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[摘要]
目的探討陳舊性前交叉韌帶（ACL）斷裂后股骨髁間窩變化特點，為ACL個體化解剖重建手術方案提供參考。方法選擇2013年7月~2014年10月承德醫學院附屬醫院骨科收治陳舊性ACL斷裂患者40例，均在傷后6個月以上進行手術，以患膝為觀察組，健膝為對照組。術前拍攝雙膝MR，測量股骨髁寬度（EW）、髁間窩寬度（ICW）和高度（ICH）、髁間窩寬度指數（NWI）及髁間窩形態指數（NSI），進行組間比較，并進行ICW與斷裂時間的相關性分析。結果觀察組ICW值為（14.50±0.88）mm，對照組為（17.19±1.83）mm，兩組比較，差異有高度統計學意義（P<0.01）。觀察組ICH值為（20.78±1.69）mm，對照組為（21.29±1.71）mm，兩組比較，差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組EW值為（74.42±2.39）mm，對照組為（74.92±2.42）mm，兩組比較，差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組NSI值為（0.70±0.08），對照組為（0.81±0.13），兩組比較，差異有高度統計學意義（P<0.01）。觀察組NWI值為（0.20±0.01），對照組為（0.23±0.03），兩組比較，差異有高度統計學意義（P<0.01）。患者ICW差值（健側-患側）為（2.69±1.56）mm，患膝ACL斷裂時間為（32.40±18.25）個月，二者呈顯著正相關關系（r=0.951，P<0.01）。結論A-CL斷裂后股骨髁間窩變窄，主要發生ICW改變，并隨時間延長呈加重趨勢。在陳舊性ACL重建中應采用個體化重建原則，避免韌帶與髁間窩側壁的撞擊。
[關鍵詞]
前交叉韌帶斷裂；核磁共振；髁間窩寬度；髁間窩寬度指數；髁間窩形態指數
膝關節前交叉韌帶（ACL）因其解剖結構及功能的特殊性，使其在膝關節韌帶損傷中發生率最高，達36.9%~60.9%[1-2]。既往較多的研究均提示，ACL損傷后可引起一定程度上的股骨髁間窩狹窄，影響手術的治療效果[3-7]。臨床工作中，術中因股骨髁間窩增生狹窄影響骨道定位操作時，需要行髁間窩成形術，因此，ACL斷裂后髁間窩狹窄情況應引起臨床醫生的重視。針對這一情況，本研究通過MRI成像對ACL斷裂后股骨髁間窩解剖形態變化進行分析，為ACL斷裂患者的臨床治療提供參考和思路。
1資料與方法
1.1一般資料
收集2013年7月~2014年10月承德醫學院附屬醫院（以下簡稱“我院”）骨科收治的ACL斷裂患者臨床資料，經診斷為單側膝關節ACL斷裂共120例，選擇其中40例陳舊性損傷且健側膝關節無退變患者進行研究，患者均無其他膝關節疾病史，且無職業限制。其中，男28例，女12例；年齡22~51歲，平均為（35.68±9.85）歲；患膝ACL斷裂時間為6~71個月，平均為（32.40±18.25）個月；左膝ACL斷裂16例，右膝24例。本研究均取得我院倫理委員會通過及患者、家屬的知情同意。
1.2納入標準
①病程超過6個月；②術前已進行患膝MRI檢查，具有完整測量數據資料；③術前健側膝關節沒有明顯退行性改變；④明確存在ACL斷裂，根據傷情采取相應治療措施；⑤既往無膝關節結核、化膿性關節炎、風濕或類風濕性關節炎及腫瘤或腫瘤樣病變等膝關節疾病病史；⑥既往無患膝關節外傷或相關手術史。
1.3實驗分組
將患者術前X線及MRI資料完整者患側膝關節作為觀察組，健側膝關節作為對照組。
1.4檢查設備
測量采用西門子公司MagnetomESSENZA1.5T超導型磁共振（MRI）機，德國西門子公司核磁共振成像（MRI）診斷設備，專用膝關節相控布陣表面線圈，強度為1.5T。
1.5測量方法
患者采取仰臥位，雙膝屈曲10°，髕骨下緣位于專用膝關節相控布陣表面線圈中心，掃描截面，并與股骨內外側髁后緣平行，且與股骨髁間窩頂垂直，從而獲得冠狀位T2WI圖像，其TR/TE=2000ms/105ms（偏轉角30°～45°）。在冠狀位SE序列T2WI像中，選取能清晰顯示股骨髁間窩形態與外側髁腘肌腱溝，且股骨內外側髁由前至后能保持連續性的圖像進行測量；設定連線Ⅰ為股骨內、外側髁關節軟骨面的最低點，然后在腘肌腱溝水平作線Ⅱ與線Ⅰ平行，其中線Ⅱ與股骨髁間窩內、外側壁交點間的距離（cd段）為髁間窩寬度（ICW），線Ⅱ與股骨內、外側髁邊緣交點之間的距離（ab段）為股骨髁寬度（EW）。在髁間窩最高點作與線Ⅰ垂直的線Ⅲ，其長度為髁間窩高度（ICH）；髁間窩寬度指數（NWI）為ICW/EW，即cd與ab的比值；髁間窩形態指數（NSI）為ICW/ICH，即cd與線Ⅲ長度的比值。
1.6統計學方法
采用SPSS17.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；相關性分析采用Pearson相關檢驗；以P<0.05為差異有統計學意義。
2結果
2.1兩組髁間窩寬度、髁間窩高度、股骨髁寬度比較
觀察組ICW較對照組存在不同程度變小現象，且差異有高度統計學意義（P<0.01）。觀察組ICH及EW與健側比較，差異均無統計學意義（均P>0.05）。
2.2兩組髁間窩寬度指數及髁間窩形態指數比較
觀察組NWI、NSI均較對照組減小，差異有高度統計學意義（P<0.01）。
2.3髁間窩寬度與韌帶斷裂時間的相關性分析
患者ICW差值（健側-患側）為（2.69±1.56）mm，患膝ACL斷裂時間為（32.40±18.25）個月，相關性分析顯示，二者呈顯著正相關關系（r=0.951，P<0.01）。
3討論
ACL與股骨髁間窩在解剖上關系密切，它起自股骨外髁內側面的后面部分，附著點形似新月形，向前內側止于脛骨，附著點位于脛骨髁間前區和內側髁間結節之間。一項病例對照研究顯示，ACL在膝關節的活動范圍、力學支持和功能評價方面均與股骨髁間窩密不可分[8]。對于ACL重建手術，髁間窩形態將直接影響術中骨道定位及重建效果[9]。影像學的準確診斷（術前對影像學資料進行精確的模板測量）對疾病的早期診斷及早期手術具有重要的指導性作用，對選擇適當的或最優的手術方式具有重要的參考作用[10-13]。采用影像學檢查技術精確測量股骨髁間窩各參數，如ICW、NSI及NWI，可以幫助醫生較為準確地了解ACL斷裂引起髁間窩狹窄的具體程度，并對術前準備和膝關節功能重建術式的選擇及遠期的預后等具有指導性意義。以往學者使用MRI檢查測量股骨髁間窩形態時，大多采用股骨標準軸位法進行掃描，但由于在髁間窩頂部縱軸線和股骨的縱軸線之間存在一個30°~45°的夾角[14-15]，會引起股骨髁間窩的前后出口重疊，因此真實的髁間窩形態并不能如實測量出來。本研究在進行MRI掃描時，采用的掃描線平行于髁間窩頂部縱軸線，即通過髁間窩穿通位進行MRI掃描，以便能夠得到更準確的髁間窩參數測量值。以往有關測量ICW的研究大多采用髁間窩最窄處、髁間窩高度中點處和腘肌腱溝水平處作為測量位置，不同的測量位置會影響測量結果。若采用髁間窩最窄處、髁間窩高度中點處作為測量位置，則會由于測量位置難以掌握而造成較大誤差；而腘肌腱溝解剖位置固定（試驗），測量誤差相對較小。因此，在本實驗中以腘肌腱溝水平作為測量位置。本研究通過對40例患者股骨髁間窩各參數進行MRI測量，結果顯示，觀察組ICW與對照組相比明顯減?。≒<0.01），但觀察組ICH和EW與對照組相比無明顯差異（P>0.05），觀察組NSI及NWI均明顯低于對照組（P<0.01）。股骨髁間窩寬度及高度之比代表了NSI，比值越大表示髁間窩越趨同于圓形，而比值較低的患者的ACL功能無法正常發揮。這是因為伸直膝關節時，ACL由于無法放松而導致緊繃，大部分韌帶則會處于髁間窩前部分，導致狹窄的髁間窩空間不足。而NSI越大，表示膝關節伸直時，髁間窩可為ACL提供足夠的空間。因此，ACL斷裂患者在進行ACL重建時，重建韌帶在髁間窩內將被NSI所影響。本研究結果證實，ACL斷裂后患側NSI顯著減小，同時NWI也明顯減小，但患側組ICH和EW沒有明顯變化。膝關節在運動過程中，ACL相關結構可維持其穩定性。ACL斷裂后，膝關節穩定性受到極大的影響，髁間窩前方可出現撞擊，使得部分部位出現骨贅增生。本研究中，ACL斷裂后膝關節出現不穩的現象使ICW發生狹窄，與國外既往研究[16]相似，證實了ACL對膝關節穩定性具有重要的維護作用，并與膝關節骨性關節炎相關[17-20]。此外，身高、體重等因素均可誘發髁間窩狹窄，ACL斷裂導致的不穩也與髁間窩狹窄具有密切關系，但是未排除關節退變等因素。本研究中，入選的受試者健側均未出現關節退變現象，患側髁間窩各參數的比較均以健側為參照，剔除了ACL斷裂外因素對髁間窩各參數的影響，凸顯了ACL斷裂這一因素與髁間窩狹窄的關系。本研究結果顯示，ACL斷裂患者ICW差值與ACL斷裂時間具有正相關關系，提示隨著病程的發展，患者髁間窩狹窄程度嚴重化。本研究所采取的是關節鏡下解剖單束重建，對于股骨側止點采用中心位定位法，術中去除部分殘存韌帶尋找股骨外髁間棘（住院醫師嵴）及分叉嵴，采用住院醫生嵴后側足印中心為骨道中心點，因此，對于陳舊性A-CL斷裂患者，ICW變窄有時需要進行髁間窩成型，影響解剖定位標志，需要采用其他（如Watanabe髁中定位法）股骨骨道定位方法。建議陳舊性ACL重建應采用個體化重建原則，避免韌帶與髁間窩側壁的撞擊。
作者：曹向宇 吳迪 徐叢 呂永明 劉文濤 孫勃 單位：承德醫學院附屬醫院骨科
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