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一、超聲檢查在眼外傷司法鑒定中的應用
（一）B型超聲在眼外傷司法鑒定中的應用
B型超聲對外傷所導致的玻璃體積血、玻璃體后脫離、視網膜脫離、脈絡膜脫離、視神經萎縮、視盤水腫、眶內膿腫或血腫、球壁和球內異物等可作出診斷。B型超聲是由扇形或線陣超聲波掃描無數個回聲點反射所形成的二維顯像，對眼球內組織顯影具有迅速、簡便、無侵害的獨特優勢。在正常情況下B型超聲僅顯示晶狀體后界面的蝶形強回聲，可辨別晶狀體密度的高低、晶狀體是否脫位以及是否為人工晶體。玻璃體正常為暗區，缺乏反射界面，在混濁和積血時可呈現絮狀、斑片狀或點狀回聲。對于玻璃體積血或視網膜脫離是新鮮性還是陳舊性在B型超聲下有不同的影像學改變?？蓪σ暰W膜脫離與脈絡膜脫離進行鑒別。脈絡膜脫離為半球形凸向玻璃體腔膜狀隆起，膜狀光帶較厚回聲略強，可越過鋸齒緣，達赤道部球壁。而視網膜脫離光帶較細可位于后球壁任意部位并與視盤相連。B型超聲可診斷后鞏膜葡萄腫，后鞏膜葡萄腫是高度近視的病理改變，B型超聲影像上，患者的眼軸變長，后球壁呈矩形改變，在眼外傷鑒定時可作為視力損害鑒別傷病關系的有力依據。B型超聲還可以顯示視視盤水腫與視神經萎縮，視盤水腫在影像上可見視盤回聲光斑凸向玻璃體腔。視神經萎縮可見視盤回聲呈凹陷性改變。B型超聲還可應用于眼內異物的診斷，金屬、砂石、玻璃、塑料、木屑等異物在超聲的切面聲像圖顯示為回聲光點或光斑，能夠顯示眼內異物與眼球壁的關系。在B型超聲檢查中，法醫學工作者應注意的是，通常診斷報告傳遞出的信息包含兩層意思，一是檢查者所看到的動態客觀影像，二是檢查者依據自身經驗對這些動態影像所做出的主觀判斷。眼部的B型超聲檢查是基于圖像的動態觀察，B型超聲報告則為靜態的圖片以及文字性描述。在進行B型超聲檢查的過程中，后運動是否呈陽性是進行鑒別損傷部位或組織的主要依據。囑被檢查者轉動眼球后即行停止，當停止后脫離光帶仍在明顯晃動，則為后運動征陽性。后運用陽性通常為玻璃體的損傷或病理改變，為玻璃體后界膜脫離的一種影像學表現。新鮮性視網膜脫離后運動則不顯見。陳舊性視網膜脫離則有輕度的后運動征，為膜樣回聲輕度抖動。脈絡膜脫離時則無后運動征。因此，后運動征陽性是區分玻璃體后界膜脫離與視網膜脫離的關鍵。在B型超聲的形態學表現上，新鮮性玻璃體積血發生時為近后球壁的均勻回聲，而陳舊性玻璃體混濁或積血則為不均勻回聲。新鮮視網膜脫離與陳舊性視網膜脫離亦可以通過膜樣回聲的形態進行鑒別，當陳舊性視網膜脫離時，脫離光帶呈不均勻增聲，陳舊性脫離的視網膜大部分連于視盤，呈“Y”型或“T”型。當視網膜發生新鮮淺脫離時與球壁形態一致，凹面朝向玻璃體腔，新鮮性全視網膜脫離時，B型超聲顯示呈“V”型的膜樣回聲，同樣與視盤連。這些不同的影像形態學改變可以幫助法醫學工作者明確損傷組織、鑒別陳舊性及新鮮性損傷，并可根據不同的影像學改變對損傷和疾病進行鑒別，分析評判傷病關系。
（二）超聲生物顯微鏡在眼外傷司法鑒定中的應用
超聲生物顯微鏡(ultrasoundbiomicroscopy,UBM)屬于B型超聲的一種，不同之處在于UBM換能器的頻譜高，一般在40MHz以上，與B型超聲相比可獲得分辨率更高的圖像，對組織結構的觀察更詳盡，可獲得類似低倍光學顯微鏡的圖像特征，其局限性在于穿透力弱，一般的成像范圍在5mm×5mm~8mm×12mm之間，因此只能對眼前段組織進行檢查。
1.UBM在眼組織結構損傷中的檢查應用
MPÇÖzdal等使用UBM對109眼進行實驗和統計學分析，UBM可檢查出的損傷包括晶體懸韌帶異常、房角后退、虹膜根部離斷、晶狀體異位、前房積血、周邊部脈絡膜脫離、虹膜前粘連、晶體前囊破裂、睫狀體脫離、人工晶體脫位、虹膜內血性囊腫、眼內表淺異物等，認為UBM特別在評價晶體懸韌帶狀況，房角后退，睫狀體脫離和定位微小表淺異物方面優于其他的檢查方法。
（1）睫狀體脫離與睫狀體分離
睫狀體損傷常見于嚴重的眼外傷，在瞬間的暴力作用下，眼球赤道部的被動擴張和軸向壓迫使得睫狀體與鞏膜之間分離，在UBM影像表現為，睫狀體矢狀面呈三角形與鞏膜相貼處兩者之間出現裂隙狀、條形無回聲暗區。外傷導致睫狀體損傷有兩種損傷概念，一是睫狀體脫離，二是睫狀體分離。在UBM圖像下睫狀體脫離為睫狀體與鞏膜間隙狀暗區的形成但在鞏膜突處仍相連。睫狀體分離則為縱行纖維在內的睫狀體與鞏膜間的隙狀暗區包括與鞏膜突的分離，在前房與睫狀體-脈絡膜上腔之間有異常通道的形成。睫狀體脫離與睫狀體分離區分的關鍵標志是鞏膜突，鞏膜突是UBM在眼前段結構測量中的重要標志，角膜與鞏膜間回聲由弱至強的移行區為角鞏膜緣，角鞏膜緣內側面的三角形強回聲有一突起點稱鞏膜突。睫狀體脫離損傷相對較輕，通常不形成房角漏，臨床通常給予激素、雙眼包封制動等保守治療。睫狀體分離損傷較重，可形成睫狀體分離房角漏,需手術治療。在進行UBM檢查時，顯微鏡探頭常規放置在4個位點掃查，即被檢查者眼周6點、12點、3點、9點方位分別進行掃查，當這4個位點均探及離斷口，此種損傷情況為全周睫狀體脫離，檢查者通常將報告描述為睫狀體離斷與前房相通，提示有睫狀體房角漏的存在。李橋等對30眼的眼挫傷行UBM檢查發現，全周睫狀體脫離26眼（87%）經UBM證實均存在睫狀體分離房角漏，2眼全周睫狀體脫離但無房角漏，1眼非全周睫狀體脫離但有房角漏，2眼非全周睫狀體脫離無房角漏。當睫狀體分離房角漏發生時，前房與睫狀體脈絡膜上腔相通致房水引流增加發生低眼壓，長期持續低眼壓可造成白內障、黃斑變性及眼球萎縮等視功能及眼部組織受損的并發癥。
（2）前房積血及房角后退
UBM可診斷房角后退。當眼球受到外力打擊時可導致睫狀體的縱行肌纖維與環形肌纖維撕裂分離，UBM影像顯示睫狀肌攣縮后退仍與虹膜根部相連，與鞏膜突脫離，前房角加寬變圓鈍，鞏膜突至房角隱窩的距離增大，房角變深。房角后退≥180°圓周時，常導致外傷性青光眼并合并有前房積血。前房積血在UBM下顯示為前房內有密集的高回聲點。前房積血多為虹膜血管破裂所致，微量的出血在房水中可見紅細胞，出血多時可積聚在前房形成一液平面?？蓪е吕^發性青光眼、角膜內皮損害、角膜血染和高眼壓。前房積血在裂隙燈顯微鏡下可被觀察，但如果角膜有血染，則不能清晰了解前房內情況。
（3）晶狀體脫位及虹膜根部離斷
UBM可診斷晶狀體脫位以及虹膜根部離斷。UBM能夠觀察晶狀體脫位的程度和范圍，能清晰顯示晶狀體輕微的不全脫位，晶體懸韌帶的距離是否改變，晶狀體與虹膜、睫狀突的結構變化。虹膜根部離斷是指虹膜根部與睫狀體發生分離，UBM下可見虹膜和睫狀體、鞏膜突之間失去連接，虹膜回聲不連續可見暗回聲通道。
2.UBM在眼內異物檢查中的應用
眼球的穿通傷和破裂傷可導致眼內異物的發生。眼內異物的位置并不確定，可位于眼的任何解剖部位。當異物位于鞏膜和角膜淺表面時在裂隙燈顯微鏡下可被觀察發現，位于前房、睫狀體、晶狀體內及眼后段的異物則需借助影像學檢查來進行明確。UBM主要應用于眼前節異物的診斷，對眼前節異物的定位及細小異物的診斷獨具價值。無論金屬或碎石、塑料等非金屬異物均呈強回聲，與周圍組織界限清楚，甚至0.5mm細小異物也呈高反射，可以被發現。
二、光學相干斷層掃描在眼外傷司法鑒定中的應用
OCT可對眼前節和眼后節組織進行檢查。眼前節OCT主要是觀察眼前節的組織斷層圖像，通過角膜各層所具有的不同光學特性顯示角膜的組織學結構，如角膜屈光手術后的角膜瓣在OCT圖像下清晰可見，可對角膜屈光手術后剩余的基質床進行定量分析以及青光眼手術前后的眼前節生物測量。眼后節OCT主要用于視網膜黃斑部疾病的診斷以及青光眼神經纖維層厚度的定量與檢測。與眼外傷法醫學檢案密切相關的是眼后節OCT，可用于外傷后視網膜損傷情況的觀察。可對視網膜震蕩和視網膜挫傷進行鑒別，在眼底鏡下這兩種病理改變都是視網膜的灰白水腫，但兩種損傷的預后卻有顯著差別。視網膜挫傷在OCT圖像上顯示為神經感覺層脫離，其脫離的高度和厚度以及范圍與視力損害呈正相關，OCT圖像上視網膜挫傷的檢查結果可用于視力損害的鑒定依據。視網膜震蕩則無神經感覺層脫離的影像學改變。OCT的圖像分辨原理是根據組織結構的不同反光特性來區分不同的組織結構，目前臨床應用的OCT可以區分視網膜神經感覺層和色素上皮層以及脈絡膜，而視網膜神經感覺層之間的結構不能分辨。OCT能夠顯示視網膜增厚的高度，還可以用于監測視網膜水腫的體積從而對治療的效率進行評價，其缺點是不能像熒光素造影那樣顯示血管滲漏。中心視力的損害通常取決于黃斑區的損傷程度，OCT可觀察到黃斑區裂孔以及黃斑區增生膜形成，也可觀察到出血性色素上皮脫離、視網膜內出血、神經感覺層變薄、神經感覺層漿液性脫離、神經感覺層間水腫等。OCT可對視網膜損傷后的治療效果進行動態監測，如治療后黃斑裂孔的閉合、神經感覺層間水腫消失等。在眼外傷的法醫學檢案中，OCT檢查形成的視網膜圖像可作為判斷視網膜損傷程度、鑒別視網膜震蕩和視網膜挫傷、觀察黃斑區損傷情況以及評定外傷性視力損害的依據。
三、計算機體層成像在眼外傷司法鑒定中的應用
在眼部的影像學檢查中，計算機體層成像（computerizedtomography，CT)占據重要的地位。因眼眶內的大量脂肪組織，在CT影像上因明顯的密度差異可有良好的對比，通過骨、軟組織和脂肪的形成的自然對比圖像，可清晰顯示眼部組織結構。CT可用于診斷眶骨骨折、晶狀體損傷、前房積血、眼外肌損傷、視神經挫傷、眼內異物以及眼球破裂等眼部損傷，其中對于眶骨骨折以及眼內異物的診斷具有獨特的影像學價值。因眼部X線平片有較多的軟組織重影及其顯影的有限性，眼部CT檢查所包含的診斷信息明顯優于X線。CT是國內外研究者一致公認的眼科急診的首選影像學檢查方法，認為對于骨折的敏感性優于其他影像學方法，是診斷眶骨骨折最為精確的檢查方法。眼眶為四邊椎體形，分為眶頂、眶底、眶內和眶外四壁。眼眶的內側壁是篩骨紙板，是眼眶最為薄弱的地方，當眼球遭受鈍性外力時此處易發生骨折。眶尖部是眼外肌和視神經集中的地方，因此眶部骨折常伴隨復合傷。CT能夠用高分辨、薄層、多維切面的骨窗和軟組織窗影像來顯示框部的骨折及軟組織損傷,表現為眶壁正常的高密度連續影中斷，可見骨折線和骨折碎片，同時能顯示眶內的出血、氣腫，在眶部的爆裂性骨折通常伴隨眼外肌和視神經損傷，眼外肌的損傷會導致眼球運動功能障礙出現復視、斜視等，視神經挫傷會導致不可逆轉的視力喪失。CT掃描可清晰觀察眼外肌增粗或嵌頓，視神經的直徑、視神經有無損傷水腫。通過眼部CT檢查還可以獲得眼球是否變形、眼內容積是否改變、眼環不連續（眼球破裂）、玻璃體內積血、晶狀體脫位或密度改變（外傷性白內障）等眼部損傷的影像學證據。CT檢查可用于觀察眼前節及眼后節的異物。尤其當異物位于眼后節時，如玻璃體內、視網膜前或網膜下、脈絡膜上等需要影像學檢查進行排除和定位。即使眼前節異物已被裂隙燈顯微鏡所診斷，通常為了排除多發異物，影像學檢查也是必不可少的。CT能夠探測到的異物包括金屬、沙粒、玻璃、石塊、塑料等，這些異物在CT片上均呈高密度而獲得滿意顯示。而植物性異物木片或竹片等，密度較低容易與軟組織塊影相混淆，CT顯示缺乏特異性，當被出血和炎性滲出包繞時則更難分辨。在臨床眼內金屬異物的發生比起非金屬異物更為常見，許多金屬碎片具有毒性，如銅或鐵質碎片可引起視網膜機械性和化學性損傷，如不及時手術取出可導致失明。Antonio等在對比了超聲和磁共振的檢查方法后認為，CT是探測球內金屬異物最靈敏和首選的檢查方法。Saeed等對臨床204個病例進行回顧性調查分析后認為，CT能夠探測到X線平片所探測不到的眼內異物，即使眼內異物已經被X線平片所證實，但使用3mm或6mm的薄層CT掃描對異物精確定位是必不可少的。在眼外傷中的眼內異物存留CT是重要的檢查手段。
四、磁共振成像在眼外傷司法鑒定中的應用
磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI)，是一種不使用放射線無輻射的臨床影像學檢查技術。MRI盡管有眼內金屬異物和起搏器的禁忌以及運動偽影的限制，但MRI對于軟組織顯影有其獨特的優越性，能夠提供CT所不能獲得的信息，已成為眼科檢查中一個重要的影像學檢查方法。在眼外傷中，眶部爆裂性骨折會導致眼外肌和視神經損傷。高分辨MRI能夠提供從腦干至眼外肌的顱神經通路的重要影像信息，包括動眼神經麻痹相關的解剖結構異常、動眼神經通路壓迫性損害和顱神經相關的麻痹，MRI還可以顯示受損眼外肌萎縮及收縮力降低的程度。在MRI檢查中視神經損傷顯示為視神經腫脹增粗呈橢圓形或球形，不同方向的迂曲、移位、受壓等改變。MRI對評價視神經撕裂、視神經鞘膜血腫、局部缺血性改變、視交叉、神經束、膝狀體、視輻射和枕葉的病理改變獨具價值。外傷導致的動眼神經麻痹在MRI圖像下與正常眼對比可見眼外肌增粗，眼球運動時眼外肌的收縮性降低。關計添等對69例外傷性視神經損傷病例，通過脂肪抑制STRI序列掃描，全部病例都被檢測出來，沒有漏診。在懷疑眼內金屬異物或眼外傷首診時，MRI檢查是被限制使用的，因磁性異物在磁場作用下會移動和發熱對眼內組織產生二次損害。當眼內有含金屬的異物而進行MRI檢查時可導致異物移動引起視網膜穿孔、脫離以及前房積血等損傷。因此，臨床檢查在未明確眼內異物的性質時，MRI是被禁止使用的。CT可以確定金屬、玻璃、砂石等大部分的眼內異物，但對于眼內的木質異物并不能獲得滿意的影像。在排除了金屬異物以及心臟起搏器的禁忌后，MRI可用于對眼內木質異物的探測。MRI可直觀顯示異物與晶體、玻璃體、睫狀體、視網膜和脈絡膜的關系，在揭示異物與眼內組織的位置關系及顯示眼內非磁性低密度異物方面優于CT。
應用于眼科學的影像學檢查技術和方法各有其優缺點。B型超聲檢查由于其方便、快捷、無創性，在臨床眼科檢查中被廣泛應用，做為眼科檢查儀器中一項較為方便實用的檢查手段，可為眼外傷司法鑒定檢案提供直觀而有價值的影像學信息，法醫學鑒定人可通過B型超聲的特征性表現，明確玻璃體積血、視網膜脫離、脈絡膜脫離、視盤水腫與視神經萎縮等常見眼部損傷，并可依據特征性表現對新鮮性與陳舊性損傷進行鑒別與判斷。但B型超聲對于眼瞼、角膜、前房等眼部淺表位置的組織結構顯影不具有優勢，因此UBM檢查可作為對B型超聲的有效補充。UBM可對眼前節組織結構進行直觀清晰的觀察，其利用高頻率超聲,達到相當于低倍顯微鏡的分辨率得到眼前節組織的清晰圖像，展現裂隙燈顯微鏡、前房角鏡及普通超聲波無法觀察到的眼前段盲區，唯一不足在于探測深度較淺，最深只能探及到晶狀體前囊，晶體懸韌帶也可顯見，而晶體的皮質與核、玻璃體則為無回聲的暗區。在眼內組織損傷的檢查中，UBM能夠探測到其他影像學方法無法呈現的睫狀體分離與脫離，明確外傷性睫狀體房角漏的形成以及房角后退，可作為眼壓降低、外傷性青光眼等繼發性眼內組織損害的客觀參照依據。在眼內異物的檢查中其優點是能夠探測眼前節的微小異物，而對于眼后節的異物探查仍需選用B超、CT、MRI等檢查作為補充，才能不至遺漏。在眼外傷的影像學檢查中，UBM應是眼前節組織結構損傷及結構間相互關系損傷的首選影像學檢查方法，但在眼球破裂傷時是被禁忌使用的。CT可應用于眼外傷首次急診中，用于診斷眶骨骨折、晶狀體損傷、前房積血、眼外肌損傷、視神經挫傷、眼內異物以及眼球破裂等眼部損傷，可獲得常見眼部骨與軟組織損傷的影像學證據。新近應用于臨床的3DFLAIR序列使用了1mm薄層切面，可得到整個腦部包括視覺通路的高質量多維2D重建圖像。由于眶骨在CT影像的密度高，在骨質和各裂孔之間反差大，對于眶骨骨折的診斷具有獨特的影像學價值，可清晰顯示骨折線及骨折碎片?？娠@示眼外肌4條直肌影像，以及晶狀體脫位、外傷性白內障、眼環不連續眼球破裂等影像學證據，并可明確大部分的眼內異物存留，但對于視網膜及脈絡膜脫離只表現為后球壁的增厚。MRI檢查對于眼部軟組織的分辨率優于CT，對于視神經及眼部軟組織顯像具有優勢，可提供眼外肌損傷、視神經損傷、動眼神經麻痹相關的解剖結構異常的重要影像學信息，可檢查出CT不能獲得滿意影像的木質異物，與CT檢查形成互補優勢。眼是人體重要的視覺器官，由于其組織結構的特殊性以及生理活動的復雜性，應用在眼科學中的各種檢查手段種類繁多，更新較快，是各種先進科學技術應用最多的學科領域?，F代科學技術的進步推動了醫學技術的發展，高效、安全、非侵入性、分辨率高、從宏觀趨向微觀是各種眼科檢查儀器的發展趨勢。應用于眼外傷的各種影像學檢查可為司法鑒定提供客觀的眼部組織損傷信息，各種儀器檢查設備都具有獨特的優勢和缺陷，通常是綜合性運用，對于法醫學檢案證據的獲得具有重要的意義。對于進行眼外傷司法鑒定的法醫學工作者來說，應能夠掌握各種檢查儀器的特點和適用范圍，根據不同類型的損傷選擇進行有價值的影像學檢查，能夠熟練分析所獲得的各種影像學資料，進行綜合分析評判，使得鑒定意見的形成具有科學性、客觀性和權威性，減少爭議。
作者：寧娟 單位：華東政法大學司法鑒定中心2012級司法鑒定專業
