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摘要:目的探討額竇中隔氣房(FSC)的影像學特征及內鏡下臨床特征。方法收集2016年7—12月鼻內鏡手術術前鼻竇三維CT檢查發現額竇中隔氣房患者23例，按照Wormald額竇手術分型，行內鏡下額竇手術，術中開放FSC，明確額竇引流通道與FSC的位置關系及臨床特征。結果鼻竇CT影像學顯示:FSC開口在額竇內6例，開口在額隱窩者17側;FSC單個氣房者16例，2個氣房者7例;所有患者均行內鏡下額竇手術，Wormald3級手術17例，Wormald5級手術3例(復發性鼻息肉病骨質硬化明顯2例、復發性乳頭狀瘤1例)，Wormald6級手術1例;經額隱窩徑路內鏡下開放FSC18例，經額竇底近中線開放FSC5例。結論術前鼻竇CT三維重建，明確FSC及其與額竇引流通道影像學特征;內鏡下經額隱窩徑路或額竇底中線徑路開放FSC，是額竇手術的重要步驟。
關鍵詞:額竇中隔氣房;內鏡檢查術;手術;X線計算機
1資料與方法
1．1臨床資料
2016年7—12月解放軍東部戰區總醫院耳鼻咽喉頭頸外科收集鼻內鏡額竇手術患者225例，術前鼻竇CT檢查發現FSC患者23例，男17例，女6例;平均(41．7±17．8)歲。其中鼻息肉患者9例，慢性鼻竇炎患者13例，復發性乳頭狀瘤患者1例;有前期1次手術者8例，2次手術者2例。
1．2影像學檢查
所有患者均通過術前鼻竇CT掃描并三維重建技術:采用64排螺旋CT(GE，美國)，以聽眶下線為掃描基線對頭部進行橫斷面掃描(120kV，300mA，1s/C)，主要參數如下:螺距0．75mm，掃描層厚0．75mm，層距0．3mm，三維重建層厚0．75～1mm，窗寬1000～2000Hu，窗位200～400Hu。橫斷面重建基線為聽眶下線，冠狀面重建基線與硬腭垂直，矢狀面重建基線平行于頭顱正中矢狀面。額竇中隔區域氣房，包括前額篩內側基部或額竇中隔區域氣房。FSC將FSDP向外側或后側推擠，鼻竇CT顯示FSC，以冠狀位和軸位顯示清晰，矢狀位及旁矢狀位主要用來顯示FSC在額竇中隔前后的位置關系以及與篩泡上氣房及篩泡上額氣房的區別。FSDP與FSC的位置和數目有密切關系。
2結果
2．1影像學檢查中FSC的特征
術前鼻竇CT檢查發現FSC患者23例，其中開口在額竇內者6例，開口在額隱窩者17例，(圖1、2)。23例CT影像示僅單個氣房者16例，2個氣房者7例，未見有2個以上氣房者(圖3、4)。
2．2內鏡下FSC的特征
根據術前CT評估結果，FSC影響FSPD引流，清除額隱窩氣房，開放FSC，在額竇口內開放額竇，行Wormald3級手術17例(圖5、6);復發性鼻息肉病骨質硬化明顯(2例)、復發性乳頭狀瘤(1例)，行Wormald5級手術3例(圖7、8);1例鼻息肉病患者，雙側額竇病變，骨炎明顯，FSC明顯影響FSDP，即行Wormald6級手術(圖4、9)。術中內鏡下明確FSC和額隱窩界限，明確FSC與FSDP的關系，明確額嘴與額竇后壁之間的距離，即額竇的前后徑。開放FSC有兩種徑路:①經額隱窩徑路內鏡下開放FSC18例;在明確額隱窩界限后，一般在額隱窩前、上、內界限，切除額隱窩氣房，暴露FSC，開放FSC;②經額竇底近中線開放FSC5例;在額竇底中線近鼻中隔頂磨除額竇底骨質，進入FSC，開放FSC，在FSC外側切除FSC骨壁，進入額竇，向下切除額隱窩氣房，開放額竇。
3討論
額竇引流通道周圍氣房分為3組［4］，第1組為額竇口前氣房，包括鼻丘氣房、鼻丘上氣房、鼻丘上額氣房;第2組為額竇口后氣房，包括篩泡上氣房、篩泡上額氣房、眶上篩房;第3組為額竇口內側氣房，即FSC。既往有關額竇口前氣房和額竇口后氣房的相關文獻較多，該區域主要涉及額隱窩相關結構［7-12］。而對于額竇口內側氣房文獻較少［5-6，13］?？赡艿脑蚴荈SC發生率較低;氣房發育程度不一;影像學上在冠狀位CT重建需1mm甚至是1mm以下層厚重建，并且清晰顯示的層面是在額隱窩出現前系列層面，因此容易忽視;矢狀位上FSC僅在正中矢狀位上可能有顯示，旁矢狀位上有時顯示只有少數幾個層面，容易忽視［14-15］。FSC發生率文獻報道為10%～40%［5，7］，Som等［13］研究指出在200例無鼻竇疾病者行鼻竇冠狀位和軸位CT掃描，發現FSC發生率為30．5%，并觀察到有85%的FSC與額竇有交通，因此文中推測FSC主要由額竇憩室氣房而成，而非額隱窩向上氣化而來。前期研究觀察耳鼻咽喉科門診就診患者100例鼻竇CT資料，FSC出現率為30%，并且觀察到有22例鼻竇CT影像學中FSC與額隱窩有交通，8例FSC開口在額竇內［14］。本研究23例手術中，分別有17例FSC與額隱窩相交通，6例與額竇交通。因此從發生學上，FSC氣化來源有2種可能，即額竇憩室或額隱窩。FSC在額竇炎中的發病作用。雖然FSC發生率并非罕見，但是FSC在額竇炎發病機制及額竇內鏡下手術報道卻不多。有文獻［5，13］針對FSC在額竇炎中發病作用提出討論，但FSC是否是額竇炎的發病因素有爭議。Wang等［16］更細致研究指出:120例無鼻竇疾病組FSC發生率為45%，80例有鼻竇疾病組其發生率為51%;作者進一步將FSC分為2種類型，GroupⅠ是與額竇相通，GroupⅡ是與額隱窩相通，觀察結果顯示，無鼻竇疾病組為18%(GroupⅠ)和23%(GroupⅡ)，而鼻竇炎組FSC發生率分別為20%(GroupⅠ)和31%(GroupⅡ)，因此得出結論FSC發生率在有無鼻竇炎癥的組間差別無統計學意義。FSC是屬于額竇引流通道內側的氣房，FSC過度氣化導致FSDP被擠向額隱窩的后外側并影響額竇引流，因此額竇炎中如FSC影響FS-DP，開放FSC是必須的，同時通過FSC途徑，擴大FSDP［17］。FSC內鏡下特征及手術中開放操作要點。經FSC開放額竇2種路徑，第1種徑路為經額隱窩開放FSC，第2種徑路為經額竇中線開放FSC。第1種手術徑路適應證必需滿足條件:①FSC明顯影響FSDP引流;②影像學FSC開口在額隱窩;③額篩骨質炎癥較輕;④額篩氣房發育好，氣房骨質菲薄;⑤額竇前后徑＞5mm。第2種手術徑路適應證:①FSC明顯影響FSDP引流;②影像學FSC開口在額竇內或額隱窩;③額篩氣房欠發育，難以經額隱窩開放FSC;④額篩骨炎明顯，預計術中額篩骨質切除困難者;⑤額竇前后徑＜5mm。FSC氣化較大并且明顯影響FSDP引流者，才考慮開放FSC，以擴大額竇引流通道。第1種徑路主要是針對額隱窩及FSC骨質菲薄，骨炎不嚴重者，額竇前后徑超過5mm者，這種情況可以避免在術中切除堅硬的骨質部分，通過切除額隱窩氣房，定位FSC后進入FSC，并切除FSC外側壁后就擴大了額竇引流通道，開放了額竇，因此這種額竇開放術是在額竇口內擴大了額竇引流通道，屬Wormald3級手術。對于FSC明顯影響額竇引流通道者，氣房骨質堅硬，額篩氣房發育差，骨炎明顯，或額竇前后徑小于5mm者，此時開放額竇必需要通過切除額嘴近中線骨質，定位FSC，開放FSC后，擴大額竇引流通道，這種開放額竇的方法實為Wormald5級或6級額竇手術，或者為DraftⅡb或DraftⅢ型手術。總之，FSC為FSDP內側的一類氣房，并非少見，是一組容易被忽視的氣房;同時由于FSC過度氣化，內鏡下顯示鼻頂尤其是額竇區域非常狹窄，增加了手術難度及額竇術后瘢痕閉鎖的風險，是額竇手術失敗的重要原因。術前鼻竇三維重建，能立體呈現FSC與額竇引流通道的關系，尤其在軸位和冠狀位，并能明確與額隱窩的影像解剖關系及影像學特征，根據此影像學特征在內鏡下開放額竇，可以通過額隱窩或額嘴中線2種徑路切除FSC，徹底開放額竇。
作者:江滿杰 許莉 顏丙會 張勇 王志頤 張烽 陳偉 單位:解放軍東部戰區總醫院 南通市第三人民醫院 耳鼻咽喉科