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作者：魯盛康 單位：湖北第二師范學院數學與數量經濟學院
一、引言
遏制醫療費用不斷上漲，提高醫療服務的可及性是醫療衛生體制改革的重要內容。而造成“看病貴”的原因:一是醫學科學進步、醫療衛生價格體系調整和通貨膨脹等不可避免的因素;二是源于過度市場化、藥品流通領域存在的頑疾和醫療衛生體制改革滯后等不合理因素。本文僅從衛生經濟政策的角度對醫院的醫療服務提供行為加以分析，以窺探“看病貴”的成因。
二、“看病貴”成因分析
衛生經濟政策是國家在社會發展領域里宏觀經濟政策的組成部分，是政府發展和管理衛生事業的重要手段，它同政策、經濟制度和經濟發展水平有著密切的關系。其主要形式有財政政策、保障政策和管制。
(一)財政政策
衛生領域財政政策主要包括:財政補助、稅收、轉移支付和公共供給。公共供給一般適用于外溢性很強的公共衛生領域。我國公立醫院主要受前三者影響。建國以來，我國的財政補助大致經歷了“統收統支”、“全額管理，差額補助”、“統收統支、全額管理、定額補助”和“預算包干，定項補助，結余留用”等四個階段。補助的范圍由全額補助過渡到定額、定項補助;補助的主體由中央財政讓位于地方財政，采用“分級包干”的方式。補償責任的下移始于20世紀80年代的分稅財政體制改革，定型于1988年的預算包干方式。各級政府間的支出責任重新劃分，中央將更多的支出職責交給了地方。補助形式主要發展成包死基數和核定基數，比例遞減兩種。
無論何種補助形式，醫院的補償一直處于不足的狀態。特別是改革開放初期，情況更為嚴重。社會主義市場化改革促進了國民經濟的發展，但對醫療行業產生了一定的沖擊。一方面醫療衛生原材料價格飛速上漲;為體現福利性，醫院依然維持低價運行，致使虧損更為嚴重;另一方面，其他行業員工的經濟收入大幅提升，與醫務人員一直沿用的薪酬標準形成巨大反差。醫院行業的發展明顯落后于其他部門，服務提供能力不能滿足民眾日益增長的就醫需求。借鑒企業改革成功經驗，衛生部、財政部下發了《醫院經濟管理暫行辦法(修改稿)》、《關于擴大醫療服務有關問題的意見》等系列文件。旨在通過增加服務項目，以藥養醫等方式，讓醫院自己解決收入不足的問題;采用讓度盈余索取權的手段，允許醫務人員采取超額勞動或業余服務的方式獲得額外收入，以穩定醫療衛生隊伍的人心，提高醫院效率。其后還試行承包經營、藥品加成銷售等方法來激勵醫院提高服務效率，準許醫院用預算外收入彌補財政撥付預算內的不足，緩和“看病難”的矛盾?？陀^來說，此階段的衛生財政政策有其形成的特定歷史原因。改革開放前期，國家既面臨大力發展經濟的難題，又面對醫療資源總量匱乏，人民群眾“看病難”的矛盾，在財力拮據的情況下，本著效率優先，充分調動醫務人員積極性的初衷，采取分權讓利的辦法，通過醫院自謀發展的手段來緩解醫療服務供給嚴重不足的局面，可能是當時惟一的選擇。實際上，它在一定程度上的確非常奏效。醫院由于獲得了部分經營自主權和剩余索取權，積極性大增，工作效率和醫院的規模得到較快的提高和增長。其后隨國民經濟的發展，國家為保證對醫院的補助力度，提出中央和地方政府對衛生事業的投入要隨著經濟的發展逐年增加，增加幅度不低于財政支出的增長幅度。但統計資料表明，衛生事業經費與同期財政支出相比處于明顯的滯后狀態。1991年至2003年間，僅有2年的衛生事業投入保持與財政支出同比增長［1］。受之影響醫院實際得到的財政補助與正常經營支出之間的差額逐年擴大。
財政轉移支付的重點是公共衛生領域，醫院始終不是其青睞的對象。各級醫院的轉移支付始于20世紀50年代設立的病人欠費基金。1979年國家將病人欠費基金從財政補助中剔除，改由醫院自行承擔。直至本世紀初，由于社會貧富差距的加大，各地零星出現由地方政府組織，采用專項醫療補助的形式，對部分貧困人口實施轉移支付。全國則在2003年頒布的《關于實施農村醫療救助的意見》中才再次提到，中央財政通過專項轉移支付對中西部貧困地區農民和貧困家庭就醫需求給予適當支持。但操作層面的細則至今未出臺。醫院補助尚且不足，力所能及的無非是減免掛號費、診療費之類收費較便宜的項目。稅務體制改革以來，無論何種所有制形式的非營利性醫院提供的醫療服務均可享受免稅待遇。同時，為吸引社會資本進入醫療衛生領域，發展當地醫院行業，各級財政在稅收方面也給予營利性醫院較大的優惠政策。如:浙江、甘肅等省都對新開業的民營醫院實行三年的免稅政策。這大大促進了民營醫院的發展，拓寬了衛生領域的資金渠道，滿足了居民不同層次的醫療服務需求。
縱觀我國的財政政策和實際運行的效果，不難看出，國家對醫院的財政支持力度是相當有限的。原因一是我國的財政稅入不充裕;二是部分決策者過分看中經濟發展粗放式的規模，忽視了醫療衛生是保證經濟持續、平穩發展的存量投資。其次，補助數額僵化不變，在經濟和物價指數都迅速增長的年代，多年不變的預算包干結果，致使醫院獲得的政府事業經費在消除通貨膨脹因素后，實際所得越來越小。將市場機制引入醫療衛生領域，的確促進了醫院的發展，但醫院也必然會彰顯競爭和營利的特性。出于生存的本能，必須追求經濟利潤。現實中，財力薄弱的地方，部分醫院曾被完全強行推向市場［2］。為鼓勵創收，一些醫院對內部分配制度進行了相應的調整，將創收與小集體收益掛鉤，實行綜合目標責任制或科室全成本核算。醫務人員的工資、獎金都要隨工作量、凈收益掛鉤。如此，經濟利益誘導作用的不斷強化，創收逐步演變為醫院及醫務人員的主動行為。醫院為了發展，職工為了完成任務，供給誘導消費，不合理的醫療行為成為必然。究其原由，管理方式轉變之際，沒有明確各級政府和各職能部門之間對醫院的管理的責任、相關的事權與財權，造成對醫院監管的缺位。更糟糕的是，政策獲準醫院取得了部分經營盈余的分配權，完全違背了非營利性組織不可分配約束的限制，從而使醫院和醫務人員在面對自身利益和患者利益時產生矛盾，置之于契約失靈的道德風險之下。道德的約束力是相當有限的，最終的結果只能是供給誘導消費，造成“看病貴”。
(二)保障政策#p#分頁標題#e#
我國的典型的保障政策就是上世紀50年代開始對部分城鎮職工實行的公費醫療、勞保醫療，以及農村合作醫療。醫療經費分別由政府財政、職工所在單位和群眾集資承擔。由于此三制度設計時完全沒有考慮共付保險和起付線，再加上后來醫院對醫保、勞保病人實行雙軌制收費政策，出現供給誘導消費的現象。享受者本人和醫院沒有費用意識，致使經費增長過快，國家和單位難以承受。根據有關統計資料，“七五”期間公費醫療經費每年均以25%的速度增長［3］。80年代末八部委對之進行改革，主要內容是設置共付制，對定點醫院實行按人頭定額費用撥付，超支部分由醫院、享受單位、財政三方共同負擔。1994年國家開始進行醫療保險制度改革，逐步縮小公費醫療和勞保醫療的范圍。4年后在全國范圍內推行城鎮職工基本醫療保險制度，保費的籌措以行政區為統籌單位，由用工單位和員工共同承擔。這在很大程度上解決了城鎮就業人口的就醫問題。不過，城鎮流動就業人口的醫療保險便處于真空狀態。此外，伴隨經濟結構的調整，城市中下崗、失業人口逐年增多，他們也成為游離于保險覆蓋范圍之外的邊緣人群。農村人口也一度缺乏任何形式的保障。缺乏保障，自付比例過高，自然就覺得看病貴?？上驳氖?，自2008年開始推行全民醫保以來，通過城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療，我國目前已基本實現醫療保險全覆蓋。部分緩解了看病貴的矛盾。現需解決的問題是，以行政區劃為統籌單位的醫療保險制度決定保險資金隸屬于各地社會保險經辦機構管轄，屬于塊塊分割狀態，并沒有設立全國統一的保險基金。保險賬戶難以隨人員遷徙而變更;以及如何規劃保險資金的使用。
(三)管制
管制主要是對醫院提供醫療服務的價格、數量和質量進行調節。價格政策上，基本體現由緊到松的指導思想。改革開放前完全實行國家定價。其后，出于財政補償的不足，逐步放寬了對醫療服務價格的絕對控制。從對公費、勞保醫療實行不含工資成本的雙軌制收費，對新項目、新設備實行不含工資的全成本要價，發展到針對不同級別醫院實行的差別化價格政策，再到現在執行的國家指導定價、市場調節定價。醫院漸漸獲得了一定的定價權限。隨后針對群眾反映醫院收費太貴的現象，政府出臺《關于城鎮醫藥衛生體制改革的指導意見》，進行總量控制、結構調整，降低了部分大型醫療設備檢查費，增設診療費、護理費、掛號費，適當提高手術費、床位費等體現醫務人員技術勞動價值的收費項目，來理順醫療價格體系。常規性項目收費，政府基本能把握漲價的力度，使收費和原有水平沒有拉開太大的差距。但對新增項目，開始幾乎處于無據可依的狀態，沒有歷史經驗作比較，對所需成本不了解，故控制力度不足。相反，在新項目的定價上醫院則擁有相對信息優勢。這種狀況在上世紀八、九十年代表現得尤為突出。故確實存在價格虛高的問題，對看病貴造成一定影響。不過通過近幾年的數次價格調整，情況已基本上得到扭轉。倒是真正體現醫務人員人力資本成本的診療費、手術費、護理費、掛號費等收費的調整進展相當緩慢。政策的制定者只看到價格調整給醫院帶來的費用補償作用，忽視了價格調整對資源的配置和使用所產生的巨大影響。新業務、新技術和各種大型儀器設備的短期邊際成本較低，收費價格相對較高。純勞務性醫療服務中，邊際收入很低，大大低于邊際成本，處于虧損狀態。因此，臨床中合理使用勞務性醫療服務的激勵動機就很小。這就導致儀器診斷過度使用，看病自然也就貴了。
此外，不同醫院級別之間的等級性收費制度并不能充分調節醫療服務需求在不同醫院間的供需平衡。大醫院人才濟濟、醫療設備先進，人們對其往往有較高的偏好和滿意度;相反，小醫院在人們心中的效用明顯偏低。不同級別醫院間的收費差價不夠大，人們在大醫院就診所獲得的單位支出邊際收益明顯大于基層醫院的支出邊際收益。故選擇大醫院就診成為必然。由此導致了醫院發展的馬汰效應，助長了大醫院市場勢力的形成，為其實現供給誘導需求造就了條件。數量上的控制，主要是通過區域衛生規劃安排來實現。財政資助力度有限，醫院大型醫療設備的購買、病房的擴建改建等固定資產投資項目都基本靠自籌資金解決。不過這并沒有阻攔醫院開展CT大戰、核磁大戰。對于醫院而言，引進高、精、尖設備不僅有利于自身發展，樹立學科品牌，還能吸引人才;對于地方政府來說，改善醫院條件，提高地區醫療水平，可贏得民眾的稱贊;對于銀行而言，大醫院由于擁有市場勢力，有良好的財務狀況，給之放貸能獲得豐厚的收益。而醫院實際已擁有相當大的經營自主權。因此，政府在數量上的管制幾乎處于失控狀態。設備大戰的最終結果只能是醫療服務利用率的過分提高和醫療費用的上升。
三、總結
全面審視我國的衛生經濟政策，各政策之間協調性差、缺乏連貫一致的政策目標。同一時期國家既想要醫院的經營體現福利、公益性的一面，又將醫院推向市場;即有擴張性的經濟政策，許諾加大對醫療衛生行業的投入;同時又采用“劃分收支，分級包干，五定一補”的財政撥付制度，體現出政策緊縮的一面。繁雜政策的堆砌并沒有有效地解決醫療服務正外部性帶來的社會福利的損失，在躊躇、彷徨間逐漸失去了對醫院的宏觀控制。醫院管理者也意識到要維持生存和發展，只能靠自己。他們對政策的理解是政府已用分權、管理權下放的形式兌換成補助給予了醫院。增加業務收入成為最重要的選擇。上世紀80年代，與其說是醫療費用的上漲，不如說是醫療費用的理性回歸。被抑制的醫療需求在改革初期因隨人們經濟收入大幅提升而得以釋放。醫療服務供給總量和價格隨需求增加而增長。醫院也因服務價格的上升產生了更大的激勵動機，醫療服務的提供能力得到極大的改善。“看病難”、“三長一短”的現象得到極大的改善。同時，由于醫院取得部分服務項目的定價權和藥品加成出售權，趨利的動機逐漸加強。
隨著我國經濟體制改革的深入發展，醫院服務項目和醫務人員人力資本市場化訴求越來越顯著。在財政補助不足和市場的誘導下，醫院通過市場勢力和信息不對稱的優勢，人為擴大社會醫療服務需求，導致價格上漲。相互依存性的博弈關系，促使醫院通過設備競賽，獲得市場勢力，加重了過度醫療的現狀。四、結束語自新一輪醫療衛生體制改革以來，我國相繼建立了面向職工、農民、城鎮居民三個群體的公共醫療保險，輔以城鄉醫療救助，使得每個公民至少享有一種公共醫療保險;新型農村合作醫療參保比率達到95%左右，參保人數8．35億。用短短幾年時間，完成了西方數十年走的路，在醫療保障上，取得了巨大的成效。不過，改革措施不夠協調配套、綜合改革滯后、過分追求單項改革目標的弊病仍未改變，出現了“短板效應”。#p#分頁標題#e#
隨著改革向縱深拓展，今后的衛生政策需要各部門統籌協調，在統一的頂層設計框架下共同制定。落實財政資金的補助力度，調整資金的分配結構，規范資金的使用范圍，削弱醫院的資金壓力。改革現有對醫院按項目付費的補償方式，克服醫療行業信息不對稱的矛盾，給醫院合理使用醫療衛生資源以激勵動機。完善現有的衛生行政體制，做到管理部門事權、財權與責任相一致，杜絕政出多頭而造成對醫院實際失控的局面。通過立法規范醫院的醫療服務，以及醫務人員的行醫行為，防止、遏止醫療科學技術的濫用。實行醫院全行業統一管理，切實加強全國范圍內的區域衛生規劃，平衡醫療資源的分配，緩解醫療資源不足又相對過剩的矛盾。
