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作者：李文敏 單位：湖北大學政法與公共管理學院
在市場經濟的大背景下如何實現衛生事業的公益性、如何界定公立醫院的公益性等問題是研究公立醫院實現社會效益的基礎，也是新一輪醫藥衛生體制改革價值觀的具體體現。本文就有關衛生事業公益性以及相關的一些問題進行如下探討，希望能對正在進行中的公立醫院改革提供一些思路和建議。
一、公立醫院的公益性之惑
在“看病難，看病貴”逐漸成為中國的一大社會問題的今天，占據醫療市場主體地位的公立醫院自然被推上了醫療體制改革的風口浪尖之上，關于公立醫院回歸公益本質的呼吁日益高漲，而凸顯公益性也成為醫療體制改革的主旋律。那么，在新的市場經濟環境下，到底什么是公立醫院的公益性?需要什么樣的機制來保障公立醫院的公益本質?是讓眾多公立醫院管理者們感到困惑的問題。
課題組在與武漢市幾家醫院的院長個人訪談時發現:不同體制下的醫院院長對醫院公益性的認識和理解存在差異。在現場調研中，這幾家公立醫院的院長都不約而同地認為:公立醫院一直以來都在承擔著公益職能，如醫生下基層義診、對特殊人群的費用減免等。近年來公立醫院公益性淡化的主要原因是政府財政投入不足，因此，政府要加大對公立醫院的投入。收集到的資料也顯示，這幾家醫院近三年對特殊人群(如下崗職工、貧困人口、退伍軍人等)進行費用減免金額平均為1．3萬元、11．9萬元、13．06萬元(見圖1)，呈逐年上升之勢。而從圖2醫院總收入與政府財政補助中看出，政府的財政撥款占醫院總收入的比例非常小，平均占醫院總收入的7．64%。但是，這幾家民營醫院的院長卻認為:對公立醫院承擔公益職能的相應補償不能只看政府的財政撥款，對公立醫院的免稅政策、土地使用政策等相關優惠政策也應該算是對公立醫院的一種補償。而許多民營醫院開展的社會公益活動，如:為特殊群體開展的免費手術、免掛號費、檢查費等，卻從來沒有得到過相應的政府財政支持。
另外，武漢市幾家改制后的公立醫院院長認為:改制后的醫院在運營績效方面都有了較大的提高，在降低醫院成本的同時大大降低了醫療費用，使老百姓能看得起病本身就在一定程度上體現了公益性。同時改制后的公立醫院一樣也承擔著公益職能，卻很難得到相應地資金補償，不僅影響了發揮公益性尤其是提供公共衛生服務方面的積極性，同時也影響了醫院的長期發展。因此他們渴望政府能明確衛生公益產品的范圍和價格，建立透明化的政府購買機制，與其他市場主體進行公平競爭。
資料的初步分析顯示:政府財政投入不足是公立醫院公益性淡化的主要原因。但是，近年來政府在衛生事業方面的投入在逐年增高。2003年至2007年全國財政衛生投入的增幅平均每年都在20%以上，是所有重點支出項目中增幅最高的項目之一。其中，2007年中央財政衛生投入在2006年增長65．4%的基礎上，又增長了86．8%。那么，是否政府增加了投入就能解決衛生事業公益性的問題了呢?課題組認為:政府的財政投入在整個醫療體制改革中起著至關重要的作用，但是，政府財政投入的方式、資金的使用效率同樣也決定著改革的成敗，決定著普通民眾能否成為這場改革的真正受益者。因此，為了保證政府投入資金的效率，探討政府財政投入的方式，本文認為首先要從理論上正本清源，明確在新的市場經濟的大環境下，什么是衛生事業公益性以及實現衛生事業公益性的載體和途徑。
二、公立醫院不是實現衛生事業公益性的唯一載體
公益性，顧名思義是指為社會公眾帶來利益。醫療衛生事業的公益性是指對衛生事業的一種性質判斷，即這種事業具備這樣一種性質———它所提供的部分產品或服務由人們共同占有和享用。從利益上看，這種利益具有公共性、社會性、整體性，利益主體是公眾、社會、國家、民族、乃至于整個人類，而絕不限于社會成員的某一個體。我國醫療衛生事業的公益性涉及三個不同的層面:一是為全民提供基本的衛生保健服務;二是建立全面覆蓋的醫療保障體系;三是為特困群體提供醫療救助。而為全民提供基本的衛生保健服務等衛生服務產品是實現衛生事業的重要途徑。為了敘述的方便，本文把體現衛生事業公益性的衛生服務產品統稱為衛生公益性產品。本文主要探討這些衛生公益性產品的供給方式，對醫療保障體系和醫療救助就不予贅述。在國內理論界，一種常見的觀點是由于公共衛生服務等衛生公益性產品的外部性、非排他性和非競爭性，醫療服務市場存在著嚴重的“市場失靈”，因此必須堅持由“政府主導”，讓公立醫院來體現衛生事業的公益性。本文認為，這種以衛生公益性產品的特性來論證國家直接生產醫療衛生服務必要性的論述在邏輯上呈現跳躍性，容易造成一些認識上的混淆。首先，衛生公益性產品不等于公共產品，衛生公益性產品是體現衛生事業公益性的產品，對衛生公益性產品的界定和提供范圍取決于社會經濟發展水平和社會價值觀。［1］從經濟學的角度看，衛生公益性產品可分為公共產品、準公共產品和私人產品。如公共衛生和基本醫療服務都屬于衛生公益性產品，其中公共衛生服務具備公共產品的特征(非排他性和非競爭性);而基本醫療服務卻具備私人產品的特征(競爭性和排他性)。因此，不能籠統地把衛生公益性產品等同于公共產品，并以此為理論基礎來論證政府主導的必要性。其次，政府主導不等于要政府直接生產衛生公益性產品。政府主導是指政府是實現衛生事業公益性的主體，具體表現在政府的財政投入和資金投入效率、準入監管和保證醫療質量上，而不是體現在政府舉辦醫療機構直接提供醫療服務上。滿足基本衛生保健需要政府必須承擔的責任，政府主導地位應通過以下兩方面來體現:一方面政府應承擔籌資者角色，通過建立社會化醫療保險制度轉移財政對衛生的資助，保障衛生公益性產品的供給;另一方面，政府應承擔行業監管者的角色，保證醫療服務市場上信息的公布和醫療衛生服務的質量。因此政府主導是保障社會提供衛生公益性產品數量與質量的前提，但不是指政府要直接生產衛生公益性產品。最后，公立醫院不是提供衛生公益性產品的唯一載體。在計劃經濟時代，我國政府幾乎完全控制了社會生產和社會資源的分配，產品都由國家統一定價和分配。在那個時期，為了社會公眾利益，政府直接投入建立公立醫院，承擔為群眾提供基本醫療服務和公共衛生的社會責任，基本滿足了人民群眾基本衛生保健的需求，這種公益性的實現方式是那個特定時期的歷史產物。但是隨著我國的經濟轉軌，計劃經濟及其相應的國家監控手段逐漸瓦解，醫院的內外環境都發生了巨大的變化。一方面，隨著經濟的發展，社會對衛生公益性產品的需求在增大;而另一方面，社會公益性產品的產出在降低。由于公立醫院一直以來都是我國唯一的公益性產品的產出單位，而隨著市場經濟的發展，公立醫院內部的許多生產要素(如醫療耗材、設備)已經市場化，但國家在公立醫院的投入沒有相應增加，“以藥養醫”等政策在新的經濟環境下導致了公立醫院運行機制的扭曲，公益性逐漸淡化，衛生公益性產品供給嚴重不足。這種衛生公益性產品的需求上升而產出下降的供給矛盾不僅使人群健康水平下降，而且使我國的衛生支出大幅上漲。而導致這種供給矛盾的一個重要原因在于我國衛生公益性產品的供給方過于單一，缺乏競爭機制，實現衛生事業公益性的方式沒有融入到市場經濟的大環境中去。#p#分頁標題#e#
因此，在新的歷史時期，公立醫院只是衛生服務產品的生產單位，是實現公益性的載體，但不應是唯一的載體。綜上所述，市場經濟賦予了我國衛生事業公益性新的時代內涵。在新的市場經濟的大背景下，政府應該正視我國衛生公益性產品供給不足的矛盾，對衛生事業公益性的實現方式進行相關調整，從計劃經濟時代過多地追求公平性目標轉為追求公平和效率兼顧的價值目標。在某種程度上，公平和效率兩大目標并不總是相互對立的，福利經濟學認為資源配置的優化是福利獲得的最重要手段［2］，也就是說提高的資源配置效率可以更好地實現公平性目標，體現衛生事業的公益性。因此，在新的歷史時期，資源配置效率是實現衛生事業公益性不可回避的話題，而一個競爭性地均衡的衛生服務市場是實現衛生事業公益性的重要途徑。
三、均衡的衛生服務市場有利于公益性的實現
均衡是指系統中的各個子系統雖然處在運動之中，但系統內部結構具有相對的穩定性，這種穩定性使系統整體得以均衡發展。均衡的醫療衛生服務市場是指不同的市場主體如公立醫院、民營醫院等在各自發展的過程中能帶動整個醫療服務市場的均衡發展，更好地實現公平和效率兩大目標。而一個均衡的衛生市場最顯著的特征是不同的市場主體之間的利益均衡。我國的衛生市場一直都是客觀存在的，但同時這也是一個極不均衡的市場。我國的醫院90%以上都是公立醫院，壟斷著大部分的衛生資源，而民營醫院總數不足10%，在政策環境等方面與公立醫院還存在一定的差距。公立醫院與民營醫院發展的嚴重失衡抑制了醫療服務市場上競爭機制的發揮，同時也導致了政府的財政投入缺乏效率，難以實現其公益性目的。在我國，公立醫院同時占據了兩種體制的好處:國家投入和市場的贏利。一方面是公立醫院在“以藥養醫”的指揮捧下瘋狂贏利;另一方面，公立醫院往往享受著其他民營機構無法得到的優惠政策和人力資源，使公立醫院成為一種有政策“扶持”的壟斷，讓患者在支付不斷上漲的醫藥、檢查費的時候，醫療市場又無可與公立醫院抗衡的對手，從而造成醫療服務價格畸高。在國家資金和相關政策的雙重支持下，公立醫院已在醫療市場占據了競爭性壟斷地位，其規模和成本迅速上升，超出了提供非營利性公共醫療服務的市場成本界限，帶動了醫療服務價格和醫療費用的過快增長，直接導致了“看病難，看病貴”。［3］而已經嘗到壟斷利益甜頭的公立醫院，自身缺乏轉變機制的動力，單純地增加政府財政投入已難以扭轉其營利傾向，實現其最初設立的公益宗旨和目的。而我國民營醫院在醫療服務市場上的份額不足10%，大多定性為營利性醫療機構，不僅要上交相當于總收入20%的稅款，而且在市場準入、職稱評定、申請貸款以及申請醫保定點等方面還存在許多的限制，無論在資源享有還是在政策環境上都無法與公立醫院相提并論，導致許多民營醫院不得不轉型甚至以一些不道德的市場行為收回投資，這嚴重影響了民營醫院的長期發展，使其難以在醫療衛生服務市場上產生“鯰魚效應”，發揮市場競爭機制的作用。目前，這種醫療服務市場發展的極不均衡，一方面導致了政府的財政投入在公立醫院難以實現其公益性目的，另一方面，造成民營醫療機構缺乏或不能充分發揮其生產衛生公益性產品的能力，最終導致衛生公益性產品的供給不足，政府財政的投入產出比低下，人民群眾難以享受到政府提供的衛生公益產品。因此，培育一個均衡的醫療衛生服務市場，打破壟斷引入競爭機制，讓不同的市場主體協調發展，變衛生公益性產品的單一供給為多元供給，不僅有利于提高衛生公益性產品供給，在一定程度上緩解衛生公益性產品的供需矛盾，而且可以為實施政府購買這種財政投入方式的變革提供基礎，是提高政府財政投入效率的重要保障。
四、到均衡的醫療服務市場上去購買公益性產品
提供衛生公益產品的前提是政府財政投入，在政府財政投入的基礎上，財政投入的方式決定著財政資金的使用效率，從而決定著公益性實現的效果。目前存在著兩種政府財政投入方式:1．直接投資的投入模式。政府直接以計劃性財政撥款形式向特定的供給方投入，使其向全社會提供公共衛生服務和部分低于成本的基本醫療服務;2．政府購買的模式。政府制定購買項目，在競爭性的醫療服務市場上選擇供給方并簽訂合同，購買公共衛生以及部分基本醫療服務(采用減免稅收、財政補貼、醫保報銷等方式)后，按照廣泛性、公平性原則，向全社會免費提供。在政府直接投資生產的模式下，政府與醫療機構是上下級的行政關系，這種政府直接管理和生產的模式有利于政府控制費用，但最大問題是對供給方激勵和約束不足，普遍存在服務效率低、服務質量差的問題;在政府購買的模式下，政府與醫療機構是基于市場的契約關系，這就對政府的市場購買能力和監管能力提出了更高的要求，但能夠促進提供方提高服務質量，降低成本，提高衛生資源的利用效率。隨著西方新公共管理運動的興起，這種財政投入方式逐漸成為西方各國醫療體制改革所推崇的模式。
一直以來，我國對公益性醫療衛生服務產品的獲取的主要方式是政府直接投資生產的投入模式，這種投入模式是計劃經濟和政府行政管理階段的必然產物。如今，隨著計劃經濟體制向市場經濟體制的轉變，現有的這種財政直接投入生產的模式已難以適應市場經濟和全球化的要求。因此，在新的形勢下我國政府必須準確把握衛生財政投入的方向，選擇效率高的資金投入方式，而培育一個均衡的醫療衛生服務市場，到市場上去購買公益性產品不失為一個明智的選擇。首先，政府購買的方式有利于提高資金的使用效率。政府直接投資生產的投入模式是預先經濟行為，需要對供給方先撥款投入，從而財政支出在先，而政府采購正好相反，不需要對生產方預先全部投入，是事后經濟行為，從而可以大大降低財政成本和財政風險。
其次，政府財政投入一經撥出，對供給單位、供給質量和狀況就無從選擇，而政府采購可以在現存的服務供給方中進行多方比較和選擇，Loevinsohn和Harging在世界銀行政策研究報告中曾指出“從非政府部門或私人部門采購醫療衛生服務可以通過一定的方式得到有效和相對高質量的提供”，因此政府購買這種財政投入方式有利于通過市場的有效資源配置采購到價廉質優的醫療衛生公益產品。再次，政府購買是提高政府監管力度的有力工具。一直以來，我國政府公立醫院產權單一，缺乏有效的治理結構，政府對公立醫院的約束是一種軟約束，其結果不僅使投入預算經常膨脹、赤字不斷，而且服務質量、態度、水平也常難以達到預定效果。而政府采購可以通過建立合理嚴格的評價機制自由選擇供給方，變軟約束力為硬約束力。最后，通過對課題部分現場調查資料的初步分析，本文認為通過政府購買引入競爭機制是優化我國公立醫院治理結構的良好契機。醫院的治理結構是通過分權制衡機制解決所有權與經營權分離而產生的委托問題，是公立醫院同時實現社會效益和經濟效益的一大有益探索。而競爭性的衛生服務市場是構建醫院外部治理結構的重要組成部分，是一個利益相關者的外部制衡機制。通過政府購買培育一個均衡的醫療服務市場，將有利于完善公立醫院的外部治理結構，優化其治理環境。#p#分頁標題#e#
五、政府購買衛生公益性產品的實踐探索
以上是對政府購買這種財政投入方式一些理論上的探討，而實際上“政府購買”并不是一個新的概念。在上個世紀90年代，世界上許多低收入國家就已經開始嘗試使用市場、購買、外部采辦等一系列市場手段來改善衛生服務部門的效率、生產率、質量及消費者滿意度，而絕大數的經驗表明，政府通過合同、采購以及授權等方式可以做到兼顧效率與公平，這種做法要優于過去那種被動的補貼方式。因此，對于許多國家，已不再是“是否要政府購買”的問題，而是“如何更好地政府購買，如何建立政府購買機制”的問題。
目前，政府購買主要有三種類型的購買者———提供者分離模式:(1)完全分離模式，即購買者不再擁有或管理任何服務，也不再為提供服務而雇用員工;(2)部分分離模式，即購買者還保有部分所有權并且可以繼續雇用一部分員工，但是允許外部采購以及采購部分服務;(3)非競爭分離模式。
20世紀90年代，以前一體化的英國國民健康保險制度(NHS)也分離了購買者和提供者，實施了“內部市場”的改革。NHS的地區醫療衛生局變為購買者，而NHS的醫院則成為提供者，事實證明這種購買者———提供者分離的模式大大改善了醫療衛生服務提供者效率低下的問題，在歐洲以及許多發展中國家也都采用了購買者———提供者分離模式。［5］而我國的許多地區也開始了對政府購買衛生公益性產品的嘗試，其中不乏成功的案例。如上海長寧區衛生局實施對部分社區衛生服務產品的購買，長沙市實施對精神病患者服務的購買等等。江蘇省無錫市在本市結核病發現率和治愈率較低的情況下，從上海建安醫院投資管理有限公司旗下的無錫安國醫院購買結核病防治服務，并制定嚴格的監督考核體系，一年后，無錫市結核病發現率大幅度增加，全年基層結核病防治醫生培訓率100%，結核病在無錫市得到有效控制。［6］
種種跡象表明，政府到醫療衛生服務市場上去購買公益產品，不僅是我國政府財政投入方式的一個變革，同時也是衛生領域一場深刻的管理理念和管理模式的變革。因此政府一方面應該創造良好的政策環境，促進各類醫療衛生服務機構的規范和發展，培育一個均衡的醫療衛生服務市場，引入市場競爭機制，引導現有的衛生服務生產單位(包括營利性和非營利性醫療機構)提供質優價廉的衛生公益性產品;另一方面，政府應加快職能轉變的步伐，實現真正的管、辦分離，在有條件的地區實施政府購買的試點，通過政府購買的方式促進衛生資源的有效配置，讓政府有限的資源發揮最大的效益，更好地實現衛生事業的公益性，這不僅是對加入WTO后中國政府職能急需轉變的積極回應，同時也是建立社會主義和諧社會的重要保證。
