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【摘要】回顧分析1例兒童髖關節結核患者的影像學表現，經手術病理證實兒童髖關節結核，X線表現髖關節囊的腫脹伴髖臼骨質吸收破壞，并發病理性脫位，繼發股骨頭及髖臼的進一步骨質吸收破壞；CT表現髖關節腫脹，髖臼及股骨頭的骨質吸收破壞，并發病理性脫位。筆者認為髖關節結核的影像學表現有一定的特征性，認識其表現有助于對該病的診斷。
【關鍵詞】兒童髖關節結核；X線表現；體層攝影術
髖關節結核好發于兒童和少年，僅次于脊柱結核而居第二位，占關節結核的首位[1]。本次回顧性分析筆者2008年接收的1例兒童髖關節結核患者的影像學資料，現報道如下。
1病例介紹
女，4歲，第一次住院于2008年7月，以“摔倒后左髖部腫痛，活動受限半個月”為主訴，而且經過解放軍92醫院及龍巖人民醫院診斷為左髖關節脫位并髖臼骨折治療后，求診于筆者所在醫院，體檢：左下肢內收畸形，左髖關節大轉子向上移，左髖關節腫脹壓痛明顯，左髖關節不能活動，左下肢短縮約1.5cm。實驗室檢查WBC11.2×109/L，RBC3.59×109/L，N70%，L20%，術前全胸片示心肺未見明顯異常，并于手術室中行復位加蛙式石膏外固定術后，再行床邊攝片，攝片(7月23日)示左側髖臼上部不規則的骨質吸收破壞，呈齒狀改變，邊緣模糊，左股骨頭位于髖臼內，左髖臼下部向內側移位并旋轉，軟骨見骨質破壞，內側閉孔內肌軟組織腫脹，左髖關節腫脹(圖1)。印象：(1)左髖關節陳舊性脫位行復位后改變。(2)左髖臼陳舊性骨折。第二次于2008年9月份住院，與第一次相隔2個月，以“左髖關節脫位外固定術后2個月，癥狀再現1d”為主訴，體檢：骨盆輕度傾斜，左髖部明顯隆起壓痛，股骨大轉子向上移，左下肢呈屈曲畸形，左髖關節活動明顯受限。WBC12.4×109/L，ESR90mm/L。骨盆平片(9月23日)示左髖臼上部及下部骨質吸收破壞，呈不規則齒狀改變，邊緣模糊，與前片對比范圍有所擴大，內側閉孔內肌明顯腫脹，膀胱受壓向右側移位，左股骨頭密度降低，似見囊樣骨質吸收破壞，左側髖關節囊腫脹(圖2)。印象：(1)左髖關節脫位(陳舊性)。(2)左髖臼及股骨頭骨質吸收破壞伴關節囊腫脹，考慮炎癥？結核？建議行CT檢查。經檢查，CT示左側髖關節脫位，左股骨頭外后上移位，左股骨外旋，左干頸角朝前，左髖臼見蟲噬樣骨質吸收破壞，左股骨上段骨質疏松，左髂關節囊內見巨大囊樣等低密度影，CT值21~39HU，其內可見分隔房影，病灶內外推移臀外肌，自坐骨大孔向盆腔內弧形突入，位于盆腔外，向下達閉孔外肌水平，病灶范圍6.64cm×7.65cm×5.53cm。印象：左髖關節脫位，伴左髖臼骨質破壞，左髖關節囊內巨大囊樣灶(膿腫？)。左髖周各肌萎縮，左髖諸骨骨質疏松(圖3、圖4、圖5)。術中所見左髖關節腔內有脆爛肉芽組織，膿性積液約200ml，髖臼軟骨破壞，左股骨頭破壞塌陷，陷窩韌帶斷裂，后側關節囊破裂，膿腫向后侵犯形成肌層間膿腫。左髖關節內肉芽組織的病理報告示鏡下見大量壞死組織及多核細胞，其中有多核異物實細胞及朗罕氏細胞，少量結核結節，符合結核改變(寒性膿腫)。行左髖關節病灶清除術及抗結核治療后近2個月，復查骨盆平片(12月1日)示左髖臼及股骨頭骨質破壞區，邊緣硬化，左髖關節間隙內可見多個散在點狀鈣化影，左髖關節間隙未見明顯增寬，周圍軟組織未見明顯腫脹，與9月23舊片對比，左髖臼及股骨頭骨質破壞區范圍沒有擴大，有硬化及鈣化的好轉改變。印象：行左髖關節病灶清除術及抗結核治療后改變(明顯好轉)，請結合臨床(圖6)。
2討論
兒童髖關節結核初期可無癥狀，僅在疲勞后偶有患側跛行，感到髖或膝部疼痛，伸直運動受限制。嚴重時局部可有顯著腫脹，但疼痛可較輕，從大腿向膝部放射，多由痙攣所引起[2-4]。體格檢查早期大腿呈外展外旋狀，病變進展時可呈內收及內旋狀，患肢不能伸直縮短[5]。本例患者無任何癥狀，只有外傷后引起左髖部腫脹、疼痛，而且經過解放軍92醫院及龍巖人民醫院的診治，均診斷為左髖關節脫位，左髖臼骨折?；颊卟荒苄凶撸贾亩炭s及內收畸形。第一次全胸片檢查示心肺未見明顯異常，未發現結核病灶。外院骨盆平片左髖臼上部骨質吸收破壞未引起注意，造成漏診及誤診。第二次住院發現患者左髖關節腫脹更加顯著，再次攝片左髖臼及股骨頭的骨質吸收破壞更加明顯。文獻[6]報道髖臼變淺或變平，常致關節脫位或半脫位，輕微的改變不易發現，應測量髖臼內緣淚痕與股骨頭內緣的距離，或與健側對比，距離增寬常提示有半脫位，半脫位時常伴骨盆向上傾斜。骨質疏松最敏感區是髖臼上緣及“Y”形軟骨附近，表現為關節面下的帶狀低密度區，或髖臼上方半月形或卵圓形的骨質吸收區，而后可于髖臼緣出現局限性或彌漫性的溶骨性破壞，髖臼加深、加大，有時可見大死骨，同時股骨頭可糜爛、模糊或不規則。CT表現骨型髖關節結核的骨質破壞改變與骨骺、干骺結核相同。滑膜型在CT可清楚地顯示關節囊增厚，關節腔積液和周圍軟組織腫脹，膿腫形成可確定其部位和范圍，增強檢查，關節囊和膿腫壁呈現均勻強化[7-9]。也有文獻[10]報道，骨關節結核患者90%繼發于肺結核，主要通過血源播散方式將結核桿菌傳遞到血供豐富的部位，大部分位于脊椎，其次則在髖部可見。關節結核并根據患者的病灶累及部位可分為滑膜型和骨型。骨型始于骨性關節面，對患者的骨骺、干骺端造成破壞，進而侵犯患者的關節軟骨和關節腔，多見于成人；滑膜型骨關節結核主要始于關節滑膜，早期關節滑膜充血，并出血腫脹癥狀，出現滲液破壞，多發生在10歲以下兒童中。病變發展至中后期，常表現出全關節結核，無法分型。在其研究中，對多例髖關節結核患兒進行了影像學檢查，發現除了部分患兒在早期X線檢查下因無骨質破壞等因素造成漏檢可能是滑膜型，其余患兒多數表現為中晚期，因此不能判斷結核桿菌最早累及的是骨質還是滑膜。研究發現，小兒髖關節結核在臨床上診斷困難，特別是疾病早期，由于患兒的年齡小，無法陳述或陳述清晰病情，并且臨床癥狀往往表現得不典型或不激烈，僅表現出盜汗、低熱、食欲下降等，在查體過程又因髖關節的特殊性解剖位置，肌肉比較厚實，導致輕微腫脹一般不容易被發現，造成疼痛定位困難，延誤了小兒髖關節結核的診治。當患兒病情發展到中期之后，會導致肌肉萎縮，并且出現纖維性強直、關節脫位，對患兒的影響極大，甚至會留下永久性的殘疾，對患者的生活質量造成嚴重影響。在張磊等[11]的研究中，認為髖關節結核一般發展緩慢，具有病程長的特征，且當病變發展至中后期時，會累及整個關節，形成骨質疏松和破壞表現，多見累及股骨頭和髖臼，股骨頸次之。采用CT和X線片都能明顯發現骨質變化，特別是采用CT檢查，其影像對觀察骨質破壞區形態、破壞范圍與其間的小死骨價值較高。采用MRI影像學檢查同樣能夠通過多方位多序列成像方式進行檢查，更有助于判斷肉芽組織生成情況、關節軟骨破壞情況及冷濃腫瘤注的范圍及途徑等。小兒髖關節解剖特點與成人存在很大差異，髖臼主要是由“Y”型骨骺線聯合恥骨、髂骨及坐骨組成，軟骨骺板未閉合，會有助于結核的擴散，造成結核累及范圍迅速擴散，造成小兒多發。小兒處于生長階段，長期結核病情影響，將會造成患側骨質流失，形成肌肉萎縮、骨萎縮、發育不良等，使患兒正常側偏小，導致骨盆失穩，嚴重的甚至會產生脊柱側彎發生[12]。髖關節結核需要與以下疾病鑒別：(1)先天性髖關節脫位。女孩多見，典型癥狀的是呈鴨步式的跛行?？蓡蝹然螂p側，髖臼變線，關節面光整，股骨頭出現晚而較小，并向后上方脫位，沈通氏不連續，股骨頭位于帕氏方格外上限，但無骨質吸收破壞。(2)化膿性髖關節炎。起病急，病程短，臨床表現會出現惡寒、發熱，白細胞升高，血沉升高，關節軟骨和關節面迅速破壞，間隙均勻狹窄或消失，最后多形成骨性關節強直，骨破壞同時有增生硬化，骨質疏松不明顯。(3)股骨頭缺血性壞死。股骨頭骨骺供血管較為特殊，兒童輕微外傷將容易導致缺血，導致股骨頭缺血性壞死發生。主要表現出股骨頭骨骺變小、碎裂、延遲、變扁等而股骨頸變短、關節間隙增寬[13-14]?？傊?，兒童髖關節結核影像學表現具有一定的特征：(1)關節囊的腫脹，有的閉孔內肌腫脹；(2)髖臼的骨質吸收破壞，邊緣模糊，呈不規則，繼而出現股骨頭的骨質破壞；(3)骨質疏松。熟悉其影像學表現，有助于做出正確的診斷。
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作者:闕開林 單位:福建省紅炭山礦業有限責任公司龍巖礦區醫院
