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摘要:目的為中藥注射劑的臨床合理應用提供參考。方法收集河北省兒童醫院2012年12月至2017年12月上報的132例由中藥注射劑引起的藥品不良反應(ADR)報告，匯總并進行回顧性分析。結果132例ADR報告中，患兒男86例(65．15%)，女46例(34．85%);1～3歲年齡段ADR構成比最高(53．79%);清熱解毒類中藥注射劑引起的ADR最多，與呼吸系統疾病發生率高有關，且多為聯合用藥;累及系統以皮膚及其附件最突出，共92例(69．70%);ADR多為一般不良反應，共101例(76．52%)，且大多預后良好，痊愈111例(84．10%)。結論臨床應高度重視兒童這一特殊群體中中藥注射劑的應用，合理使用，并加強ADR的監測及上報工作，減少或避免不良反應的發生。
關鍵詞:中藥注射劑;藥品不良反應;合理用藥;兒科
中藥注射劑是以中醫理論為指導，采用現代科學技術和方法，從中藥或中藥復方中提取的有效物質而制成的注射劑，是我國繼承和發展中醫藥文化的特色創新[1]。中藥注射劑療效快，治療某些疑難雜癥具有顯著療效，但由于藥材的品種、來源、炮制加工等不同，以及藥材本身成分的多樣性和提取純化的方法不同，中藥注射劑的成分較復雜，引起的藥品不良反應(ADR)報道也日益增多，尤其在嬰幼兒及兒童等疾病的治療中，ADR發生率較高[2－6]。隨著我國實施ADR監測的不斷深入，ADR已成為當今藥物流行病學研究的熱點，且日益受到廣大醫務工作者的重視[7]。根據《國家藥品不良反應監測年度報告》，2018年，柴胡注射液、雙黃連注射液及丹參注射液3種中藥注射劑被原國家食品藥品監督管理局要求修改藥品說明書，禁用于新生兒、兒童或孕婦。為了促進兒科中藥及中藥注射劑的臨床合理使用，減少ADR的發生，本研究中收集了經中藥注射劑治療產生ADR的患兒132例，回顧性分析和評價其臨床資料，探討ADR的臨床特點及發生規律，為兒科中藥注射劑合理用藥提供參考。
1資料與方法
收集河北省兒童醫院2012年12月至2017年12月上報的132例由中藥注射劑引起的ADR報告，內容均經專業的ADR監測員審核并進行關聯性評價，結果由國家藥品不良反應監測中心工作人員復核確定。采用回顧性分析法，利用Excel軟件進行統計，分別從患兒的年齡、性別，藥品種類，臨床診斷、累及系統/器官、臨床表現，聯合用藥情況，ADR類型、嚴重程度及轉歸情況等進行詳細分析。
2結果
2．1患兒一般情況
132例ADR中，患兒男86例(65．15%)，女46例(34．85%)，詳見表1。既往有過敏史1例，無過敏史75例，過敏史不詳56例。132例病例中除有2例為霧化吸入、灌腸給藥外，其余均為靜脈滴注給藥，溶劑為葡萄糖注射液或0．9%氯化鈉注射液，未與其他藥物混合，均為單獨使用，且用量均符合藥品說明書規定，無超劑量使用情況。
2．2中藥注射劑類別
發生ADR的中藥注射劑包括清熱解毒類、活血化瘀類、開竅醒神類、平喘止咳類等，其中熱毒寧注射液、痰熱清注射液、喜炎平注射液等清熱解毒類的中藥注射劑較易發生ADR，占96．97%。
2．3臨床診斷分布
使用清熱解毒類中藥注射劑的臨床診斷見表3。這些病癥均與近年來呼吸系統流行性疾病集中爆發有關，且兒童為易感人群，故清熱解毒類中藥注射劑在臨床的使用占比加大。
2．4ADR累及系統/器官及臨床表現
結果見表4。由藥物引起的皮疹較常見，臨床多采取靜脈注射地塞米松或肌肉注射苯海拉明等治療方法。由藥物引起的全身ADR，主要以及時更換液體，靜脈注射賴氨匹林、地塞米松等為主要治療方法。
2．5ADR嚴重程度及對疾病的影響
中藥注射劑所產生的ADR大多較輕微，但也有少數較嚴重。本研究中132例ADR中有31例(23．48%)為嚴重ADR，其中有12例危及生命，其余101例(76．52%)為一般ADR。由熱毒寧、痰熱清及喜炎平引起的ADR對疾病的影響情況。
2．6聯合用藥情況
中藥注射劑的聯合使用易發生ADR，可能是由于聯合用藥產生了藥物的相互作用，使原有藥效下降甚至消失或產生新的毒副作用，且多發于二聯用藥或多聯用藥(85．61%)。詳見表6。
2．7轉歸情況
本研究中的132例患兒發生ADR時，均及時給予了停藥或減量處理，較嚴重者也給予對癥治療。結果好轉17例(12．88%)，痊愈111例(84．09%)，不詳4例(3．03%)，無死亡病例。
3討論
3．1ADR與年齡的關系
1～3歲年齡段ADR發生率較高，分析原因可能是這個階段的患兒機體功能發育不完善，影響藥物的代謝和排泄，且該階段的孩子較易生病，導致ADR發生率較高。嬰幼兒處于生長發育的特殊時期，腎臟、肝臟發育不完善，因其腎臟排泄、肝臟解毒功能低下，均可延長藥物在體內的代謝時間，使血藥濃度增高、半衰期延長，故易發生ADR[8]。故在靜脈滴注中藥注射劑時，應加強觀察。
3．2用藥情況分析
傳統中醫認為，兒童的體質為“陽常有余，陰常不足”病癥多為陽熱實證，故多選擇清熱解毒類中藥治療[9]。由表2可見，清熱解毒類中藥注射劑ADR發生率很高，可能與其使用量較大有關。由表3可見，呼吸道疾病多發，而兒童又是易感人群，促使了清熱解毒類中藥注射劑臨床使用量的上升。
3．3聯合用藥分析
中藥有“十八畏，十九反”的說法，即在中藥的使用過程中會產生藥物之間的配伍禁忌，導致原有藥效下降或消失，甚至產生新的毒副作用。而在中藥與西藥聯合使用時同樣會發生配伍禁忌，如熱毒寧注射液與青霉素、氨基苷類和大環內酯類等藥物配伍時可產生混濁或沉淀。痰熱清注射液pH為7．0～8．0，呈堿性，不宜與酸性藥物聯用。痰熱清與頭孢替安等19種抗菌藥物混合均有沉淀產生[10]。因此，臨床應避免聯合用藥，如需聯用，應嚴格按藥品說明書操作，兩藥間隔輸注，加入足量沖管液體，以減少ADR的發生。
3．4累及系統/器官及臨床表現分析
兒科ADR可造成多器官、多系統功能損害，主要為皮膚及其附件損害，表現為皮疹(風團、蕁麻疹、丘疹、紅斑)、皮膚瘙癢、皮膚潮紅等;其次為全身反應，表現為寒戰、發熱、多汗、四肢厥冷、紫紺、心動過速等，視覺系統、呼吸系統、消化系統也有涉及，一般的ADR停藥后可逐漸消失，部分嚴重反應在經過抗過敏治療或其他對癥治療后也能完全恢復，均未造成嚴重后果，僅有5例住院時間延長，無患兒死亡。
3．5用藥合理性分析
首先，應注意中醫的辨證施治，如痰熱清注射液是用于痰熱阻肺證及風熱感冒，對寒痰阻肺證和風寒感冒不適用，因此在臨床使用過程中要注意寒熱辨證合理應用;其次，在使用前應詢問患者的藥物過敏史及家族過敏史，提前備好急救措施;最后，用藥前應認真檢查藥品，若發現藥液出現混濁、沉淀、變色、結晶等性狀時均不得使用。中藥注射劑在臨床治療中發揮了巨大作用，但不能忽視ADR，尤其在兒科領域，許多中藥制劑藥品說明書上均未規定兒童用量說明，臨床在用藥過程中超適應證，醫師憑經驗超劑量用藥現象較普遍[11]，故應積極采取防護措施。首先，使用藥品前應仔細閱讀藥品說明書，避免藥物配伍禁忌。其次，用藥前要檢查藥品的性狀是否符合標準，配置好的藥物避免長時間放置，輸液過程中控制好滴速，如喜炎平注射液和痰熱清注射液藥品說明書中均有明確規定兒童以30～40滴/分為宜，成人以30～60滴/分為宜;且痰熱清注射液在輸液過程中還要經過過濾器，若發現有氣泡應減慢滴速。用藥過程中密切觀察用藥反應，特別是5～30min時，一旦出現過敏反應或其他嚴重ADR，應立即停止給藥，并給予及時救治。最后，加強對醫護人員的培訓，提高監測上報ADR的意識，對較易發生ADR的藥物提高警惕，臨床藥師要做好藥學監護及藥物咨詢工作，保障用藥的安全性，減少或避免ADR的發生。
作者:李瑞宏 沈立茹 張古英 劉少卿 秦亞彬 單位:河北省兒童醫院藥劑科 河北省唐山市食品藥品綜合檢驗檢測中心