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有研究表明，稀土礦塵可致肺纖維化，引起稀土塵肺的發生，其肺部病變與一般塵肺改變大體一致，在致纖維化的同時也有其特有的表現。目前，我國尚無稀土塵肺的相關診斷標準，但稀土粉塵所致肺部纖維化病例日益增多。包頭市作為我國重要的稀土原料及衍生產品集散基地，發生稀土粉塵所致纖維化患者較多。本文以包頭市稀土塵肺患者為主要研究對象，探討其發病機理、臨床特點，特別是影像學表現，總結稀土塵肺的診斷依據，達到早期診斷、早期干預及早期治療的目的。
1資料與方法
1.1臨床資料
選擇2006年4月～2017年6月我市診斷稀土原料（純度在99.5%以上的氧化銪、氧化釹、氧化鐠等）所致的稀土塵肺病患者138例為研究對象，包括確診64例，經過診斷組討論均達到診斷級別為疑似病例74例（因為種種原因未予發報告）。作業環境為稀土粉塵濃度在2.5mg/m3以上，現場沒有二氧化硅（SiO2）等其他粉塵?；颊呔鶠槟行裕挲g38～56歲、平均47歲；接塵工齡2～11年、平均6.5年；稀土塵肺分期：壹期60例、貳期78例，工種以爐前工、焙燒作業、包裝（匣缽）、電解工、振動篩以及皮帶工等為主。
1.2方法
所有患者均以后前位DR（高千伏）胸片為依據，結合現場勞動衛生學、流行病學調查以及相關臨床與實驗室檢查，依據GBZ70-2015《國家塵肺診斷標準》，由3名以上有塵肺診斷資質的專家進行集體診斷。所有患者均行胸部DR及64排螺旋CT檢查。具體方法為：DR胸片條件：95～125kV，2.6mAs，晶體硒CCD探測器，激光打印膠片；64排螺旋CT：采用高分辨率CT（HRCT）厚度為小于1.5mm，用骨算法重建圖像，以軸位圖像為主，結合任意平面重建（MPR）及最大密度投影（MIP）技術。將患者的臨床資料、影像學資料、相關實驗室以及病理資料（較少）進行分類、分析。
2結果
2.1DR胸片表現
60例壹期稀土塵肺患者，雙肺透過度不均勻減低且雙肺彌漫分布呈磨玻璃樣微結節影48例，占80%；雙肺小陰影判定為p/p12例，占20%；雙肺陰影以中下野為主，雙肺紋理邊界模糊60例，占100%；雙肺門結構能清楚顯示55例，占91.67%；雙肺門結構模糊者5例，占8.33%。78例貳期稀土塵肺中，雙肺透過度不均勻減低且雙肺彌漫分布磨玻璃樣微結節影70例，占89.74%；雙肺小陰影判定為p/p62例，占79.49%；雙肺陰影以中上野為主，雙肺紋理邊界模糊78例，占100%；雙肺門結構清晰者6例，占7.69%；雙肺門結構模糊者72例，占92.31%。所有患者胸片顯示與普通塵肺病類似，無特殊表現，均未發現合并其他疾病。
2.2HRCT表現
60例壹期稀土塵肺中，雙肺透過度不均勻減低且雙肺彌漫分布磨呈玻璃樣微結節影54例，占90%；磨玻璃樣微結節影位于小葉中央分布54例，占90%；雙肺小陰影以上中肺野分布為主，雙肺紋理邊界模糊60例，占100%；雙肺門及縱隔內淋巴結呈小片狀及蛋殼樣鈣化55例，占91.67%。78例貳期稀土塵肺中，雙肺透過度不均勻減低且雙肺彌漫分布呈磨玻璃樣微結節影78例，占100%；磨玻璃樣微結節影位于小葉中央分布61例，占78.21%；隨機分布17例，占21.79%；雙肺陰影以上中野為主，雙肺紋理邊界模糊消失78例，占100%；雙肺門及縱隔內淋巴結呈小片狀及蛋殼樣鈣化78例，占100%；雙肺背部沉積高密度磨玻璃影有36例，占貳期稀土塵肺病例46.15%；所有病例中，小葉間隔增厚15例，占10.87%，均未發現其他合并病灶。
3討論
稀土塵肺［1］屬于國家現行規定12種塵肺之外的一種，屬于其他類型塵肺，有致肺部纖維化的作用，但較普通矽肺為輕［2］。本文結果顯示，稀土塵肺的影像學改變有以下幾方面的特點：塵肺小陰影形態均為磨玻璃樣p影為主，屬于所有塵肺小陰影中最小之一，在DR胸片或者螺旋CT上都具有該特點，其他類型小陰影未見或少見。胸片顯示，p影主要分布在雙肺中、下野。隨著密集度的增高，整體分布有自下而上逐步增多或發展的趨勢，但雙肺上野很少，雙肺尖部幾乎沒有小陰影分布，且其相應的密集度亦較低。胸片小陰影分布范圍及形態與其他以p影為主的塵肺無異，整體感覺小陰影較均勻，邊界較矽肺小陰影模糊。HRCT顯示，壹期小陰影為邊界相對清楚的磨玻璃樣微結節影，貳期小陰影為邊界模糊的磨玻璃樣微結節影。兩種微結節影分布以雙肺中上野分布為主，甚至肺尖部也可有小陰影分布，以雙肺中野分布最多，尤其是氣管分叉上下最為突出。而肺下野至肺底小陰影呈現逐漸減少的趨勢，壹期肺底幾乎沒有小陰影分布，與普通塵肺p影表現相似。貳期呈彌漫性分布，雙肺下野略少于雙肺中上野。一般情況下，HRCT的磨玻璃微結節影在胸片上表現為境界不清的且密集度很高的p影，或是大部分壹期的p影表現為小葉中心分布磨玻璃樣微結節影，考慮與塵肺合并其他間質性肺炎或塵肺處于早期改變有關，還需進一步研究確定。磨玻璃樣微小結節影和境界清楚的微小結節影在HRCT上分布有一定的差異，前者主要以小葉中心型分布為主；后者可有小葉中心型分布，也可有淋巴管分布，或者當小陰影密集度較高時呈隨機分布，可能與稀土塵肺期別的高低以及病程長短有關。本文結果顯示，所有患者胸片在縱隔及肺門區均未見明顯腫大的淋巴結，可能與胸片顯示能力有關，但均有不同程度鈣化淋巴結影，呈蛋殼樣。一方面可能與個體免疫力有關，另一方面與稀土塵細胞引流至肺門淋巴結后沉積于此有關，鈣化可能不一定是真正意義的鈣化，極有可能是稀土本身密度顯示。絕大部分CT顯示有片狀高密度的肺門及縱隔淋巴結，鈣化的淋巴結密度較矽肺更高，可能與其內含有一定量金屬成份有關；且小陰影越密集，高密度淋巴結更多，密度更高。有部分病例出現小葉間隔增厚的現象，可能是塵肺導致間質纖維化或者慢性炎癥反復刺激所致［3］。有約37%的貳期稀土塵肺病患者中，可見雙肺背部沉積高密度磨玻璃陰影，推測可能為稀土金屬隨重力關系沉積在低位所致。利用螺旋CT的MIP技術，可較直觀的顯示微小結節數量及其分布特點，特別是境界清楚的微小結節顯示最佳。利用MPR技術在冠狀位像可顯示微結節在雙肺中野后部分布最廣，與一般塵肺相似［4］。經長期觀察發現，稀土礦塵所導致的塵肺很少有融合為大陰影的情況，可能與早期干預及統計不全有關。在鑒別診斷方面，稀土塵肺的基本鑒別方法與一般塵肺相似，關鍵在于明確接觸稀土粉塵史，結合相對特異的影像學改變。綜上所述，稀土粉塵可導致塵肺病的發生，其影像學有一般塵肺的表現，又有其自身的特點，需要臨床醫師不斷總結經驗，進一步探討塵肺病的診斷與鑒別診斷。
參考文獻
［1］賀詠平，高中文，賈珂君，等.33例稀土塵肺患者及觀察對象的影像學表現［J］.工業衛生與職業病雜志，2013，39（4）：241-243.
［2］賈珂君，雷春文，王媚媚，等.稀土粉塵作業工人接觸劑量與X線胸片改變關系探討［J］.工業衛生與職業病，1991，17（5）：280-282.
［3］賈珂君，賀詠平，王琳琳.稀土粉塵致塵肺三例［J］.中華勞動衛生職業病雜志，2013，31（3）：225-226.
［4］李敏，陳光強，孔玉林，等.矽肺陰影分布范圍判定的CT影像研究［J］.職業與健康，2014，30（9）：136-137.
作者:色音圖 王琳琳 賀詠平 于洪玲 尹靜 單位:內蒙古包鋼預防保健中心 包頭醫學院附屬第一醫院職業病科 包鋼(集團)勞動衛生研究所職業病防治中心 包鋼陽光康復醫院職業病病房 包頭北方醫院口腔科
