前言：尋找寫作靈感？中文期刊網用心挑選的農村衛生體系的結構及目標，希望能為您的閱讀和創作帶來靈感，歡迎大家閱讀并分享。
作者：秦立建 蔣中 單位：安徽財經大學 北京農業部農村經濟研究中心
一、引言
在遭受2003年突如其來的SARS侵襲之后，脆弱的農村衛生體系引起了中央和地方各級政府的強烈關注，加強農村衛生保障體系的公共財政投入成為各界的共識。針對農業戶籍人口的新型農村合作醫療，在政府的全力支持下迅速推廣，參合人數已達8.36億人（截至2010年底）。2010年，全國新型農村合作醫療的總籌資達1308.33億元，其中公共財政籌資1079.38億元，占總籌資的82.51%（新型農村合作醫療部際聯席會議辦公室，2011）。2009年，新“醫改”方案提出建立政府主導的多元衛生投入機制，強化政府的衛生籌資功能，新增政府衛生投入重點用于支持公共衛生、農村衛生、城市社會衛生和基本醫療保障。然而，各地建設中的農村衛生體系基本架構和運行目標是什么樣的？有沒有一個現實的參照版本？所有文獻均沒有回答。課題組在對5個調查縣（市）開展調研的基礎上（分別為江蘇常熟、福建晉江、安徽肥西和肥東、河北鹿泉），提出：農村衛生體系的基本架構是“在公共財政支持下，由新型農村合作醫療制度、農村醫療服務供給制度、基本藥物制度以及農村公共衛生制度組成四位一體的農村健康保障制度”；農村衛生體系的運行目標是“建立保健預防為主、疾病治療為輔的農村居民全程健康服務”。建立完善的農村衛生體系基本架構并達到運行目標，需要兩個基礎：一是公共財政投入到位，新型農村合作醫療的籌資水平、公共財政對醫療機構硬件設施的投入、對農村醫技人員的支持力度、對公共衛生的投入和藥品零差價的支持力度等，是實現農村衛生一體化的投資基礎；二是信息管理系統功能強大，可以把新型農村合作醫療等四個制度的管理放到同一信息系統中進行處理。本文將這兩個基礎作為評價農村衛生體系建設進展程度的口徑。江蘇省常熟市（縣級市）具有中國本土化特色的農村衛生改革經驗。本文以江蘇省常熟市的農村衛生體系建設作為參照模式，將其他地區與之對照，尋找構建我國農村衛生體系的工作方向。
二、調研縣（市）的經濟社會發展狀況
5個調研縣（市）都是經濟強縣（見表1）。江蘇常熟和福建晉江是全國百強縣，均位于前十名之列。安徽肥西位于全國百強縣第94位、安徽省十強縣之首；安徽肥東和河北鹿泉雖然沒有進入全國百強縣，但分別是安徽省和河北省的經濟十強縣。鹿泉市的經濟實力于2006年之前位于河北省之首，近幾年由于經濟結構調整，經濟排名有所靠后，但仍位于河北省十強縣之列。本次調研的5個縣（市）雖然經濟實力均位于各省前十強，但各縣（市）經濟發展方式有較大的差異。本文將主要關注各地農村醫療保障制度的差異。
三、新型農村合作醫療的制度架構
常熟市的新型農村合作醫療采取衛生部門直接管理的方式。常熟市成立城鄉居民基本醫療保險管理中心，為行政管理類全民事業單位，核定人員編制10名，經費由市財政全額撥款。另外4個調研縣（市）都成立了新型農村合作醫療管理機構，編制為10人左右。肥西、肥東和鹿泉都是采取衛生部門直接管理的方式；而晉江采取政府購買服務的方式，將新型農村合作醫療的經辦業務外包給太平洋人壽保險公司經辦。如表2所示，2010年度5個調研縣（市）的新型農村合作醫療參合率均高于98%，但各地的保障人口范圍有所差異。常熟、晉江和鹿泉將城鎮戶籍人口納入保障范圍，而肥西和肥東則僅僅保障農業戶籍人口。將城鎮戶籍人口納入新型農村合作醫療保障范圍，對新型農村合作醫療經辦機構的監督和管理水平的要求更高。常熟市的新型農村合作醫療人均籌資最高（為400元），是人均籌資最低的鹿泉市的2.86倍；而常熟市的個人籌資為100元，為鹿泉市的5倍。同樣處于全國百強縣前十名的晉江市，其人均籌資是180元，而個人繳費僅30元，不足常熟市個人繳費的1/3。個人繳費越高，越顯示了合作醫療的強大生命力，說明城鄉居民愿意參合。常熟市財政為新型農村合作醫療籌資1.75億元，是鹿泉市的4.49倍，顯示了常熟市強大的經濟實力和公共財政對城鄉居民健康的重視程度。表3顯示了各地門診和住院補償政策的異同。
除了晉江市不補償普通門診外，其他4個縣（市）均對普通門診進行了補償。在普通門診與住院補償基金的分配方面，常熟市補償普通門診的比例最高（為1∶2.5），而鹿泉市最低（為1∶9）。對普通門診進行補償，能夠提高城鄉居民就診率，防止將小病拖成大病，最終減少新型農村合作醫療基金的支出（YipandHsiao，2009）。鹿泉市新型農村合作醫療的人均籌資較低，無法將更多的基金分配給普通門診。而常熟市的人均籌資較高，有比較寬裕的基金分配給普通門診，其普通門診年度封頂額達到1500元。常熟市、肥西縣和肥東縣都實現了在鄉鎮衛生院和村衛生室的即時結報工作，晉江市實現了在鄉鎮衛生院的即時結報工作，而鹿泉市則沒有實行即時結報，說明鹿泉市新型農村合作醫療的信息系統建設還需加強。常熟市對新型農村合作醫療的管理和執行力度較強，新型農村合作醫療的運作效果較好（見表4）。
常熟市嚴格執行了住院轉診制度，而其他4個縣（市）名義上有合作醫療的住院轉診制度，但是實際上并沒有真正執行，結果導致縣外就診人次的顯著差別（常熟市的縣外住院人次占總住院人次的比例僅為2.98%，而晉江市達到51.61%）?？h外住院就診費用往往較高，增加新型農村合作醫療基金的支出，如肥東縣39%的縣外住院病例其補償基金支出占到總補償基金的61%。筆者調研時詢問當地的管理干部為何沒有執行轉診制度，得到的回答幾乎是相同的，就是辦理手續繁瑣，容易引起參合群眾的不滿。住院病例的單病種付費改革是控制住院費用的有效措施，常熟市已有30種病種進行了單病種付費，肥東縣和鹿泉市沒有開展；而肥西縣于2010年初進行單病種付費方式改革嘗試，但由于縣醫院對這項政策有意見，改革嘗試最終夭折。
四、公共財政的支持力度
醫療保障具有典型的公益性質，公共財政對衛生領域的支持力度，直接影響當地居民的健康狀況。5個調研縣（市）中，常熟市公共財政用于醫療衛生支出的數額最高，2009年度達到2.1億元，而人口數量與其相當的晉江市，則是1.74億元。公共財政投入的多寡導致公共衛生開展項目有所差異（見表5）。常熟市開展了21項公共衛生項目，而其他4個調研縣（市）均按照國家的最低要求開展9項公共衛生項目。#p#分頁標題#e#
各地對鄉鎮衛生院職工和鄉村醫生薪酬的財政支持力度差異較大。常熟市的公共財政支持力度最高，為全市鄉村醫生辦理“五險”和醫療責任保險，并且部分鎮的鄉村醫生實施了住房公積金制度。2009年，常熟市將社區衛生服務中心（衛生院）人員的財政經費補助由每人每年5000元提高到1萬元。常熟市財政對鄉村醫生的補償，除了公共衛生服務每人每年補償1200元，還補助基本報酬每人每年2400元，并且對村衛生室的日常運行費用如水電、網絡電話費、醫療廢物處理和日常性修繕等開支進行補貼。晉江市不補償村衛生室的建設和人員經費，村衛生室在名義上由村集體舉辦，但是實際上村集體只提供建設用地，建筑費用和日常運營費用由鄉村醫生個人承擔，自負盈虧。肥西縣、肥東縣及鹿泉市的村衛生室在經濟上都是獨立核算、自負盈虧的。村衛生室處于三級醫療網的最基層，理應承擔城鄉居民的公共衛生服務和就診的守門人角色，最應體現公益性質，但是鄉村醫生的薪酬在其他4個調研縣（市）得不到公共財政的支持，導致當地的鄉村醫生還是以營利為從業導向，在很大程度上淡化了公益性質。5個調研縣（市）均實施了基本藥物制度。常熟市所有的社區衛生服務中心及衛生站都使用基本藥物，并且實行藥品零差價補貼。政府舉辦的二級醫院以及按照二級醫院建立管理的醫療機構，則按照江蘇省確定的比例要求配備和使用基本藥物。截止2010年底，晉江市有60%的鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心實行零差價補貼，公共財政以各單位2008年度藥品收入為基數，按照15%的標準進行補貼，2010年度共補助181萬元。晉江市由于沒有實行鄉村一體化管理，所以村衛生室沒有享受到零差價補貼，村衛生室的藥品由村衛生室負責人自行購買，并按照不超過15%的利潤加成銷售。肥西縣所有的鄉村醫療機構都實施基本藥物制度，村衛生室配備非基本藥物的比例不超過10%，鄉鎮衛生院則不超過30%，并對所有鄉村公立醫療機構實行零差價補貼。肥東縣與肥西縣的狀況比較接近。鹿泉市則按照2010年1-4月各鄉鎮衛生院藥品平均利潤的80%，對鄉鎮衛生院進行零差價補貼。公共財政對公共衛生和鄉村醫生的強力支持得到了顯著的回報。常熟市的公共財政對鄉鎮衛生院和村衛生室的職工及運行費用的支持較多，補助力度最大、補助范圍最廣。由表6可知，常熟市的嬰兒死亡率最低（2.11‰），而鹿泉市為5.7‰；常熟市的孕產婦死亡率為0，而鹿泉市則是31/10萬。
五、信息管理系統構建和運行狀況
信息系統強大的數據處理功能，已經能夠將醫療、補償、藥物及公共衛生服務等四個方面的管理事務有效鏈接起來。然而，5個調研縣（市）信息化建設和管理信息系統使用程度的差異很大（見表7）。常熟市的農村衛生信息系統最為完善，功能最為強大，將農村醫療衛生保障的預防、就診、補償、醫療救助、藥品管理和公共服務等事項整合到一起，是我國未來農村衛生信息系統的發展方向。晉江等4個調研縣（市）雖然不同程度建立了衛生信息系統，但是沒有將公共衛生包含在內。晉江市利用保險公司的信息技術平臺，實現了實時補償、管理和監督。肥西縣衛生信息化建設共投入資金近550萬元，建成了以縣衛生局為中心，覆蓋全縣所有縣、鄉、村三級醫療衛生機構的衛生信息網絡體系。肥東縣也開發了新型農村合作醫療的信息系統，并與縣域內所有的公立醫療機構進行聯網。鹿泉市則承擔了新型農村合作醫療省級平臺建設試點縣的任務，投資近8萬元用于設備購置，但鹿泉市新型農村合作醫療管理中心沒有實現與各個醫療機構的網絡鏈接，沒有實現就診費用的即時結報。顯然，在信息系統的建設和利用方面，這4個縣（市）與常熟市相比還存在較大的差距。
六、結論與建議
常熟市的經濟社會發展位于全國的前列，農村衛生體系建設日趨完善，可作為我國其他地區農村衛生工作的參照模式。常熟市農村衛生體系建設的兩個基礎工作比較扎實，其一是公共財政的強力支持，其二是建立并充分利用強大的計算機信息管理平臺。公共財政的投入提高了新型農村合作醫療的人均籌資水平，為提高農村居民的醫療保障水平奠定了堅實的基礎。公共財政對基層醫療機構硬件建設的投入，則減少了基層醫療機構的財務負擔；對農村醫技人員薪酬的支持，降低了農村三級醫療網最基層醫護人員的營利動機；公共財政提高了針對公共衛生領域的投入并對所有基層醫療機構實行藥品零差價補貼。這些措施保障了農村衛生工作的公益性質，形成了以新型農村合作醫療制度為紐帶，將新型農村合作醫療制度、農村醫療服務供給制度、基本藥物制度及農村公共衛生制度連接在一起的“四位一體”的農村衛生體系。常熟市完善的農村衛生信息技術平臺，則將新型農村合作醫療等4個制度的具體事務放到一個信息系統平臺進行管理，實現了以預防保健為主、疾病治療為輔的全程健康保障目標。
盡管晉江等4個調研縣（市）經濟實力也較強，但農村衛生體系建設與常熟市相比還有較大的差距。為建立“四位一體”的農村衛生體系，并且達到以預防保健為主、疾病治療為輔的全程健康服務目標，本文建議如下。第一，加大公共財政對農村衛生工作的支持力度。公共財政要合理保障鄉村醫生的薪酬，將社區衛生服務站（村衛生室）的日常運行如水電和網絡電話費等給予補助，扭轉基層醫護人員以營利為導向的就醫方式，使農村衛生回歸公益性質。第二，完善并充分利用計算機信息管理系統，將新型農村合作醫療制度、醫療服務供給制度、基本藥物制度和公共衛生制度的管理融合在一個統一的信息平臺中，實現預防保健和疾病治療服務有機結合。第三，實行嚴格的縣（外）轉診制度。農村衛生尤其新型農村合作醫療的基金還非常有限，縣（市）外治療往往大幅度增加就診費用，不僅加大了當地新型農村合作醫療基金的支出，而且降低了實際補償比。第四，采取有效措施激勵基層醫護人員的工作積極性。在公共財政支持下，鄉村醫生的主要工作是提供預防保健和公共衛生服務，有關部門應防止醫護人員的偷懶行為并且避免“大鍋飯”現象。
