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［摘要］
目前，膽囊切除術是膽囊疾病的首選治療手段。然而在膽囊功能尚可保留的情況下盲目切除膽囊，會破壞消化系統原有的解剖結構和生理功能。影像學檢查方法不僅能診斷膽囊疾病，還能指導治療方案的選擇。本文旨在對影像學方法評估膽囊功能的研究進展進行綜述。
［關鍵詞］
膽結石；膽囊；磁共振成像；放射性核素顯像
膽囊切除術作為膽囊疾病的首選治療手段已有百年歷史，切除膽囊后，患者須忍受膽囊缺失所帶來的長期并發癥，如脂瀉癥、膽道梗阻等。然而多數膽囊疾病的直接病因不是膽囊本身，患者在膽囊功能尚可的情況下盲目切除膽囊，會破壞消化系統原有的解剖結構和生理功能。目前，關于膽囊功能分級尚無明確評價標準，而超聲、核素、MR等影像學檢查手段對膽囊功能的評估具有重要意義。本文旨在討論與分析近年來膽囊功能評估的影像學方法與臨床應用。
1超聲評價膽囊功能
1．1超聲評估膽囊功能的現狀
超聲評價膽囊收縮功能的標準：①膽囊收縮功能良好，餐后2h內膽囊排空或縮?。?／3；②膽囊收縮功能較差，餐后2h內膽囊收縮＜1／2；③膽囊收縮功能差，餐后2h膽囊收縮＜1／3；④膽囊無收縮功能，餐后2h，膽囊大小如空腹，若空腹膽囊小于正常大小，多提示有中毒病變而失去功能，若膽囊增大，則表示膽囊以下有梗阻。改良的三維超聲膽囊功能檢測與判斷標準中表明，正常膽囊功能的標準為膽囊收縮率≥75％和膽囊壁厚≤3mm。此兩項指標中任意一項不在正常范圍內即表示膽囊功能不正常。白志勇等［1］以4種方法評估膽囊功能：二維超聲膽囊體積測量；②三維超聲膽囊體積測量；③成人膽囊排空指數測量；④放射性核素測量；并分別用三維超聲手段與各種方法一一對比，列出優缺點：二維超聲易受膽囊形狀的影響；三維超聲的診斷準確率大于二維超聲，但由于氣體、骨骼、體型的影響，部分患者不能獲得滿意的三維圖像，且現在基本還是靠人工勾畫，較為繁瑣，影響臨床的應用。目前，超聲作為評價膽囊功能最普遍的方法，其優越性已被驗證。Kim等［2］通過三維超聲獲取膽囊容積以探討超聲對膽囊功能的診斷價值，結果認為三維超聲的陽性診斷率大于口服膽囊造影術，肯定了超聲在膽囊功能性研究的價值。Barr等［3］對比研究超聲與核素方法評估健康人膽囊功能的差異，結果認為超聲測量的膽囊射出分數比核素結果的陽性率低且變異性小，且更節省時間及花費。在臨床應用方面，陳茀等［4］利用超聲手段對膽結石膽囊功能進行分級，并探討膽囊收縮功能與膽囊切除術后膽道動力障礙（post－cholecystectomyblockeddynamia，PCBD）間的關系，結果表明膽囊收縮功能Ⅰ、Ⅱ級者PCBD發生率較高，適宜采用非手術治療；Ⅲ、Ⅳ級適宜行膽囊切除術。超聲已被證實在評估保膽取石術后的膽囊功能方面具有價值，成為微創保膽取石術后最常使用的影像學評估方法［5］。超聲不僅被應用于臨床，而且被用于多種涉及膽囊功能評估的研究中，如用以評估脊髓高位完全性損傷（spinalcordinjury，SCI）患者的膽囊功能，以總結SCI患者膽囊結石與膽汁淤積的患病比率［6］；用以證實膽石癥合并二型糖尿病患者CCK和IP3受體的表達與膽囊運動功能減弱之間的關系等［7］。
1．2超聲評估膽囊功能的優缺點
超聲檢查膽囊功能的優勢：①無創，患者無需服用或注射造影劑，避免了注射藥物的痛苦及藥物過敏的風險，患者易接受；②快捷，檢查速度較快，且易于操作，對醫院設備和醫師的診斷等級要求較低；③費用較低。超聲檢查膽囊功能的不足：①僅通過測量脂肪餐前后的膽囊大小并計算膽囊的射出分數來評價膽囊的功能，評估指標較單一，缺乏完整性；②檢查的質量和準確性與操作醫師的個人職業素質及患者的個人體質直接相關，主觀因素對檢查結果的影響較大，缺乏客觀性。
2核素方法評價膽囊功能
2．1核素評估膽囊功能的現狀
放射性核素的肝膽動態顯像方法可評估膽囊功能，主要顯像劑是99Tcm標記的乙酰苯胺亞胺二醋酸類化合物與99Tcm標記的吡哆氨基類化合物。利用膽囊收縮素刺激的肝臟亞胺二醋酸核素掃描（CCK－HIDA）或膽囊收縮素刺激的二異丙基亞氨基乙酰乙酸核素掃描（CCK－DISDA）評估膽囊排空功能，協助診斷。肝細胞從血液中選擇性攝取肝膽顯像藥物，通過近似于處理膽紅素的過程，將其排入膽道。顯像時相分為血流灌注相、肝實質相、膽道排泄相、腸道排泄相。多數研究認為在實施CCK－HIDA或CCK－DISDA后，當膽囊膽汁排空率在1h少于35％時可認為有膽囊運動障礙存在，適宜行膽囊切除術。主要用于肝膽系手術之后，對手術療效的觀察與隨訪。此外，放射性核素亦被應用于探索膽囊功能的臨床及基礎研究中：Xia等［8］以99Tcm－DISIDA標記的肝膽顯像來檢測脊髓損傷患者的膽囊功能，通過測試患者的膽囊的充盈分數和射出分數，證實脊髓損傷確實對患者膽囊功能造成損傷；Larsen等［9］利用肝膽閃爍掃描術觀察100例單純膽石癥患者（56例具備膽囊功能，44例膽囊無功能）接受膽囊切除術后或觀察療法治療1年后的膽囊功能與臨床癥狀的關系；Morton等［10］利用縮膽囊素刺激的CCK－HIDA評估胃底折疊術前后膽囊功能；Yang等［11］利用定量膽囊顯像檢查證實2型非胰島素分泌型糖尿病的膽囊損傷；Kao等［12］利用99TcmDISIDA手段測量患者膽囊的充盈分數及射出分數，認為非糖尿病慢性腎病患者膽囊功能雖無明顯受損，但其射出分數呈下降趨勢。
2．2核素評估膽囊功能的優缺點
肝膽動態顯像評估膽囊功能的優勢：①特異性高，正常肝細胞能特異性攝取肝膽顯像劑，并通過膽管系統排出。若標記率正常，且膽紅素不超過相應濃度，則注入體內的顯影劑排除途徑與膽汁完全一致，可完全反映生理狀況下膽汁的排出情況，受周圍組織的影響小。②敏感性高，通過ROI處理，可看到相當于5ml左右的膽汁流向，也可通過濃度比值判斷是否有肝臟內膽汁淤積。③無特殊禁忌證，可用于診斷多種類型患者的膽囊功能。肝膽動態顯像評估膽囊功能的缺點：①相比于超聲及MR檢查，其圖像分辨率較低，如膽囊壁、細小結石等細節不易觀察到。②價錢較貴，檢查時間較久。鑒于傳統核素肝膽動態顯像的不足，JAVA公司研發出一款可在傳統核素檢查后量化肝臟及膽囊功能的軟件，該軟件可計算肝內膽汁的流量、十二指腸膽汁逆流分數、肝臟排出分數，使得核素方法更具完整性和可重復性［13］。
3MRI評價膽囊功能
3．1MRI評估膽囊功能的現狀
2003年，Inoue等［14］利用脂肪餐后功能磁共振通過間斷性的獲取掃描圖像，觀測膽囊容積與膽總管的收縮變化進而計算出膽囊射出分數評估患者膽汁運動功能。此外，MR評估肝膽術后膽道狹窄也具有價值。Ward等［15］利用傳統核素的肝膽閃爍顯像技術為金標準，從特異度、敏感度、陽性預測值、陰性預測值等多個方面對MR手段進行評估，結果證實MR的敏感度與肝膽動態顯像技術類似，且可完整詳細地顯示術后的膽道系統。MRB－TFE是一種新的MR序列，其掃描速度快，單層掃描速度小于1s，對運動不敏感，運動偽影出現率明顯低于正常的MR序列；MRB－TFE能清楚顯示增厚的膽囊壁、膽囊內的腫塊及膽囊腔的改變，清晰診斷膽囊疾?。煌瑫r其在膽囊功能的檢測方面也有一定前景［16］。近年來，MR評估膽囊功能主要利用肝細胞特異的MR顯像對比技術，如釓塞酸二鈉（Gd－EOB－DTPA）作為對比劑的增強MR技術。研究表明新型肝細胞特異性對比劑Gd－EOB－DTPA用于評估膽囊功能具特殊優勢［17］：如Gd－EOB－DTPA未在膽囊內集聚，說明患者存在膽道系統梗阻的可能，其比膽囊正常充盈對比劑的患者出現膽囊肝膽時相的顯影更早，并且患膽石癥、膽囊緊縮及肝膽功能紊亂等疾病的概率更高。相比于GDE－MRC，99Tcm標記的膽道閃爍顯像有局限性，其在慢性膽囊炎、膽囊緊縮及肝膽功能紊亂的患者中檢查效果不佳；肝膽動態顯像診斷急腹痛患者至少需1h，而且還需更多時間去完成膽管及膽囊的充盈。以Gd－EOB－DTPA為對比劑的MR檢查評估膽囊功能時應注意：①肝膽相顯影出現越快，膽囊未充盈的可能越大；②任何影響肝細胞攝取或膽汁排泄對比劑的因素都能使膽囊延遲顯影。2014年Lee等［18］將釓塞酸二鈉作為對比劑對健康人群的膽系功能進行功能MRI，發現其不僅可以顯示膽汁在膽道系統、十二指腸、空腸、胃內的分布，還能通過體積公式算出膽囊的射出分數。Yacoub等［19］認為，以GDE－MR評價肝膽功能還可以通過膽囊排空對比劑的時間（延遲排空為排泄對比劑時間＞60min）判斷患者是否有膽囊延遲排空障礙，進而幫助診斷急性膽囊炎。隨著醫療水平的發展，MR技術近年來已廣泛應用于膽囊及膽道功能的研究，如利用對比劑釓塞酸二鈉在膽道內的排空速度對早期原發性硬化性膽管炎患者的嚴重程度進行分級［20］；以Gd－EOB－DTP為對比劑的增強MR用于研究患者不同肝功能等級對膽道系統的影響，并評估患者的膽道及膽囊功能［21］。
3．2MR技術評估膽囊功能的優缺點
MR評估膽囊功能的優點：①與超聲及核素檢查相比，MR檢查更具完整性，不僅為患者提供更全面、更精準的膽囊功能定量評估，還能評估整個膽道系統是否通暢，并診斷患者的原發??；②MRI有望分級評估膽囊功能，并為疾病治療方案的制定及評估預后提供參考；③禁忌證較少。尤其是以Gd－EOB－DTPA為對比劑的增強磁共振檢查，一站式從肝臟分泌代謝膽汁的機制、膽囊管功能、膽囊功能等多方面進行綜合評估。MR評估膽囊功能的缺點：①受醫院設備條件限制、檢查時間較長，花費較多；②較超聲、核素等應用范圍小。綜上所述，膽囊結石、膽囊炎、膽囊腺肌癥、膽囊息肉等膽囊良性疾病等治療方法的選擇需從肝臟分泌功能、膽囊管功能、膽囊功能等多方面進行綜合分析，盲目保留膽囊會造成膽囊疾病的惡變，盲目切除膽囊患者需長期忍受不可逆的一系列的并發癥。膽囊功能須從形態、體積、膽囊充盈功能及排泄功能、膽囊管功能等多個方面進行評估?；颊邫z查時，要綜合考慮超聲、核素、MR等影像學手段的優缺點，以最大程度發揮影像學方法在評估膽囊功能方面的價值。其他影像學方法如ERCP、PET等，由于其實用性等原因并不作為膽囊功能的常規評估方法。目前，各種影像手段在膽囊功能評估的應用方面還未分類、細化并形成標準，尚需大量實驗證實與分析。
作者：潘珅 孫洪贊 王威 郭啟勇 單位：中國醫科大學附屬盛京醫院放射科
［參考文獻］
［1］白志勇，張衛方，張武，等．三維超聲評價膽囊排空功能．中國醫學影像技術，2002，18（12）：1279－1281．
［4］陳茀，胡江，師永紅，等．超聲檢測在膽囊功能分級評估中的臨床應用研究．中國醫療設備，2009，24（11）：121－124．
［5］樊艾雯．B超檢測膽囊收縮功能在微創保膽取石術前后的臨床價值．寧夏醫學雜志，2014，36（5）：447－449．
［16］張月浪，權光南，孫興旺，等．磁共振B－TFE序列在膽囊癌診斷中的價值．實用放射學，2007，23（11）：1481－1483．
