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作者：?怡 王林 賀加 單位：第三軍醫大學 北京總后勤部科訓局
關于“公平”有多種闡釋，Daniels認為獲得衛生保健機會的均等性應作為公平的標準。［1］Cook認為“公平”主要是指衛生產出的平等、衛生服務的合理可及、衛生管理的效率、病人自主和責任。［2］近年來，關于衛生公平性的研究主要包括三類:第一類側重于社會基礎和道德范疇，研究公平的價值判斷;第二類探討導致不公平性的政治、社會、生物、心理等因素;第三類主要關注改善醫療衛生系統公平性的途徑，涵蓋衛生政策決策、分配、籌資、利用等環節的公平性設計問題，有學者認為分配性公正成為深化衛生改革的最佳途徑。如何從社會政策、社會公平和社會平等的角度設計衛生改革模式，制定衛生發展的大政方針，已成為社會各界人士和衛生系統的普遍呼聲。［3］國內對衛生公平性的研究涵蓋衛生經濟、衛生服務、醫學倫理、衛生制度和醫改模式等方面，爭議焦點集中于政府與市場的作用、醫改模式的選擇、公立醫院改革與非公立醫院的發展、激勵與監督機制、醫保設計、籌資和補償等問題。這些熱點爭議主要圍繞對于公平性問題的設計和考量，如何體現公平性成為改革效果的重要衡量標準之一。
2008年，WHO健康問題社會決定因素委員會發表報告《用一代人時間彌合差距》，呼吁各國政府和社會立即行動以實現衛生公平。［4］近年來各國也開始重視這一問題，中國推行新型農村合作醫療，縮小城鄉醫療保障水平差距。2009年中國新醫改方案出臺，中央層面實施了新的供方支付制度、降低藥品價格、制定基本藥物目錄、控制高端科學技術的使用增長以及加強基本醫療體系等政策工具和創新改革措施，嘗試解決城鄉衛生資源分配不均、看病難看病貴的問題。地方醫療改革也積極“試水”，如“神木模式”通過公平的程序設計突破城鄉差別的瓶頸，是實現制度公平的一種積極嘗試。雖然國內已在衛生公平性和醫療改革公平性領域開展較多研究和實踐，但缺乏對衛生政策制定程序公平性的設計與評估，這直接影響了政府的治理能力和決策水平。程序公平是實質公平的前提和基礎，本文嘗試利用合理問責(AccountabilityforRea-sonableness，A4R)框架分析探討衛生政策制定的公平性問題，合理問責框架能為衛生保健決策者在提高決策公平性和增強公眾問責性(publicaccountabil-ity)方面提供全面實用的指導。［5］它是保障決策者對衛生系統優先次序設置程序公平性的指導框架，有助于政府在衛生供需矛盾激化升級的情況下，利用更公平有效的方法推動衛生政策的實施。
1利用A4R框架開展衛生政策制定公平性分析的可行性
1．1A4R框架衡量衛生決策程序公平的條件A4R框架是Daniels和Sabin于1997—2002年建立的一種衛生資源配置優先排序的公平程序的倫理學分析方法，其核心部分是關于公平程序的四個條件:公開(Publicity)、關聯(Relevance)、修正/上訴(Revisions/Appeals)、執行(Enforcement)。主要內容是:(1)公開，決策的結果及其依據必須讓利害相關者知道;(2)關聯，決策所參考的證據或信息必須和決策所要達成的目標確實相關，以持公平觀念的(Fair-minded)利益相關方認為有關聯性為判斷標準;(3)修正/上訴，有對決策的修正機制或上訴機制以應對挑戰，包括給予利益相關方提出修改決策的機會和爭議解決途徑;(4)執行，有執行決策的機制，對過程進行自愿或者公共管制以確保前三個條件得以實現。［6］
1．2A4R框架衡量衛生決策程序公平性的哲學基礎衛生政策程序倫理、民主審議理論和社會公平理論共同構成了A4R的倫理基礎。衛生政策的程序倫理框架往往要體現諸如公平、包容、參與和透明的原則。程序倫理源于這樣的主張，即在一個多元化的社會，存在相互競爭和矛盾的道德準則，在物質和政治層面有競爭的利益。一般的程序框架應努力確保利益是明確的并能恰當地被代表，審議過程是公開可見和可及的，政策決定也可能被質疑并修訂，以保障合法性問題［7］，A4R的四個條件與上述程序框架所努力確保的要素相吻合。A4R從民主審議的理論中找到了它的倫理根源，立足于哲學倫理和政治哲學的學科基礎，這些根源使A4R框架所指導的政策制定與更廣泛的民主進程相關聯。［8］“社會公平理論”有三種學派的觀點，包括效用主義的“最大多數人的最大利益”、羅爾斯公平主義所定義的“無知面紗”下的極大極小原則、古典自由主義與現代自由主義關于“自由約束”(相對自由主義)的闡釋［9］，以上共同構成A4R公平性研究的倫理學基礎。
1．3運用A4R框架保障衛生政策制定程序公平的可行性A4R框架建立了衛生決策公平程序的基本規則，確保在公平、合理、合法的范圍內制定決策。雖然目前A4R已在全球范圍內迅速被接受，用以評價和提高不同衛生層級決策制定程序的公平性，成為了衡量衛生政策領域決策制定公平性的主導范式之一，但也存在兩種主要批評觀點:一是認為A4R并不通用，只適用在一些特定的政治文化環境中開展分析;另一種認為程序本身并不能告訴我們什么是對的或公平的，該框架沒有提供實質標準［10］，不能充分解釋一個機構應如何去操作，比如管理者應如何將關聯(relevance)條件付諸實踐等問題。創建A4R框架的Daniels等進行回應，認為A4R具有普適性，并舉例稱即使在一些政府不透明的國家，也比較審慎公開地在政策制定層面使用A4R;對于缺乏實質標準的問題，Daniels等認為，如果認可實質標準的存在，就不再需要建構一個公平的程序;然而程序建構并非是要列出達成一致的可能性，目前沒有既定(已有)原則可以解決上述質疑觀點和分歧，而在短時間內也不太容易達成一致的原則(去指導衛生決策制定)［11］，就操作層面而言，建立公平的過程比達成一致的實質標準更容易［12］。從建構程序共識去推進衛生決策制定公平性的實現，是一種更為務實的框架。一些學者也在不斷對A4R進行補充、細化、拓展、修正和完善，如以A4R為基礎建立適用于衛生機構的修正模型(圖1)。［8］
1．4國外運用A4R框架分析衛生政策制定公平性的啟示國際社會已有較多運用A4R框架分析和評估衛生政策制定公平性的實踐，一些學者在政策實踐中檢驗A4R的價值，并不斷從理論構架上完善A4R。如Martin等通過研究衛生決策者的認知，識別、綜合和討論參與者的重要見解，重新提煉A4R的關聯條件(relevance)，并提出改善相關決策的合法性和公平性的建議。［13］Gibson等調研醫療機構，運用A4R分析決策者在決策過程中對公平性的考慮，發現權力的差別可能會對決策公平產生嚴重障礙，為努力降低權利因素所造成的差異，優化有效參與機會，提出了第五個條件“賦權”(empowerment)。［14］Kapiriri等對加拿大、挪威和烏干達衛生系統的宏觀、中觀、微觀層面的決策者進行調研，考察他們對“公平”的認知，并總結出衛生系統決策制定公平相關的23個要素，其中4個普遍相關的要素是透明、參與、客觀和以需要(need)為基礎，此外，對比發現23個要素中，17個要素與A4R的四個條件相對應。［15］在中低收入國家進行的一項始于2006年為期五年的干預研究，對實驗地區肯尼亞、坦桑尼亞和贊比亞的優先問題進行描述和評價，借助A4R框架制定并改善執行策略，并衡量其對質量、公平和信任指標的影響，以審查A4R在支持衛生系統績效的可持續改善方面的潛能。［16］StephenMaluka運用A4R框架分析坦桑尼亞某地區衛生優先次序配置的實施情況，進而為決策制定者就如何提高公平、合法和可持續的優先級制定過程提供指導意見。［17］以上國際研究可見，A4R框架可設計和評估發展中國家衛生決策的公平性，通過在政策實踐中的專業分析以檢視理論的不足，使得A4R框架在各種復雜的政治經濟環境下的普適性應用能不斷完善。鑒于國內在運用A4R框架分析衛生政策制定的公平性方面的不足，以新醫改方案制定為例運用合理問責框架進行回顧性評述。#p#分頁標題#e#
2基于A4R框架的衛生政策制定公平性分析:以新醫改方案制定為例
中國新醫改方案的制定過程，即是對備選方案的取舍、整理和修改過程，是一種典型的衛生政策制定行為，旨在為新一輪醫改實踐提供實施綱領和優先發展的依據。以下運用A4R框架的四條件，以新醫改方案的制定過程為例，分析衛生政策制定的公平性。
2．1對公開條件的評價從方案制定過程的公開條件來看，新醫改方案征求意見稿和新醫改正式方案的都比較及時和廣泛，醫改意見搜集階段政府開辟互聯網媒介等專門渠道廣泛征求民意3萬余條，達到公開條件的要求。但自草案形成到正式方案過程中，對公眾反饋信息的收集整理、分析和上報工作做得不夠，新醫改方案最終公布前，盡管國內也有學者、媒體輔助公眾意見的表達，如有北大、復旦、國務院發展研究中心、世界衛生組織、世界銀行、麥肯錫咨詢公司6套方案供政府決策參考，但這些方案沒有對社會公眾公開，僅在期刊或互聯網上有少量文章或學者個人意見，內容多為針對幾個方案的比較評析［18］，這些意見最終如何融入到官方的新醫改方案并沒有明確公開，也沒有公開決策者對于方案的選擇、取舍、整理的程序和標準，因此從政策制定而言，僅僅是將結論性的草案或方案進行公開，而缺乏形成過程相關環節的公開，總體而言公開性的強度偏弱。
2．2對關聯條件的評價從醫改方案制定過程的關聯性來看，黨的政策理念、利益關聯方的建議、學術觀點、媒體焦點、公眾意見都匯成新一輪醫藥衛生體制改革的社會意識形態，這些意識形態交互在一起，并以各種具體形式或機制對政策過程產生深刻影響。有學者總結這一過程的特征:(1)公眾參與和政治決策層對議程設置的影響力要遠遠大于其對備選方案的影響;(2)在備選方案的形成過程中，決策者的意識形態作用要強于利益集團的壓力;(3)思想理論模式及作為其傳播者的專家對政策過程的影響是復雜的，對政策方案的長期影響要比短期的影響更加顯著;(4)社會媒體強化了國民情緒和政治決策者對特定政策問題的專注力;(5)權威行政部門在醫療衛生領域積累的政策經驗對政策方案的設計制定起到至關重要的作用。［19］以上可見，雖然中國醫改蘊含了政府、醫療供方和需方、學者、媒體等多方的共同作用，但仍主要是政府和利益集團(主要是醫療供方)決定著改革的進程與方向。醫改的實踐性決定了應當著力解決人民群眾最關心、最直接、最現實的利益問題，公眾是一個重要的利益關聯方，是醫改效果的直接承受方，但公眾缺乏組織性、共同的利益目標、利益表達渠道和主動的表達意愿，導致公眾的訴求對政策決策者的影響十分微弱，現有的狀況不符合國際衛生政策實踐中加強公眾參與的趨勢。從公眾的重要性和其對決策過程的實際影響力角度來看，醫改政策制定的關聯性力度偏弱。
2．3對修正/上訴條件的評價從醫改方案制定過程的修正/上訴的條件來看，方案制定過程中意見訴求渠道(主要是雙向溝通和反饋兩個層面)匱乏，各利益方的價值觀、想法分享表達的機會較少，缺乏對方案內容的質疑、論辯、修改環節，衛生決策的合法性和合理性容易受到質疑，政策的可信度和依從性也將降低。修正/上訴條件力度偏弱特別體現在沒有法定或公開明確的搜集和反饋意見的渠道，沒有選擇合適的意見代表的途徑，沒有制定各方意見的權重和依據、政策內容選擇的標準和理由等，也沒有對弱勢群體的利益表達適當傾斜的政策保障。從而進一步造成各利益相關方缺乏公平的機會透過公平的程序參與到方案制定和質疑、論辯以及修正的層面。
2．4對執行條件的評價醫改方案制定過程的執行力度不強，主要體現在兩個層面:一是醫改政策制定過程中，政府進行公共管制以確保前三個條件實現，因為決策執行機制方面略有不足而顯得執行力不足;第二個層面是對方案推行和執行的預估，雖然依賴黨和中央領導自上而下地推行，容易將改革方案全面傳達和統一貫徹，但并未充分考慮執行細節和權責范圍，也未設立相應執行監督體制，方案確定公布后各地存在中央和地方政策銜接不上的問題。有研究機構對30份省級醫改方案的評述認為，雖然以中央的改革方案為總綱，但普遍缺乏地方特色和深入、細致、操作性強的改革措施。［20］有學者用制度變遷理論從制度需求供給均衡的角度考察了新醫改方案制度變遷的動力機制和制度變遷的供需均衡點，在此基礎上對新醫改方案的可行性和有效性做制度預期，研究結論表明:新醫改作為強制性制度變遷其“第一行動集團”已經出現，但形成有效的“第二行動集團”存在一定的客觀障礙。其中，地方政府的制度供給能力值得擔憂，而且監管很難。新的制度安排可能導致一些制度逃離行為，使供需均衡點發生偏移而不能很好地達到制度預期，需要防范并增加相應的制度供給。［21］
3運用A4R框架提高醫改公平性的建議
3．1加強決策過程的透明公開，實現各利益相關方的參與賦權以A4R對現有衛生系統決策過程進行評價，發現公開(Publicity)、關聯(Relevance)條件滿足方面還有所欠缺。在新醫改方案的制定過程中，由于沒有公開學者和公眾意見最終如何融入到新醫改方案，也沒有公開決策者對于方案的選擇、取舍標準，導致民間曾經認為新醫改方案宏觀與抽象。借助A4R理論框架，保證衛生決策程序的公平性，應進一步研究如何從程序設計上體現對各方的價值觀、想法的尊重，建構政府與政策受眾(利益關聯方和公眾)的溝通機制，開拓理性訴求渠道，創新構建民主參與式決策監督模式。有社會共識支持的醫改，才能具有更高的可信度與穩定性。
3．2提高政府決策能力，落實政治承諾需要提高決策部門對現實情境的前瞻性、規范性和實踐性的分析能力，可以借助A4R框架進行設計和評估，保障決策規劃的程序公平，并在各方充分質詢論證的審議基礎上進行。公平程序的設計并非是實現醫改政策制定公平性的唯一路徑，但是一條便捷有效的途徑，它能促進實質公平的實現。國內也缺乏有關醫改公平性的詳細評價指標。20世紀90年代美國朝野曾熱烈討論醫療改革，政府與民間都提出不同的方案，Daniels等人依據公平性的理念，提出了十個公平性標記(benchmarkoffairness)［22］，方便衡量醫改方案的公平性。我國也可利用A4R等一些成熟理論開展公平性設計評價指標體系的研究，以期為衛生籌資、醫療保險、醫藥機構管理等分領域改革的公平性提供依據。
3．3醫改政策制定公平程序的建構路徑依據A4R框架促進中國醫療改革公平性，關鍵在四方面:第一，創新政府信息公開制度，建立更多公眾質詢途徑，督促監督決策過程，實現公開透明條件;第二，以社會共識的認知基礎為依托，形成特定的意識形態與價值觀評判標準，推進關聯條件的開展;第三，加強民主參與協商，特別是保證各利益相關方都有機會通過反饋途徑參與決策的博弈;第四，通過完善政策執行和監督機制落實關于醫療改革的系列政策，保障政治承諾的有效實施。#p#分頁標題#e#
