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作者：程風敏 楊竹 吳小翎 鄧晶 王麗君 單位：重慶醫科大學
在農村推廣應用衛生適宜技術和藥品是緩解基層群眾“看病難,看病貴”的一條有效途徑,通過對基層衛生服務人員的培訓教育,使其熟練掌握衛生適宜技術,并應用于實際臨床診斷和治療中,不僅提高了基層衛生人員的業務水平,也直接降低了人民群眾的醫療費用,這符合中國現行醫療體制改革的基本國情[1]。但要保證衛生適宜技術推廣效果的穩定性與持久性就必須逐步構建長效機制,而長效機制構建第一要素就是基層衛生機構的人力資源,其中因為鄉鎮衛生院在基層衛生機構具有極其重要的地位,所以鄉鎮衛生院的人力資源成為了適宜技術長效投入的關鍵。
1重慶市鄉鎮衛生院人力資源現狀
鄉鎮衛生院是連接縣級醫院和村衛生室的中間力量,是基層醫療機構的核心,也是中國三級預防醫療網絡的樞紐。因而,鄉鎮衛生院的醫療技術和服務能力直接關系到廣大人民群眾的生命健康。統計數據顯示,截止2007年重慶市共有鄉鎮衛生院1090所,其中中心衛生院304所,一般鄉鎮衛生院657所,非建制鄉鎮衛生院129所[2],但醫療人力資源現狀令人憂心。據2008年調查數據顯示全市鄉鎮衛生院僅有職工29552名,其中衛生技術人員25205名,占總人數85.29%;聘用臨時人員5295名,退休職工13553名。
1.1鄉鎮衛生院衛生技術人才結構
1.1.1本市鄉鎮衛生院人員學歷結構鄉鎮衛生院衛生人員的學歷主要以中專學歷以下為主,占總人數的比例為63.81%,而本科及以上學歷的人才則比較少,還不足總數的4%,平均每個鄉鎮衛生院不到1人;碩士則更是鳳毛麟角。突出顯示本市基層衛生人員普遍存在學歷低的現象,嚴重影響到適宜技術在農村地區推廣的效果,見表1。表1、2是根據重慶市農村基層醫療衛生工作存在的問題及對策研究報告整理得出。
1.1.2本市鄉鎮衛生院衛生技術人員職稱分布所占比重最大的前3項為:初級職稱、中級職稱和無職稱,其總和占衛生總人數的98.86%。其中僅初級職稱就占到總人數的73.72%?？梢姳臼朽l鎮衛生院的衛生技術人員的職稱結構普遍偏低,見表2。
1.1.3鄉鎮衛生院技術人員中執業資格分類截止2008年全市共有執業醫師7549名,占29.95%,執業助理醫師6444名,占25.57%,注冊護士4481名,占17.78%,藥劑人員1600名,占6.35%,檢驗人員755名,占3%,其他人員4376名,占17.36%。
2農村適宜技術人力資源存在的問題與困境
2.1鄉鎮衛生院體制混亂,衛生人員整體隊伍不穩定,嚴重阻礙適宜技術推廣進程基于各地財政狀況的不盡相同和鄉鎮衛生院機構改革步伐不一致,致使鄉鎮衛生院機構編制不能統一解決,呈現出鄉鎮衛生院所有制形式各異,同一個行政區域內鄉鎮的機構性質、人員身份、工資待遇等卻不盡相同。目前,全市尚有60所衛生院未納入機構編制管理。在已實施編制管理的鄉鎮衛生院中,大部分依然是集體所有制單位。大多數區縣多年未對鄉鎮衛生院編制進行調整,由于沒有統一的編制核定標準,造成鄉鎮衛生院編制極不平衡,核編最少的僅2名,多的達到180名,差異甚大,導致鄉鎮衛生院整體隊伍很不穩定,隨意性較大,嚴重阻礙了適宜技術的推廣進程。
2.2鄉鎮衛生院人力資源總體數量不夠、結構偏失、整體素質低從鄉鎮衛生院人力資源現狀不難看出,目前鄉鎮衛生院人力資源面臨極大的困境,主要表現在整體數量不足、素質偏低,根本無法滿足適宜技術對推廣機構的需求,何談更好地為人民提供優質的衛生服務。(1)衛技人才緊缺,2008年調查顯示全市共有農村衛生技術人員54665名,其中鄉鎮衛生院29552名,鄉村醫生25113名,平均每千農業人口擁有衛生人員2.31名,低于全市每千人口3.0名和全國每千人口3.42名的水平。(2)醫護人員比例偏失,WHO推薦的醫護比標準是1∶2,而本市鄉鎮衛生院醫護比例僅為1∶0.32;有關規定護士在醫技術人員中不低于30%,但本市僅為17.78%,相差甚遠。(3)職稱分布不均,WHO推薦的衛生服務機構的服務人員高、中、初級職稱的比例是1∶3∶1,而本市鄉鎮衛生院高級職稱人員僅288名,基本上以初級職稱為主,占到總人數的73.72%,不符合標準的橄欖形分布[3]。
2.3年齡結構分化嚴重,內部學習和傳授機制不全一般來講,人員年齡結構呈橄欖型分布,從中心向兩邊逐漸減少,即人員數應以35~45歲年齡組為中心向兩邊逐漸減少為最好。這樣的人員年齡結構,老、中、青梯隊合理,能夠通過衛生院自身人員的“傳、教、幫、帶”,使醫院業務能力能夠在較長時期保持一定的水平,有利于衛生院的長期發展[4]。但從實際調查結果來看,幾個示范縣-鄉-鎮衛生院衛生人員的年齡結構呈典型的金字塔式分布,即年輕人比較多,不符合人員年齡結構呈橄欖型分布的特點。
2.4鄉鎮衛生院醫生待遇和福利低,一定程度上影響適宜技術在基層的應用統計數據顯示2007年本市鄉鎮衛生院人員年平均收入僅為18883元,比重慶市職工年平均工資23098元低4215元。其中在職職工工資中財政補助所占比例平均為24.12%,最高的也僅為60%。全市有709個鄉鎮衛生院建立職工醫療保險,占總數的63.53%,未建立職工醫療保險的鄉鎮衛生院仍有407個,占總數的36.47%;有501個鄉鎮衛生院建立職工養老保險,占總數的44.89%,未實行養老保險的鄉鎮衛生院615個,占總數的55.11%。適宜技術推廣的本質就是讓基層醫生在保證疾病治療效果的前提下,盡可能采用衛生適宜技術,來降低農村居民的醫療負擔,從而緩解“看病難、看病貴”的現象,當然這難免會影響到鄉鎮衛生院的效益及基層醫生的個人收入,這對于本來就不富裕的鄉鎮衛生院醫務人員更是“雪上加霜”,自然而然就會有一些基層醫療機構和個人對適宜技術產生抵制情緒,因此只有解決好鄉鎮衛生院職工的福利、待遇問題,才能使他們真正的全身心投入到適宜技術的推廣工作中去。
2.5人力資源區域分布失衡,致使各地適宜技術應用掌握程度千差萬別據2009年衛生適宜技術示范縣的衛生人力資源數據可知,各地衛生人力資源差別很大,衛生人力資源最好的銅梁縣,擁有衛生技術人員2097名,占全市總數的2.36%,超過服務人口比例;榮昌縣情況次之,擁有執業(助理)醫師764名,占全市總數的2.29%,也超過服務人口的比例;情況最差的是秀山縣,全縣僅有衛生技術人員915名,占全市總數的1.03%,平均每千人口僅擁有0.78個衛生技術人員,其中執業(助理)醫師390名,注冊護士156名,兩者都不到全市數據的1%,遠低于全市平均水平。人力資源區域分布不均衡致使適宜技術在各地推廣進度差別甚大,適宜技術應用掌握情況也千差萬別,見表3。#p#分頁標題#e#
3對策與建議
3.1加快鄉鎮衛生院體制改革步伐,統一規劃編制,穩定基層衛生隊伍
加快鄉鎮衛生院改革步伐必須做到兩點:(1)要根據新形勢發展要求和自身的功能定位,徹底改變陳舊的經營觀念,建立新型農村衛生服務理念,強化農村公共衛生管理職能,全面落實農村公共衛生服務。要把傳統的“院內服務”、“坐等服務”模式轉變為“主動服務、綜合服務和終身服務”的社區衛生服務模式,把傳統的“醫療”服務功能轉變為“公共衛生聯合基本醫療”,為農村居民提供安全、有效、方便、價廉的公共衛生和基本醫療服務,全面提高農村衛生服務水平,實現人人享有基本醫療衛生服務的目標。(2)政府要根據本市各地衛生事業發展的實際情況,以服務人口、服務范圍等為基礎,開展全市范圍的定崗、定編,實現崗位與權責對等的人才編制機制,同時公開招聘新型農村衛生技術人才,充實和完善鄉鎮衛生院人才隊伍,保證基層人民群眾的衛生服務需求得到滿足。
3.2增加財政投入,解決鄉鎮衛生院醫務人員的后顧之憂
西方公共產品理論中,Samuelson曾指出公共產品具有消費或使用上的非競爭性和受益上的非排他性兩種特性,根據是否完全具備以上兩種特性公共產品可分為純公共產品和準公共產品。農村衛生適宜技術和產品具有明顯的公益性,但它又有自身的特征,其非競爭性和非排他性都是不完全的,屬于準公共產品[5]。理論還指出只有政府成為公共產品的供給者,才能保證服務的公益性和可及性,而中國自1994年的財政體制改革以后,出現縣鄉兩級政府履行事權與其可用財力嚴重脫節,導致鄉鎮衛生院的投入責任一直處于空缺狀態,因此只有明確政府投入責任、增加財政投入、穩定職工收入才能穩定鄉鎮衛生院人員隊伍,同時逐步解決職工住房、醫療、養老保險等,從根本上解決鄉鎮衛生院人員的后顧之憂。
3.3通過各種政策,增加鄉鎮衛生人員數量,提高其素質
基層衛生隊伍是農村衛生事業的重要組成部分,建設和諧農村的基本保障之一。各級政府必須高度重視,切實履行職能,在實踐中充分利用現有的醫學教育資源,選擇具備條件的中等衛生學校鼓勵申辦為醫學高等?？茖W校,專門為鄉鎮衛生院等基層醫療機構培養醫學高等專科技術人才。對鄉鎮衛生機構定向培養的考生可適當降低錄取分數線;對國家扶貧開發工作重點縣及國家指定的邊遠、貧困地區可以安排定向服務招生計劃;面向貧困地區農村定向招收的學生可優先申請國家助學貸款、適當減免學費、優先獲得勤工助學的機會[6]。在培養鄉鎮衛生院衛生人員同時,可將適宜技術的部分內容作為課堂內容或選修課,這樣不僅增加了他們實際操作能力,也有利于提高衛生人員對適宜技術的知曉率。
3.4完善適宜技術對人力資源的激勵和補償機制
適宜技術推廣工作是一項長期工程,不是瞬時之間能夠完成的,這就需要把適宜技術推廣工作納入政府衛生工作的議程,實行制度化。(1)把衛生技術培訓納入繼續教育制度中去,參加培訓可以獲得繼續教育學分,同等條件下評定職稱時給予優先考慮,來調動基層衛生人員學習和使用適宜技術的積極性[7]。(2)工作補償制度化,凡是來參加培訓的衛生人員,按照有關標準再結合當地生活水平給予包括誤工補償、交通補償一定的費用補貼,嚴禁一些部門的截流、挪用等現象。(3)設置適宜技術推廣指導機構,穩定人員編制,明確職責,構建市縣兩級適宜技術培訓骨干網絡和培訓任務承包責任制,保證培訓人數和質量。
總之,人才資源是適宜技術推廣的第一要素,建設一支穩定的人才隊伍不僅是鄉鎮衛生院發展的關鍵環節,也是適宜技術推廣成功的必要條件。只有積極探索人才培訓和激勵機制,暢通人才進出渠道,制訂落實優惠政策,加大農村衛生投入,營造良好待遇,才能有效解決鄉鎮衛生院人才短缺的問題[8-9],從而才能保證衛生適宜技術真正地推廣開來造福于民、造福于社會。
