他教授則自稱為衛生服務研究者。衛生政策與體系研究聯盟(簡稱“聯盟”)成立于1998年，旨在促進衛生體系的研究。該聯盟率先提出了衛生政策與體系研究這一廣義的概念，明確的把影響政策作為其目標納入衛生體系研究范疇。聯盟將衛生政策與體系研究定義為“創造新知識以改善社會自我組織能力從而實現其衛生目標”。［1］
本文的初衷是探討衛生政策與體系研究方法的定義，以幫助聯盟發展強化中低收入國家研究人員能力的項目。近幾年中低收入國家衛生體系和衛生體系研究發展很快。對這些國家外部支持的重點集中在特定疾病，例如對艾滋病、結核和瘧疾等疾病的控制上，但是人們也越來越多的認識到大范圍干預的同時要強化更廣的衛生體系架構，否則只能得到有限的短期收益。［2］人們還認識到研究對于幫助這些國家改善他們的衛生體系具有重要作用。例如，2003年世界衛生組織成立衛生體系研究工作組，制定研究議程，支持千年發展目標的實現。［3-4］聯盟的出版物包括三種:《強化衛生體系:政策和體系研究的作用和前景》(StrengthingHealthSystem:theRoleandPromiseofPolicyandSystemResearch)［5］;《明智的選擇:加強循證衛生政策的能力》(SoundChoices:EnhancingCapacityforEvidenceInformedHealthPoli-cy)［6］，以及最近出版的《加強衛生體系的系統思維》(SystemThinkingforHealthSystemStrengthing)。［7］然而，作為一個特定的研究領域，衛生政策與體系研究方法一直被忽視。2008年5月，在谷歌和谷歌學術網站搜索“衛生體系研究”和“衛生政策與體系研究”，除了聯盟網站和加拿大國際發展研究中心(InternationalDevelopmentResearchCentre，IDRC)關于設計和發展衛生體系研究的鏈接之外并沒有發現任何有價值的結果，IDRC的鏈接主要針對一種具體的研究(主要是基于當地服務水平的針對性策略研究)。
然而，在高收入國家，衛生服務研究正在蓬勃發展，2008年5月用谷歌搜索衛生服務研究方法，僅在第一頁就發現了不少結果，包括期刊(如HealthServ-icesResearch和JournalofHealthServicesResearchandPolicy)、大學研究機構、衛生服務研究方法的著作［8］、期刊文獻引用以及衛生服務研究及相關學科的學位課程。鑒于衛生服務研究似乎比衛生政策與體系研究發展的更好，至少在高收入國家看起來如此，并且兩者的研究內容有明顯的重合，更合理的方法是在直接研討衛生政策與體系研究方法之前，先討論衛生服務研究及其和衛生政策與體系研究有關的方法問題。因此，在接下來的部分，本文探討了衛生服務研究的術語和界定。隨后回顧了衛生體系研究工作組研究報告的內容［4］，并對研究報告的方法重點和《明智的選擇》一書中提到的方法問題進行了總結。［6］這兩方面的問題被用來解釋為什么中低收入國家衛生體系研究應更受重視，也用來提出優先發展的研究重點。基于以上分析，本文在第三部分概述衛生政策與體系研究方法，繼而提出研究重點，最后點明研究的挑戰。
1術語和界定問題
表面上看，衛生服務研究意味著重點關注個體以及個體接受和提供的服務。然而衛生服務研究文獻對于衛生服務研究是否包括更高的組織和體系層次還存在分歧(可能隨著時間的推移發生變化)。例如，在《衛生服務研究方法》(HealthServicesResearchMethods)一書中，關注重點只集中于個體患者和衛生服務提供者水平。其中包括概念框架(醫療保健的成本和效益)、評價衛生服務的方法、統計學方法以及提出、解釋和歸納證據的方法。［8］另一方面，Fulop等人在著作中明確提到衛生服務組織和提供研究的快速發展，解釋如下:“關于衛生服務提供和組織的研究是更廣泛的衛生服務領域(或者說衛生體系)研究的一部分，該研究在過去20多年來已經在英國、北美和歐洲部分地區逐步完善。”［9］衛生服務研究本身的目的被Bowling定義為:產出可靠和有效的研究數據，為恰當、有效、有成本效果、高效率和可接受的衛生服務提供科學依據。［10］該定義借鑒了許多其他學科并采用了人群視角。
有趣的是，觀察Fulop等引言的括號部分，可以發現其突出了目前術語的混亂狀況。［9］衛生服務研究似乎已將與衛生體系有關的領域整合成一個整體。Aday等人寫的一本教科書中將衛生服務研究明確定義為:“對衛生服務體系績效的描述和評估”，并在其框架中對衛生服務研究課題和相關問題進行分類，這包括結構(可及性、衛生服務項目的組織和籌資、人口特征和環境)、過程(患者與衛生服務提供者之間的交易和風險)、中間結果和最終結果。［11］盡管與衛生服務研究有關聯，政策分析(對備選問題的定義和衛生政策解決方案進行分析和比較)被認為是一種不同的研究。一個更受流行病學影響的模型是Schafer等提出的投入產出模型。［12］它將患者和資源投入與健康狀態的改變聯系起來，并將患者—衛生服務提供者互動和系統水平互動囊括其中。這種術語混亂在開創性的讀物《衛生服務研究:泛美衛生組織1992年文集》(HealthServicesRe-search:AnAnthology，producedbyPAHOin1992)中也可見一斑，其所關注的超出服務水平的更廣泛的領域被歸類為衛生服務的“背景”(如州的政策干預和組織環境)。在引言中，KerrWhite區分了衛生體系研究和衛生服務研究。然而，他繼而表明由于衛生服務研究最先引入并被廣泛采用，在書中它將衛生體系研究和衛生服務研究通用。同時，他還強調:“或許衛生體系研究和衛生服務研究的關系將來會發生改變”。［13］與本文最相關的文章中，Fulop等將衛生服務提供和組織研究從三個層次進行區分［9］:微觀:即個體醫務人員或患者;中觀:即機構(如果像North所提到的，機構這一用法被用于更廣的社會、經濟和政治結構中，那么更合適的標簽應為“組織”［14］);宏觀:即衛生體系。他們認為不同的學科適于在不同層次上進行研究。例如，政策分析和歷史學往往側重于中觀和宏觀層次;而流行病學和心理學往往側重于中觀和微觀層次。Fulop等最初選擇學科或方法構建書中的框架。#p#分頁標題#e#
然而，在第一章中他們提供了一個非常有用的擴展范例，關于不同學科和方法如何解決由衛生服務提供的變革(遠程醫療的引入)引起的一系列研究問題。在評估衛生服務研究這一術語與衛生政策與體系研究相關性的過程中，聯盟不僅突出了其對衛生體系(相對于服務)術語的應用，并且強調了“政策”一詞在這個術語中的應用。White等人根據研究題目來組織內容(如衛生服務資源)，其中每一個題目列出理論和概念的演化、研究方法和在衛生政策研究中的應用(包括可能顯著影響政策的研究實例)。這表明政策遵循研究結果，而不是一個自成體系的學科。聯盟從一開始就明確提出政策制定過程、各種角色以及所涉及的利益關系的研究，對于一個明確追求影響政策的學科來說至關重要。這就將政治科學和更標準的一些學科(themorestandarddisci-pline)共同置于中心舞臺。［14］聯盟的另一個特點是開展更高水平的全球性研究?，F在，超國家(supra-national)問題在高收入國家中越來越受重視，例如人性化商品貿易問題和衛生服務人員的流動，而這些似乎在衛生服務研究領域并沒有得到足夠重視。從中低收入國家角度來看國際因素對衛生體系的影響至關重要，就像英國國際發展部的發展研究策略所認識到的:全球因素對衛生體系的影響應作為優先發展的研究重點。［16］最后，聯盟從更開放的層面上定義了衛生政策與體系研究，認為更寬泛的健康決定因素不僅包括醫療保健，還包括跨部門的因素和廣義上的公共衛生。雖然衛生服務研究并沒有將衛生服務等同于醫療與護理服務，但事實上，發達國家衛生服務研究的重點一直都集中在初級衛生保健和醫院服務上，而不是傳統公共衛生研究關注的院外公共衛生服務。然而，有趣的是，我們可以發現之前提到的White等人對衛生體系研究的定義跟聯盟的定義一樣寬泛，包括了所有與健康狀況和健康需求對應的資源和機構。［13］而Aday等人在1998年出版的第二版專著中將衛生服務研究擴展到人群(公共衛生)服務。［1］
2衛生政策與體系研究的方法學問題
為了確定發展中國家衛生體系研究文獻中關注的方法學問題，本文用世界衛生組織衛生體系研究工作組的報告來討論方法學問題。［4］工作小組成立的目的是為了評估衛生體系研究的優先研究重點，指出與衛生體系問題有關的知識缺陷，在正文和總結12個優先研究主題的章節中，它確實提到了一些過去研究中的以及需要重點研究的方法學問題。表1提取了報告的方法學內容。這個表有兩個突出的特點。首先，報告關于方法的資料非常有限。有一個章節在提到方法的時候既沒有將其作為一個問題，也沒有將其作為優先研究重點之一(公平、有效和高效率的衛生服務)。方法學問題在正文和其他5個章節中并沒有提到，優先研究的方法學重點也沒有在另外的章節中提及。在對方法學術語的引用進行檢查時，發現措辭明顯不準確。在問題部分，許多最常用的詞都缺乏方法學的嚴謹性。唯一例外的是關于“優先領域的設定和循證政策的制定”的討論，其中一次性研究和小規模的干預部分是問題的焦點。優先研究題目中，方法學的合理性(不需要進一步說明)是一個最普遍的問題。除此之外，各種類型的研究和方法也有同樣的問題(如隨機和非隨機、定性和定量、多學科的、參與性的、個案研究、理論概念框架等方法)。同時，提高研究能力也不容忽視，這不僅包括技術水平，同時也包括人際交往能力。其次，我研究了《明智的選擇》一書中關于方法學的論述。［6］就像工作組報告中指出的:“可信”的證據不足，需要發展更好的衛生政策與體系研究的方法。下面列出了仍然需要理論概念和方法學發展的部分領域:(1)比較不同背景和衛生體系的方法;(2)研究腐敗的方法;(3)基本的概念，如公平性;(4)衛生政策與體系研究的倫理層面;(5)研究不同類型的證據和不同目的的文獻系統綜述(systematicre-view);(6)不同學科如何相互關聯，互為補充。該書還指出方法的選擇需要考慮到政策制定者對于不同類型證據的可接受程度，認為政策制定者似乎更傾向于信賴多渠道的證據，除了自己國家的，還包括其他的國家和地區的證據。
3衛生政策與體系研究的方法
從以上分析來看，衛生政策與體系研究方法作為一個領域尚未被系統的構建和提出，本文也不能全部完成這方面的工作。在借鑒Fulop等著作的第一章和一些近期研究的基礎上，本文總結了各種可能構成該領域的要素。［9］學科:學科定位會影響到提出的問題和應用的理論、概念和研究技術。衛生政策與體系研究應用的學科包括人類學、經濟學、流行病學、地理學、歷史學、醫學、護理學、政治學、社會學和統計學。學科往往和范例相關聯，其中在衛生體系(服務)研究領域中最有影響的范例是實證論/客觀性和互動論/主觀性之間以及演繹和歸納之間的方法不同。然而，學科和范例之間并不存在一對一的關系，一個學科經常以其它學科的概念和技術為基礎，就像是定性技術在衛生經濟學中的應用一樣。［17］多學科或跨學科研究是衛生服務(體系)研究的方向。研究目的:例如，影響評價和過程評價之間有很大的區別。影響評價作為一個人們越來越感興趣的領域，它的目的是能夠證實因果關系;過程評價旨在了解事情如何發生以及為什么發生。
研究途徑:相對于研究人員和研究對象更獨立的傳統研究途徑，衛生政策與體系研究方法相關途徑包括行動對比研究、運籌學和參與性研究。研究類型:主要分為實驗研究(包括隨機控制實驗、準實驗和自然發生的實驗)與包括個案研究在內的日常環境觀察。雖然隨機性在醫學界常被視為金標準，但這在衛生體系研究中經常被認為是不可能或者不容易做到的。即使衛生體系研究遵循其它學科有關的嚴謹標準，這也可能會導致衛生體系研究被認為是不夠嚴謹的。［18］研究方法:最常見的研究方法是定量和定性研究，在衛生服務研究中經常將二者結合使用。數據來源:包括個人(無論是衛生服務使用者、提供者、管理者、政策制定者、政治家等)、文獻和(已經收集的數據)信息系統。分析方法:主要分為統計學方法，分析定性資料和文獻證據的方法。系統綜述方法也是一種。面對眾多衛生政策與體系研究方法的建議，如果沒有一個系統的總結，上面羅列的討論會令人們對衛生政策與體系研究方法的獨特性提出質疑。聯盟最新的研究認為，系統思維(systemsthinking)是衛生政策與體系研究的核心，這意味著“每一次干預，從最簡單的到最復雜的，都對整個系統有影響，而整個系統對每一次干預的效果也有影響”。［7］換而言之，系統思維不是指具體的方法，而是需要從系統的廣度去考慮效果和影響。#p#分頁標題#e#
考慮到大多數衛生服務研究方法的文獻都是關于高收入國家的，另外一個問題就是這些方法是否是普遍適用的，或者說是否有些地區需要進一步發展適用于當地背景的方法。例如，可以這樣說，不依賴收入或支出明細評估社會經濟狀態的新方法［19］，以及通過使用圖表日記來確定家庭衛生服務支出的新方法都是適應低識字率和自給經濟生活需要的。［20］
4現在需要付諸實施的優先發展的方法
鑒于目前缺乏和衛生政策與體系研究方法相關的資料，三個最簡單的優先研究重點可以相對快速實施。
首先，為了有助于把這一領域作為一個整體來定義，有必要撰寫關于衛生政策與體系研究方法的教科書、讀物或者文集。許多相關的資料已經存在，如果不是為了強調衛生政策與體系研究的迫切需要，可以慢慢編寫教科書。例如，Bowling的書對衛生研究方法［10］，包括所有的標準衛生服務研究方法，提供了很好的介紹。而HealthPolicyandPlanning雜志有“如何做(或者不做)……”專欄的系列文章，包括Vyas、Kumaranayake以及Wiseman等人的文章。［19-20］現有的讀物和文集包括White和Clarke等人的著作。［13，21］前者現在看來有些陳舊，而且對于美國來說有些偏倚(無疑是由于資料可及性造成的)。后者是Fulop等人著作的姐妹篇，是英國國家衛生部服務提供以及組織研究和發展項目的產出，因此以英國問題為重點。鑒于近期對于衛生政策與體系研究關注的增多，應不難選擇一系列可以應用于中低收入國家的有價值的衛生政策與體系研究方法。對每一個選定的方法分析和評論將是有益的補充，例如，注明方法學研究的普遍性問題，或者標明方法“適用或者不適用”的情況。聯盟采納了這一建議，正在編輯一本這樣的讀物。
其次，迄今為止，比較研究的方法似乎提出的相對較少，然而，這些方法對為政策制定者提供咨詢意見是至關重要的。在衛生體系，很少有為理想的模式而規劃的藍圖，更多的是通過比較相似的模式在不同條件下的效果，或者是不同的規劃在相似條件下的效果來總結經驗。［22］例如，可能某一干預在一特定環境里有某種效果，而在另外一些環境里會有另外一種效果。與此相關的問題是，我們常常無法定義一種特定的“干預”，因為一個特定的模式或者變革可能涉及多個因素，即使在一個國家中這些因素也經常有不同的組合方式，更何況在不同的國家之間。這可能限制了定量比較的價值，也就意味著需要進行比較性個案研究，以深入了解“怎么樣和為什么”有這樣的模式。這就需要方法學的發展和指導以幫助理解這種多國家的和多機構的研究，并且確定哪些結果是局限于特定研究環境的，而哪些是更普遍適用的。其中，需要更加重視對環境或者“背景”的定義，這將極大的促進一個特定的方法在現實生活中的應用。［23］
第三，盡管衛生政策與體系研究中使用的特定方法往往已經非常成熟，但對于如何選擇它們并搭配使用來回答具體的衛生政策問題并不是那么簡單。因此，對于衛生體系和政策的任何特定優先發展的重點來說，都可能作為個案對什么方法搭配可以恰當的回答哪種問題做出指導。系統思維在該領域作出了重要貢獻［7］，但仍然有許多工作需要完成。所有這些優先發展重點對衛生政策與體系研究人員都有幫助，并有助于彌補工作組報告指出的知識缺陷。然而，較差的質量在一定程度上不僅來源于不當的方法選擇或者應用，同時也來源于有限的資金(例如，資金不足以充分研究一個問題)，因此必須采取其它的措施以保證研究資金充足。
5未來的挑戰
對衛生體系更多的關注有助于理解知識缺陷并激發對衛生政策與體系研究的重視。近年來對衛生政策與體系研究的資助有所增加［24］，衛生政策與體系研究的一些領域日益受到重視，尤其是系統綜述和影響評估。除了目前衛生政策與體系研究方法學發展的需要之外，還有三個挑戰值得關注。
首先，通過作者個人與傳統研究資助者的接觸，發現他們明顯擔心衛生政策與體系研究不能產生普遍適用的結果，因此可能不值得資助。事實上對衛生服務(體系)研究的不重視確實顯而易見，從分析可見，只有1．6%的英國醫學研究委員會的資金和0.5%的威康信托基金(WellcomeTrustresearchfun-ding)用于支持衛生服務研究［25］，而97%的比爾和梅林達蓋茨基金會和美國國立衛生研究院的資助都用于新技術開發。［26］如前面提到的比較研究的方法學發展，將有助于解決研究結果的普遍適用性的問題，但是在高質量比較研究范例的基礎上，樹立一個宣傳案例也同樣重要，例如建立對某一特定問題的案例比較研究。
其次，如工作組報告中所指出的，衛生政策與體系研究的質量較差問題，突出了對研究人員和機構發展能力以及研究方法的基礎知識投資的必要性。這其中涉及培訓，但是在實踐中總結和學習也同等重要。
最后，鑒于衛生政策與體系研究的政策定位，以及關于衛生政策與體系研究知識不能以政策制定者的需求為導向或者未能與其有效交流的批評，我們需要建立機構和機制來溝通政策制定者和研究者，以便統一優先研究重點并確定研究問題。在這樣一個平臺上我們就可以討論合適的研究方法。
