前言：尋找寫作靈感？中文期刊網用心挑選的加拿大衛生政策及對國內的啟示，希望能為您的閱讀和創作帶來靈感，歡迎大家閱讀并分享。
作者：郭有德
一、引言
加拿大是一個幅員遼闊的國家,其國土面積僅次于俄羅斯而位居世界第二,但人口相對稀少,約相當于美國人口的十分之一。主要健康指標處于全球相對領先位置,2008年加拿大人的期望壽命為81•16歲,嬰兒死亡率為4•82‰,孕婦死亡率2005年為6•3/10萬人。[1]加拿大能取得如此好的健康指標,與其相對完善的醫療衛生體系不無關系。加拿大的醫療衛生系統有其顯著特點,其中公共籌資、私人運作是其最基本的組織運行模式,全民覆蓋、可及性、可攜帶性、綜合性與公共管理等是其醫療衛生系統的5個基本原則。英國和美國學者通常把加拿大的醫療衛生系統與本國進行比較,以汲取經驗與教訓?？梢?加拿大衛生系統與政策對全球醫療衛生事業發展的深遠影響。當前,中國的醫療衛生系統和政策正在經歷巨大變革。由于受到公眾的強烈批評和不滿,新一輪的醫改自2006年正式拉開序幕,醫改方案于2009年4月正式公布。中國醫療衛生改革的目標之一就是建立全民醫療保險。2009年中加兩國政府間決定建立部長級的衛生政策對話機制,首輪對話于2009年6月在上海舉行,第二輪于2010年9月在加拿大首都渥太華舉行。中加間部長級年度衛生政策對話機制的建立使加拿大衛生政策的經驗對當下中國深入開展衛生改革的借鑒更加具有現實意義。文章系統回顧與總結加拿大的衛生政策及其醫療衛生保健體系,以期對中國正在進行的醫療衛生改革有所啟發和貢獻。
二、影響加拿大衛生政策的重要立法進程
加拿大的衛生政策與其立法體系密不可分。因此,有必要回顧一下對加拿大衛生政策產生重大影響的法律進展。1867年不列顛北美法[2]即今天的憲法(Consti-tutionAct)僅有很少的條款涉及健康,但卻明確了聯邦和省兩級政府對于健康維護的權力,賦予聯邦政府檢疫的立法權以及建立和維護海軍醫院;而各省則負責建立、維護和管理醫院、庇護所、慈善機構等機構。1948年,健康津貼計劃[3](TheHealthGrantsProgram)提供了聯邦的費用分擔財政支持,這是國民健康保險計劃發展的第一階段,為聯邦制健康保障籌資奠定了基礎。1957年住院保險和診斷服務法[4]標志著全民住院保險的建立。聯邦政府向各省有條件地提供補貼來發展住院保險。要求住院保險計劃必須覆蓋全省居民,同時要具有可攜帶性和公共管理,標志著加拿大醫療衛生體系5項基本原則的雛形已經得到立法保障。各省必須確保足夠的住院標準,保持完整的住院記錄和賬戶。1964年EmmettHall領導下的皇家健康服務委員會(TheRoyalCommissiononHealthServices)要求全民健康服務全覆蓋、綜合性、可及性、可攜帶性和公共管理。而1966年的醫療保健法[5]為全民保險覆蓋醫院外服務提供了基礎,這意味著健康保障由住院保險向更大范圍和更深層次進一步擴展。1977年聯邦-省財政安排與項目籌資法[6]改變了有條件的醫療保險費用分擔資金安排,取而代之的是固定與國民生產總值(GNP)相關聯的整體性基金,含稅收轉移與現金支付,提供了健康保障資金來源的政策基礎。1984年加拿大健康法[7]鞏固了以前的聯邦立法并加強了聯邦承諾的5項原則:全覆蓋、可及性、可攜帶性、綜合性以及公共管理。1996年預算執行法[8]為向各省的財政轉移制定了新的標準,為各省在醫療保健、高等教育和社會幫助的資金分配方面提供了更多管轄權。從上述的立法進程可以觀測到,加拿大在醫療衛生方面的立法是循序漸進、逐步完善的,它有力地保證衛生政策的穩定延續性。
三、加拿大醫療衛生體系的基本特征
在加拿大,醫療保健長期以來成為國民驕傲的源泉,健康保險計劃被加拿大人稱之為“社會之寶”。[9]醫療衛生系統采用公共籌資、私人運作的模式,基于全覆蓋、可攜帶性、綜合性、可及性和公共管理等5個基礎性原則,提供全民覆蓋和在就診(醫)點的免費醫療保健。
(一)10個系統與5個基礎性原則加拿大的國民公共醫療保險的特征可歸納為:地方控制、醫生自治、消費者選擇(即理論上,病人可以自由選擇醫生和醫院)。[10]10個省政府是醫療保健的主要提供者,擁有憲法賦予的規劃、籌資和評估住院服務提供,議定衛生專業人員薪資和醫生服務收費的責任。每個省的保險計劃略有差異,主要表現在超出必需的住院和醫生服務之外的公共保險擴展范圍的大小。醫院服務方面,由省政府單方面或協商確定每個醫院和整個醫院系統的年度總預算?？傤A算包括了住院和門診服務資金。對總預算的調整通常是基于通貨膨脹、就業狀況以及醫院發展計劃調整所帶來的總預算變化,這使得省擁有高度控制權。醫院方面必須為前來就診的所有病人提供服務,且必須在總預算內負擔全部費用,不得出現赤字。這對于醫療費用增長的控制較為有利。對開業醫生的補償是以服務收費為基礎的,補償量取決于服務量?？刂漆t生服務費用的有效途徑主要有兩條:一是省政府和醫學會商定收費標準,二是通過對超過費用限額部分的折扣、降低下年收費標準的增長量或規定最高收入來控制醫生總費用。
(二)健康財政的聯邦制全民覆蓋的醫療保險在加拿大有很長的歷史。1944年,Saskatchewan省在全國率先引入全民住院保險。1956年聯邦政府提供與各省開放式的50-50的費用分擔安排。到1958年,所有的省都引入住院保險的全覆蓋。1962年,盡管遭到醫生罷工的抵制,但Saskatchewan省仍引入全方位的全覆蓋醫療保險。1965年,聯邦政府遵循以前的慣例,向滿足綜合性、可攜帶性、公共管理和全覆蓋等4個條件的省份提供50-50的費用分擔安排。通過這種方式,聯邦政府可以對各省實行“財政聯邦制”,如果這些原則不能滿足,基金將被扣留。這項政策于1968年開始實行。到1971年,所有加拿大人不論其就業、收入或健康狀況都能確保獲得基本醫療服務。在醫療保健費用不斷攀升的同時,伴之以向醫生支付低費用(這導致了醫生們只是每天增加就診量),許多醫生選擇退出該系統而自己向病人收取費用。到20世紀70年代后期和80年代初期,人們呼吁禁止額外收費和病人付費———加拿大幾乎看不到“主動選擇進來”的提供者。作為對社會呼聲的反應,1984年的《加拿大健康法》取消了聯邦對那些保險計劃中允許額外收費的省份支持并且有效地禁止私人或選擇退出開業者超出省規定收費范圍外收費?！督】捣ā吠瑫r規定和鞏固了醫療保健的原則,包括全覆蓋(100%的省內居民有資格加入保險計劃)、可攜帶性(保護那些到省外旅行的加拿大人)、綜合性(省必須提供醫療上必要的住院和醫生服務)、可及性(應該提供合理的途徑獲得醫療保健,不因為收費和額外收費而受到限制)和公共管理(基于非營利,省必須管理和運作醫療計劃)。這些原則目的在于維護單一的醫療保健服務體系。自1977年,通過數次談判法律步驟費用分擔從聯邦和省之間50-50比例轉變為一個簡化的單獨區塊基金,叫做健康與社會轉移。[11]#p#分頁標題#e#
(三)健康保健籌資:稅收為主,渠道多樣加拿大的醫療保健系統主要通過稅收進行籌資。聯邦政府向各省進行現金轉移,各省也可以征稅來幫助支付醫療保健費用。Alberta和BritishCo-lumbia省要求征收醫療保險保費,其他省則向雇主征收工資稅。[12]2004年,$91•1b或相當于總醫療花費的70%用于公共部門。私人部門總花費為$39•2b,相當于30%。2004年,總衛生費用估計為$130b,約相當于GDP的10%,人均大約$4078,這一水平在經濟合作與發展組織中也是比較高的,僅次于美國和瑞士。[13]1998年起,聯邦政府的貢獻顯著減少。聯邦支付占省醫療保健費用的比重僅略超過20%。2002年省政府的醫療費用份額上升至63•8%。其他公共部門的支出(包括聯邦支出、社?；鹨约笆姓?總支出合計為5•9%,私人部門的花費占到2002年總醫療花費的30•3%。私人支出被劃分為現金開支與保險。[10]這些私人開支主要用于沒有被省醫療保險項目所覆蓋的服務(如診所的眼激光手術或試管內受精)。
(四)公共籌資,私人提供私人占醫療保健提供者的大多數,但通過省級預算由公共資金進行資助。醫院體系大多是私人的具有各自治理結構的非營利組織(通常是由社區董事會或托管人來進行監督),每年從省里獲得全部的運行預算。[12]根據省級醫療健康規劃,醫生大多是私人開業而以基于服務收費獲得補償(設定一個上限以預防過度利用)。然而,那些選擇退出該體系的醫生不能獲得任何公共資金,而且收費不允許超過議定的選擇在體系內醫生所執行的“福利計劃”的價格水平。換言之,私人醫生不能收取超過醫療保健醫生收費標準的費用。因此,對醫生而言,選擇退出機制是非常冒險的,而一旦退出系統,被重新納入的可能不大。
四、加拿大衛生系統面臨的問題、挑戰與應對機制
由于加拿大長期以來采取的是配給制,這導致了醫療設施陳舊和嚴重不足。2003年,每百萬加拿大人口的CT機數量為10•3臺少于OECD的平均水平(17•9臺)。類似地,磁共振掃描儀每百萬人口為4•5臺,也顯著地少于OECD的7•6臺的平均水平。2007年情況有所改善,但總體仍低于OECD的平均水平[13-14],如表1所示。醫療資源的不足造成了嚴重的等待與拖延問題。Fraser研究所(加拿大人的智庫)發現需要手術的病人從初次家庭醫生就診到手術期間的平均等待時間為17•7周(2005年)顯著超過2001年的16周。
各種類別的等待中位時間都超過被認為臨床合理的等待時間。2005年,加拿大人要等12•3周做磁共振掃描,5•5周做CT掃描,3•4周做超聲檢查?？傮w上,有85%項目等待時間都高于臨床合理的等待時間。[15-16]除了排隊等待問題,加拿大醫療設施陳舊落后近來也引起廣泛爭議。據稱加拿大的醫療衛生系統不能提供被認為是基本的設備,更不用說新技術。許多數十年前被廣泛應用于其他國家的診斷和治療設備,對加拿大人來說還是相對稀缺的。舉個例說,植入性的藥物注入微電腦泵是一種治療設備,當結合抗痙攣藥使用時,可以用于伴有嚴重痙攣的脊椎或腦外傷病人或多系統硬化或腦麻痹病人以重新獲得活動能力和獨立性并能控制其疼痛。在南斯拉夫和俄羅斯,病人使用這種電腦泵在治療方面為系統每年節省$100000。然而,加拿大醫院拒絕為病人提供這種價值$8000的設備。2000年加拿大醫學會一項評估辯稱短缺導致了對諸如癌癥、心臟病及骨關節病診斷與治療的“不人道”的拖延。[17]81-100設備陳舊、技術落后、診斷與治療的服務的等待與拖延已經成為加拿大衛生系統的頑疾,并由此招致廣泛批評,甚至動搖了加拿大人對引以為豪的國民醫療保險體系的懷疑。
五、私營化:加拿大醫療衛生的新趨向
已觀察到,省政府負責為特定服務募集資金,當然,這些服務被認定為醫療上是必須的,對每一個加拿大人而言,理論上可以通過公共保險來提供。“核心服務”這一術語用于描述被省醫療計劃所覆蓋的服務。“非核心服務”則指法律框架之外的那些服務。加拿大健康法明確禁止任何加拿大人從私人保險計劃購買已經為公共衛生系統覆蓋的醫療服務。不允許私人保險計劃提供“核心服務”而只能是“非核心服務”。結果,在加拿大,私人醫療保險的作用被限制于補充性保健。私人部門的作用被私人醫生行為和私人保險計劃規則進一步限制。然而,盡管受制于1984年健康法的某些條款,私人醫療仍然能夠幸存下來。實際上,近些年來,私人部門還有點繁榮昌盛且其支出也有極大增長,但只限于邊緣性的、替代性的未被列入公共保險的服務。2002年,私人保險僅占衛生總費用的12•3%(OECD,2002)。被購買的健康計劃中,85%是由雇主或工會或協會以團體購買的。[12]盡管健康法試圖阻止發展為兩級的醫療衛生系統,但鑒于等待時間過長,一些分析人士認為健康法已經不再適用:對于手術而言,數月的等待可能會導致完全不同的結果。盡管這種差異從沒有正式檢驗過,但卻導致了過去曾被認為是禁止的一些領域私人部門的快速增長。1984年健康法的核心要求是住院和醫生服務必須100%地由公共經費來承擔。隨著人們對健康的注意力從醫院和醫生(二者合計占衛生總支出的比重低于50%)轉向社區保健和藥物(目前藥物方面的支出已經超過醫生費用),越來越多的治療服務已經不能被全民保險計劃所覆蓋。牙醫保險、眼睛保險、處方藥物保險、急救服務、醫療器械、提高住院房間標準的私人保險以及國外醫療保險等都超出了全民醫療保險的范圍。
營利性診所在全國如雨后春筍般發展起來。一些是完全由私人經營,一些則與地方衛生當局簽訂了合同。私營化的形式也在不斷變化。一些私人提供者選擇那些有利可圖的、高需求量和低風險的服務,如磁共振掃描、骨密度檢測、白內障和眼睛矯正手術、康復(尤其是理療)以及關節鏡手術。另一些私營化則采取“偷梁換柱”的方式將非保險的條件與保險所覆蓋的服務結合起來。這會進一步惡化排隊問題,因為通過預約快速的非保險服務而同時獲得被保險覆蓋的服務,這會導致不這樣做的病人更長的等待時間。這些行為在侵蝕著加拿大健康法的原則,并意味著加拿大的醫療保健體系向兩級體系跨了一步。鑒于近期的一系列變化已經改變公眾的意識,私營化在加拿大是一個非常敏感的問題。大規模的政府對醫療保健的再投資并沒有穩定公共保健,沒有讓民眾對公共保健恢復信心。公眾似乎已經對私人部門的擴展做好了準備。
2002年加拿大醫學會就有關個人付費資助了一項民意調查。結果遠遠超過預期,56•7%的人支持個人付費。[17]2192001年8月的另一項調查也清楚地表明大多數加拿大人支持個人付費和私人保險。而1991年的類似調查結果,接受這種觀點的民眾的比例很小。2005年由民意調查公司POLLARA組織的《加拿大的健康保健》調查,結果表明49%的民眾表示,他們愿意支付現金購買更加快速的醫療服務。大多數人同時認為,擴大私人保險會縮短等待時間(68%),提供更好的途徑獲得醫療健康服務(59%),會提高醫療健康服務的質量(60%)。[18-19]可見,公眾對私營化還是有較高的期望。#p#分頁標題#e#
六、對中國的借鑒與價值
加拿大與中國在社會制度、意識形態、社會經濟發展階段和文化傳統等方面存在很大差異,但解決人類健康問題、建立公平高效的醫療衛生保健體系方面面臨共同的挑戰與使命。因此,加拿大的醫療衛生政策與實踐對中國當前正在進行的衛生體系改革與建設具有重要的參考與借鑒價值。
首先,加拿大衛生體系的5大原則與中國當前衛生改革的目標具有高度一致性。中國當前正致力于建立一個公平的全民覆蓋的醫療保障體系。加拿大在這方面為中國提供了一個經典的案例。正如本文所提供的資料,加拿大在實現全覆蓋的醫療保險體系過程中體現了循序漸進、逐步完善,首先在全國開展住院保險,待時機成熟再逐步推廣到更加廣泛的醫療保健領域。
其次,加拿大的醫療保險在推廣過程立法保障上發揮了重要的作用。從憲法到健康法,聯邦與省政府的責任與權力得到很好的界定與保障,保障醫療衛生費用的合理增長機制等,這些對于中國目前的醫療衛生改革也極具參考價值。中國人口眾多,各區域間存在巨大差異。如何保障全國統一的醫療保障的實現,全國性的立法體系是非常必要的,這一點在中國尚處于空白狀態。中國很有必要制定健康法對中央及各省(市、區)政府的責任與權力進行界定,保障各省(市、區)在基本職能的基礎上,發揮各自優勢,創新性地保障與維護轄區內民眾的健康。
再次,對醫藥新技術新產品的推廣與采納方面,加拿大的實踐也具有一定參考價值。加拿大醫療技術評估協調局(CanadianCoordinatingOfficeforMed-icalTechnologyAssessment)負責醫療技術的篩選工作,嚴格把關新技術、新設備、新產品在醫療保健中的應用。它對醫療費用的控制發揮了很好的作用,當然因過分嚴格與僵化而導致技術與設備過于落后與陳舊,在執行過程應予以盡可能的避免。
最后,總預算與費用控制機制。加拿大對醫療費用控制的另一大法寶就是采取總預算制。省政府對轄區內的所有醫院進行總預算控制,一些省份甚至為醫生制定季度預算上限。若超出預算,其下一年度的預算額將會大打折扣,從而保證總費用的有效控制。另外,對于非系統內的私人開業收費標準也嚴格控制在系統內議定的收費標準,這在一定程度上抑制了私人開業亂收費的傾向。這些對于當前中國醫療費用的控制與管理都具有很好的參考價值。加拿大的醫療保健體系近年來也積累了不少問題,最為突出的是排隊等待問題,以及因個人缺乏費用分擔而可能存在過度利用現象。這些問題的產生有很深的根源,與其制度有關。近年來,加拿大醫療保險私營化趨勢是應對這些問題與挑戰的應對舉措。在解決健康保障問題,應該采取開放的態度,取人之長補己之短,進一步完善中國醫療保障體系。