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作者：彭翔 徐愛軍 單位：南京大學政府管理學院 南京中醫藥大學經貿管理學院
衛生服務體系是否完善決定了人們的醫療需求能否得到滿足,也決定了系統所提供的醫療服務的質量和水平。因此,構建現代新型醫療服務體系是一個關系到整個醫療體制改革成效的重要問題。“新醫改”方案也提出,“大力發展農村衛生服務體系,進一步健全以縣級醫院為龍頭、鄉鎮衛生院和村衛生室為基礎的農村衛生服務網絡。”本文回顧了新中國成立以來我國農村衛生服務體系的演變,并以新制度經濟學為工具加以分析,力圖找到農村衛生服務體系變遷的規律,并在此基礎上對其發展方向加以考量。
一、新制度經濟學的源起與主要內容
制度經濟學的發展大體有兩條主線:一是從空想社會主義對資本主義制度的批判和對社會主義制度的構想,到馬克思經濟學體系,進而發展到前蘇聯和東歐的經濟學及中國關于經濟體制改革的經濟學,二是從德國歷史學派到美國老制度經濟學,再到新制度經濟學?！?〕一般而言,制度經濟學是指第二條主線中的美國新老制度經濟學。美國制度經濟學派的發展大體經歷了三個階段。第一階段是19世紀末至20世紀30年代,以凡勃倫、康芒斯和密契爾等為代表的制度學派;第二階段是20世紀30~40年代,從凡勃倫和康芒斯到加爾布雷斯之間的一個過渡期;第三階段是20世紀50年代至今,包括以加爾布雷斯為代表的“新”制度經濟學和以科斯、諾斯等為代表的新制度經濟學?！?〕以加爾布雷斯為代表的理論體系當時被稱為新制度經濟學,但是這一制度經濟學的體系與后來的以科斯、諾斯等為代表的新制度經濟學體系相比,已不再是最新的理論體系,因此以加爾布雷斯為代表的“新”制度經濟學的“新”字加了引號。黃少安等認為,從廣義上可以把從凡勃倫、康芒斯到加爾布雷斯等為止的制度經濟學稱為“老制度經濟學”,把后來的制度經濟學稱為“新制度經濟學”;從狹義上,可以保留前兩個階段的劃分,把第三階段再分為“新”制度經濟學和新制度經濟學,總計四個階段。新制度經濟學發端于科斯的兩篇經典文獻《企業的性質》(1937)和《社會成本問題》(1960),后經過諾斯、威廉姆森、德姆塞茨、阿爾欽等人的進一步發展,現已成為一個內涵豐富的理論體系。從分析的主題和時間跨度上看,新制度經濟學還可以分為兩個不同陣營,一個是以科斯、威廉姆森為代表的微觀制度理論學派,研究企業等微觀個體的制度變遷,另一個是以諾斯為代表的宏觀制度理論學派,使用微觀經濟學的分析方法研究宏觀問題?！?〕新制度經濟學包括四個基本理論:交易費用理論、產權理論、企業理論、制度變遷理論。其中,制度變遷理論是新制度經濟學的一個重要內容。概括地說,制度變遷理論就是研究“誰要進行制度變遷”、“為什么要進行制度變遷”、“怎樣進行制度變遷”?！?〕其代表人物諾斯認為,技術的革新固然為經濟增長注入了活力,但人們如果沒有制度創新和制度變遷的沖動,并通過一系列制度構建把技術創新的成果鞏固下來,那么人類社會長期經濟增長和社會發展是不可想象的。制度變遷對于制度的發展具有重要作用,而制度變遷的本身又是有一定規律的,因此考察制度的演變,需要借助新制度經濟學中制度變遷的有關理論和方法。
二、我國農村衛生服務體系的變遷
醫療衛生關系到人力資本的再生和社會的可持續發展,有學者指出,政府應把醫療衛生提升到社會發展的高度(李玲,2005)。我國政府歷來十分關注國民的健康問題,建國以來在城市和農村建立了相應的衛生服務體系。但是由于受到經濟、政治、社會環境變化的影響,我國農村衛生服務體系的發展卻經歷了一個曲折的過程。
1.我國農村衛生服務體系的建立
1949年以前,民眾的生命和健康受到傳染病、地方病、寄生蟲病的嚴重威脅,僅血吸蟲病、瘧疾、絲蟲病患者就高達7000萬人,人口死亡率為25‰,人均壽命只有35歲。當時,全國僅有衛生機構3670個,〔5〕且集中在大城市,無法滿足廣大農村民眾的醫療需求。因此,建國初期我國農村衛生工作面臨的形勢十分嚴峻,必須發展覆蓋全國農村的衛生服務體系,以解決農村的醫療問題。當時建立的具有中國特色的衛生服務體系的特點是:依靠短時間培訓出來的較低技能的醫護工作者,發展勞動密集型的醫療技術,強調預防和初級保健,集中精力實施公共衛生計劃而不是單純關注個體健康。〔6〕在這一思想指導下,從20世紀50年代開始,我國利用農村豐富的人力資源,采用短、平、快的培訓方式,培養了第一批農村基層衛生人員。同時,我國開始建立分層次的衛生服務體系,提出縣設衛生院、區設衛生所、行政村設衛生委員、自然村設衛生員的農村醫療衛生組織形式,逐步形成以醫療為中心,面向農村的縣、鄉、村三級衛生服務網絡?！?〕到1958年時,各縣基本上都建立了縣醫院。1958年后,又建立了公社衛生院,農村衛生資源匱乏的局面得到了改善。在農村衛生服務體系逐步建立的情況下,1962年,衛生部又提出縣醫院要有計劃、有重點地對農村醫療機構進行業務技術指導,開展巡回醫療,并且為生產隊培養不脫產的衛生員和接生員,加強對農村醫療機構的管理和對農村衛生人員的培訓?！?〕到上世紀70年代初,我國在不到30年的時間里建起了完善的縣、鄉、村三級預防保健網絡?？h級衛生機構是三級網絡的“網口”,其主體是縣醫院、防疫站和婦幼保健站,承擔農村預防保健、基本醫療、基層轉診、急救以及基層衛生人員的培訓與業務指導職責,是農村預防保健和醫療服務的業務指導中心;鄉級衛生機構是三級網絡的“樞紐”,其主體是鄉鎮衛生院,受縣級衛生行政部門的委托,承擔預防保健、基本醫療、衛生監督、健康教育、康復、計劃生育等基本衛生服務;村級衛生機構是三級網絡的“網底”,主要為村衛生室,負責一般傷病的診治和疫情報告,并協助鄉鎮衛生院實施兒童計劃免疫等?！?〕
2.我國農村衛生服務體系的衰落
改革開放后,隨著農村行政管理體制和經濟體制的變化,過去形成的農村衛生體制逐步瓦解。隨著財政分權改革和財政包干體制的推進,政府對農村三級衛生服務體系的撥款逐漸減少。在追求自身利益最大化的內在驅動下,農村衛生服務體系的運行嚴重偏離了社會公益方向?！?0〕同時,財政資金在農村三級衛生服務體系間配置不均衡,有限的資源主要投向了縣級醫療機構。經濟環境的改變導致農村三級衛生服務網發生了斷裂。依靠集體經濟支持的“赤腳醫生”和村衛生室曾經是農民獲得低成本醫療服務的有效渠道。但是,農村經濟社會體制改革以及的解體沖擊了村級衛生組織,全國村衛生室的數量從1985~1995年間的80萬左右逐步減少到2004年的55萬。鄉鎮衛生院的數量也經歷了較大幅度的下降,1985~1990年間,平均一個鄉鎮不足一個衛生院?？h綜合醫院的數量雖然基本保持穩定,基本上每個縣擁有一所綜合醫院,但是受到“以藥養醫”體制的影響,醫療費用逐步上升。特別是由于這一階段農村醫療保障制度的缺失,醫療費的個人負擔比例逐步擴大,“看病貴”的問題進一步凸顯?！?1〕不斷上漲的醫療費用致使許多農民看不起病。據統計,全國農民無錢就診的比例由1985年的4%上升到2000年的9%。同時,因病致貧、因病返貧成為農民貧困的重要因素。1999年我國1.2億農村貧困人口中,有50%左右屬因病致貧或因病返貧。〔12〕“看病難、看病貴”,“因病致貧、因病返貧”成為當時農村的普遍現象。#p#分頁標題#e#
3.我國農村衛生服務體系的重建
為了提高農村醫療機構的服務能力,國家計委、財政部和衛生部在“八五”和“九五”期間設立了農村衛生和醫療保健專項投資,用于支持鄉鎮衛生院、縣級衛生防疫站和婦幼保健院設施的改造建設,簡稱“三項基本建設”?！?3〕三項基本建設對農村地區,特別是基層醫療機構的發展起到了促進作用,其中對鄉鎮衛生院的建設使鄉鎮衛生院的醫療服務質量有了一定程度的提高。但由于政府投入仍然相對不足,特別是地方配套資金難以保證,影響了政策的效果?！?4〕1989年,為了合理引導醫療機構的布局和發展,我國開始實施醫院分級管理。各地衛生行政部門在符合區域衛生規劃的前提下,依據《醫院分級管理標準》,將各醫療機構按功能和任務不同劃分為一、二、三級,每級劃分為甲、乙、丙三等,并且規定了各級各類醫療機構應承擔的職責、功能以及相應的條件。一級醫院是指直接為一定人口的社區提供預防、治療、保健和康復服務的基層醫院和鄉鎮衛生院;二級醫院是向多個社區提供綜合醫療服務和承擔一定教學、科研任務的地區性醫院;三級醫院是向幾個地區提供高水平?？菩葬t療衛生服務和執行高等教學、科研任務的區域性以上醫院。農村地區的縣醫院和鄉鎮衛生院分別按照各自的功能和條件進行建設以通過醫院分級管理達標評審?！?5〕通過醫院分級管理達標評審,實現了醫療事業的統籌規劃和管理。〔16〕但是,政策實施也存在不盡人意的地方,尤其是一些鄉鎮衛生院,為了達標而盲目進行建設,反而造成了衛生資源的閑置和浪費。三項基本建設和醫院分級管理措施的重點都放在了加強房屋和儀器設備等實體、硬件上,缺乏對衛生人力資源的培養,并沒有從根本上提高農村醫療機構的服務能力。鄉、村醫療機構的衛生技術人員仍然存在服務水平低的問題,一些地區還趁機提高檢查費用,農村居民“看病難、看病貴”的問題依然沒有得到解決。
三、我國農村衛生服務體系變遷的新制度經濟學分析
如前所述,新制度經濟學的制度變遷理論主要研究的是制度變遷的主體、動機和方式等問題。從這幾個維度分析我國農村衛生服務體系的變遷,有以下一些結論:
1.我國農村衛生服務體系的變遷主體是國家
從整體上看,我國農村衛生服務體系變遷的推進主體是國家。在體系建立的初期,政府依靠強大的政治動員機制建立起了覆蓋全國的農村衛生服務網絡,面對農村衛生服務體系的衰落,仍然是由政府推動體系的重建。在中國,政府擁有絕對的力量優勢,而且還擁有強大的資源配置權力,能通過行政、經濟和法律等手段不同程度地約束其他社會行為主體的行為,這就決定了政府是最主要的制度創新主體。〔17〕面對涉及全體農村居民健康利益、事關社會發展全局、具有公共屬性的醫療衛生問題,國家成為了“制度提供者”。但是,從我國農村衛生服務體系的衰落和重建過程的滯后可以發現,作為制度提供者的政府并不總是能夠及時推動制度變遷。根據制度變遷理論,制度變遷要從需求和供給兩個方面去分析。對于制度長期供給不足,新制度經濟學家認為主要有兩個方面的原因:一方面,由個人或自愿團體在潛在利潤的誘致下推動的制度變遷常常會導致外部效果和“搭便車”問題,這會導致制度長期供給不足;另一方面,政府推動的制度變遷確實在一定程度上能夠彌補潛在利潤誘致的制度變遷所導致的制度供給不足,但是在政府控制失靈的情況下,制度的長期供給不足同樣不可避免?！?8〕衛生行政部門是我國衛生事業的主管部門,也是農村衛生服務體系變遷的主要推動者,但是單個部門的理性和調動資源的能力是有限的,由此,在沒有最高領導層直接關注的情況下,農村醫療衛生領域也出現了制度供給不足的情況。
2.經濟社會環境的變化是農村衛生服務體系變遷的重要原因
建國初期建立的衛生服務體系適應了中國的國情。剛成立的新中國面對的是居民健康狀況極差而醫療衛生條件十分落后的狀況,這就要求尋找一個廉價而又迅速的發展模式來建立農村衛生服務體系,以應對農村地區防病治病的迫切需求。而且,計劃經濟時代高度集權的、革命性的、全能主義的政治經濟體制為農村衛生服務體系的建立提供了體制和組織基礎。中國農村衛生服務體系建立之初取得奇跡般的績效,并不是其本身有任何優越和創新之處,而是由于當時的外部環境,即國家政權全面侵入鄉村、強大的政治動員機制、全面控制農村經濟社會的組織和計劃經濟體制下低成本的醫療服務遞送體系,〔19〕基本上解決了基本醫療服務可及性的問題。而改革開放以來,農村醫療服務體系依附的以上制度環境已消失,原來的農村衛生服務體系也就難以運行了。而且,從80年代開始我國財政分權改革強化了地方政府支持農村衛生服務的責任而弱化了其支持農村衛生服務的能力。1994年后實行的以分稅制為主要內容的財政體制改革,使得縣、鄉政府的財政收入進一步受到影響,支持農村衛生事業的能力進一步受到削弱,〔20〕最終導致了農村衛生服務體系的衰落以及重建的滯后。當然,制度環境是促進制度變遷的外在力量,最終還是要通過內部動力實現制度的變遷。但是,醫療行為本身的需求與供給規律是客觀穩定的,而建國以來我國經濟社會環境的巨大變化無疑是農村醫療服務體系變遷非常重要的原因。
3.強制性制度變遷的不足導致農村醫療服務體系變遷的滯后
新制度經濟學關于制度變遷有兩種模型,誘致性制度變遷和強制性制度變遷,兩者各有利弊,相互補充。誘致型變遷是指一種自下而上因預期外在利潤存在而引發的由微觀個體發動的制度變遷,這種變遷一開始是局部的,由個體創新,然后開始推廣、流行并最終被社會所普遍采用。強制型變遷是由政府命令和法律引入及實行,并自上而下強行推進的制度變遷。強制性制度變遷的優點是能以最短的時間和最快的速度進行制度變遷,同時制度變遷的成本較低?！?1〕但是,如前文所述,受到政府的有限理性、意識形態、集團利益沖突等許多因素的制約,由國家所提供的強制性制度變遷未必是有效的制度供給。從我國農村衛生服務體系的演變歷史來看,其變遷的類型屬于強制性制度變遷。在體系建立之初,強制性制度變遷的優勢得到了體現,農村衛生服務體系的迅速建立扭轉了嚴峻的形勢。但是在改革開放之后,由于未能把握農村醫療中出現的新情況,盡管有關部門也出臺了一系列措施,并且也得到了較為有力的執行,但是未能取得預期的效果,甚至還在某種程度上造成了資源的浪費。#p#分頁標題#e#
四、我國農村衛生服務體系發展探討
1.增強制度變遷主體的力量
根據我國社會力量的構成以及醫療衛生產品的公共屬性,國家作為制度變遷主體,推進農村衛生服務體系改革的地位在短時間內不會改變。但是,作為具體承擔制度設計責任的部門則可能發生變化。過去,我國一直是由衛生部門來主導農村衛生服務體系的建設,衛生部門既是政策的制定者,也是政策的執行者和評估者。但是,由于醫療衛生是涉及到多個部門的社會事務,單純由一個部門來推進改革難免會存在權責不一致的情況?；诖?2006年6月,在國務院領導下,衛生部作為牽頭單位之一,與國家發改委會同有關部門共16部委組成“深化醫藥衛生體制改革部級協調工作小組”(后升格為醫改領導小組),建立協調機制,統籌各方意見,推進醫療體制改革?？梢灶A見,在新醫改的背景下,通過加強行政力量,可以推進農村衛生服務體系的建設。
2.積極應對制度環境的變化
經濟社會環境引起的是財政體制的變化,財政體制的變化是關系到農村衛生服務體系興衰的直接原因。為了解決農村衛生服務體系發展的動力問題,需要推進公共財政的轉型,使得公共財政在醫療衛生領域中發揮積極而有效的作用。首先,要強化公共財政的衛生籌資功能,政府承擔主要的籌資責任;其次,政府在增加投入的同時,要意識到責任的有限性,放棄大包大攬的傳統模式,注重支持社會資本進入農村衛生服務提供領域;最后,加強通過對農村醫療保障體系的投入來促進農村衛生服務體系發展的機制?！?2〕事實上,2003年開始的新型農村合作醫療的實施使部分農村地區陷于癱瘓的衛生服務體系又恢復了活力,由此應當進一步加強公共財政對新農合的支持力度。
3.加強體系內部的協調機制
在明確三級衛生網絡職責的同時,推進三級衛生機構一體化經營,在藥品采購、技術指導、人員培訓、組織管理等方面加以協調,探索由縣級醫療機構統一負責鄉鎮衛生院、村衛生室的建設與管理,實現聯合經營,改變縣、鄉、村三級衛生機構各自為政、縱向業務指導關系薄弱的局面。還要建立和強化轉診制度,實現不同層級醫療機構之間的轉診,促進病人合理分流,充分發揮不同層級醫療機構的特點與職能。確立村衛生室的首診職能,小病、常見病由村衛生室負責診療,大病轉診到鄉鎮醫院、縣級醫院乃至更高一級的醫院,康復再回到農村社區的就醫局面。這樣一種內部的協調機制可以增強農村衛生服務體系微觀主體的制度發現功能,建立內在的優化演進機制和廣泛的決策修正機制,保證源源不斷的改革動力和體系發展的不可逆性?！?3〕
4.注重非正式制度的影響
非正式制度是指人們在長期的社會生活中逐步形成的價值觀念、倫理規范、道德觀念、風俗習慣及意識形態等。非正式制度滲透到社會生活的各個領域,其作用范圍遠遠超過正式制度。農村衛生服務體系不僅僅包括醫療機構網絡和轉診規則,還包括這一體系中的從業人員的技術水平與道德觀念。建國之初,農村衛生服務體系的特點就在于充分認識到了農村現狀和農村戰略意義,注重對農村衛生從業人員的業務培訓,而且極為重視對衛生從業人員思想政治教育(某種程度上也可以看成是醫德教育)。因此,未來農村衛生服務體系的發展要充分認識到非正式制度的影響,注重人才的培養和引導。
