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作者：郭煒佳 單位：廈門大學公共事務學院
從2001年開始，以醫療衛生市場化籌資，也即業界俗稱的以“賣光”為主線的宿遷醫改開始啟動。宿遷地區134家公立醫院進行了產權制度改革，包括124所鄉鎮衛生院和10所縣級以上醫院，形成了合伙制、混合所有制、股份制、獨資等辦醫主體。雖然個別醫院和外部公立醫院聯合（如鼓樓醫院集團宿遷市人民醫院），或者有個別外部公立醫院在宿遷建分院（如上海東方醫院宿遷分院），目前宿遷地區各個層次的醫療服務機構都已經由民間資本購買或經營，宿遷地區政府已經完全從辦醫中退出。
一、醫療改革的動因分析
宿遷地處蘇北，是1996年新組建的地級市，總人口達517萬，陸地面積8555平方公里，經濟比較落后。導致財政基本處于“吃飯財政”的狀況。需要財政支持的醫療、教育等社會事業的發展，面臨極大的困難。尤其是財政分權改革后，社會公共支出的職責也分權到地方，宿遷政府確實沒有很多資金投入醫療衛生事業，直接導致衛生資源不足，基層醫療衛生單位條件差、水平低。截至2000年，全市鄉鎮衛生院總資產為17058.6萬元，負債總額為8316.7萬元，資產負債率為48.8%，床位利用率是20%;全市1萬元以上設備總值僅為1868.6萬元;鄉鎮衛生院在職職工中具有本科學歷的僅34人，占職工總數的0.6%，大專學歷669人，占12.30%，初級和無職稱人員占近90%。當時，擺在新上任的市長仇和面前的，只有兩條路：維持舊體制“，茍延殘喘”還是創新新機制“，刮骨療毒”。
二、醫療衛生服務的公共物品屬性
醫療和衛生有著本質的區別。衛生服務包括預防、疾病控制、健康教育、婦幼保健等內容，行為指向是群體性，具有非排他性、非擁擠性和不可分性，應定性為公共產品。醫療服務則指就診、住院和治療等，行為指向是個體的，具有很強的個人消費性質，消費時可以分割，具有排他性和擁擠性，不應該定性為公共產品。根據現代公共經濟學的觀點，私人物品一般由私人部門生產和提供；公共物品則一般由公共部門生產和提供，但在可能允許的條件下公共提供，私人生產似乎是一種較為有效的公共物品供給方法。部分公共品由私人提供、私人生產、公共監督也被證明是可行有效的。在理論上認識了醫療衛生服務的經濟屬性后，我們再轉入宿遷市的醫療改革中來，宿遷市在本市財政實力不足的情況下，將市內所有醫院通過股份制、私人投資等方式由國營變成私營，政府利用變賣醫院的存量資金投資于公共衛生防疫體系的建設，似乎符合公共物品（公共衛生防疫）公共提供，私人物品（醫院的疾病治療）私人提供和生產的理論。但是，公共醫療衛生事業有著一般行業所沒有的特殊使命，那就是保障一般公民的基本生存權。一個國家要實現社會公平，一個重要的目標就是保障每個社會公民的基本生存權，尤其是不同收入階層公民的相同的基本生存權，而這個基本使命，僅僅靠盈利性的醫療衛生部門是無法做到的，需要更多的非盈利性的機構去承擔這部分責任。
三、醫療費用問題的解決困境
“宿遷模式”把醫療衛生事業定義為“經營性行業”，并認為“只要是經營性的行業，就可以到市場上去競爭，通過競爭降低價格，提高質量，改善服務。”而事實證明了這樣的定位是不準確的。宿遷衛生局提供的數據表明:1999年與2005年比較，人均門診費用市縣級醫院下降了8.3%，鄉級醫院下降了25%。每病床日收費市縣級醫院下降了0.1%，縣鄉級醫院下降了15.5%。出院者平均醫藥費用，市縣級醫院下降了1.0%;鄉級醫院下降了13.5%?？墒窃谏鲜鰞r格下降的同時，不僅沒有一家醫院破產，反而許多醫院的收入大幅度上升。例如，報載宿遷市人民醫院2004年收入9000多萬元，而2005年上半年，醫院的收入就達到6500萬元。而且，直到目前為止，新的醫院還在宿遷不斷地落戶，如果沒有較高的利潤率，不可能出現這樣的趨勢。理論上“，價格降低”和“費用降低”是兩個概念。事實上，目前中國的醫療服務價格和一些藥品價格是國家控制的，老百姓感受到的“看病貴”主要指的是醫療費用，是價格和數量的乘積。老百姓最能夠觀察和比較的是價格信息。醫院通過降低單項價格來吸引病人，而對于“量”，基本只能聽從醫生的安排。治得了“價”，治不了“量”，老百姓的醫療支出總額還是不斷高漲。
醫療衛生領域是一個典型的非對稱信息市場，在這個市場中，賣方擁有著完全的信息，而賣方則對信息不了解或不完全了解。而且在這個市場中，賣方對買方有完全的話語權，買方一旦進入了這個市場就不可能選擇放棄交易，因為生病后不能不治療，沒人敢拿自己的生命不當一回事。從這個角度分析，醫生收取大量不當的醫藥費，收取回扣，紅包也就不足為奇了。由于這個非對稱信息市場是由醫療衛生事業的特殊實際造成的，所以有的時候通過降低價格的方法并不是最有效率的，因為醫生可以通過自己擁有的不對稱單方完全信息去創造需求。在一個信息不對稱的市場中，如果想改變這樣的狀況，很明顯的道理：最簡單的方法就是改變這種信息不對稱的現象，難的是到底要怎樣才能改變。一個有效的方法就是通過專業認證機構對賣方發來的信息進行判斷和甄選，從而提高買方與賣方議價的能力。這個專業認證機構既要擁有足夠大的財力支撐其專業鑒別認證系統，又要有足夠的動力為買方服務，還要確保其不會和醫院合謀，這是至關重要的一點。符合這些條件的，醫療保險系統就是個很好的選擇，醫療保險基金運營公司可以集中廣大醫療市場買方的資金，從而有能力集中專業的醫療專家學者和財會人員，對賣方提供的大量醫療單據進行集中核對，指出其收費不合理的地方，從而一定程度上解決亂收費的問題。
四、醫療服務體系的層級配置問題
中國原有的覆蓋城鄉的三級醫療服務網絡，初衷是為了通過轉診體系有效配置醫療資源，防止病人的趨高傾向。宿遷在鼓勵醫院競爭和引入社會資本辦醫的同時，沒有進行任何區域衛生規劃，完全打破了原有的三級網絡和轉診體系，導致宿遷市醫療機構過度供給，必定誘導過度需求，使老百姓醫療負擔加重；而且，大大小小的醫院都在相同層次上競爭，功能沒有劃分，導致醫療資源的浪費和無效率。另一方面，各級醫院都不惜成本爭取病人，醫院廣告鋪天蓋地，一些醫院通過回扣等手段爭奪病人。不少社區醫生手里有一張沭陽縣人民醫院發的“會員證”，如果社區醫生介紹一位門診病人去沭陽縣人民醫院，可以獲得100元回扣；病人住院回扣是手術費用的10%。這種回扣甚至成了村衛生室醫生收入的重要來源，人為地增加了醫療成本，加重病人負擔。#p#分頁標題#e#
五、政府監管上的新問題
首先，在醫療準入的監管上，宿遷在鼓勵大量社會資本進入醫療衛生領域的同時，也降低了醫院準入的門檻。由于審批手續簡單，只要有錢，任何人都可以申辦醫院，使得許多鄉鎮醫院的老板都是有錢而根本不懂醫療的人，這難免不會降低原來的醫療水平。在實際操作上，醫療機構準入的審批權在市長、縣長手中。辦醫院需要交給政府一筆錢，由于政府審批醫院的級別不同，收費標準也不一樣，而新辦的醫院千方百計的想要得到高級別的審批，所以政府通過這種方式斂財，也導致了一些名不副實的二級醫院的出現。而這樣的醫院在面向病人營業以后，很難相信它不會將這筆費用間接地轉嫁到患者的身上。
其次，在醫院轉為民營后，政府監管到底管什么，怎么管，目前還是探索中的問題。政府不再辦醫院了，但是這并不代表政府也不再管醫院了。醫療行業是個關系到公民生存健康的行業，政府絕對不可以從這個行業退出。對于一些醫院的違規違法行為，比如過度醫療、檢查；藥品以次充好；延長治療期，服務態度差等，在政策層面上，政府應該出臺相應的政策或規定，制定一個大的詳細的框架，不能讓它們有政策上的漏洞可鉆，將醫院的所作所為牢牢地固定在這個框架內，明確地告訴它們哪些可以做，哪些不能做。在組織層面上，應該有一個專門的機構代表政府在監督這些政策的執行和反饋。
最后，針對財務監管不足的現象，很多民營醫院打著非盈利性機構的幌子，逃避稅收，私下分紅，而政府往往由于無法掌握醫院經營的數據而只能對其聽之任之，長期以往，對國家稅收收入是個巨大的損失。
六、結語
宿遷的醫改，通過公立醫療機構的轉制，改變了政府直接辦醫的局面；通過引入社會資本，快速擴大了醫療資源，并形成了醫療市場的競爭格局，促使醫療機構引入企業經營機制，從而提高了醫務人員的積極性，改善了醫療服務的質量，擴大了醫療服務項目，降低了掛號費、藥品單價和檢查項目單價。但是醫改的最重要的目標：公共衛生發展和“看病貴”的問題還沒有解決。其原因在于，市場機制發揮作用也無法回避醫療衛生事業的自身規律。改革后，醫院贏利動機并未消除，反而得到了加強；過快地開放醫療服務市場，一味追求資源總量的擴張，確實導致了大量不規范競爭行為的存在；由于信息不對稱，醫院總是可以通過各種手段來增加收益，都會競相引進專家技術，購置更先進的醫療設備。
作為配置資源的工具，市場只能解決效率的問題，而不能解決公平的問題。在市場機制的條件下，發揮政府的主導作用，這才是醫療改革的精髓。政府責任實際就是要在加大公共衛生投入的同時，把基本醫療和社會醫療救助這兩塊做扎實。我們所說的基本醫療實際上是必需醫療，是國家根據成本有效性排序、由財政的承受能力決定的。做好了基本醫療，大多數老百姓看病的需求就基本有了保障，在此基礎上，針對困難群眾的具體問題，還需要把社會醫療救助真正落實。任何國家都只能做到有多少錢治多少病，技術進步、制度等可以改善衛生總費用在控制疾病和增進健康上的效率，但改變不了經濟水平決定健康水平這個規律。因此，中國的國情決定了我們只能保證基本醫療、必需醫療。
