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摘要：胎盤植入具有高出血風險、高子宮切除率及孕產婦高死亡率等特點。據統計，胎盤植入發生率隨剖宮產率的上升而呈上升趨勢。為了盡可能地延長孕周，提高胎兒存活率，降低此類孕產婦的子宮切除率，減少產時出血量，降低死亡率，改善妊娠結局，越來越多的研究者熱衷于改善此類孕產婦的妊娠結局或降低死亡率等方面的研究。本文則主要對影像學檢查在診斷胎盤植入中的預測價值方面進行闡述。
關鍵詞：胎盤植入；影像學檢查；B超；磁共振；診斷價值
胎盤植入（placentaimplantation）是指胎盤絨毛穿過底蛻膜植入到子宮肌層或鄰近組織中，具有高出血風險、高子宮切除率及孕產婦高死亡率等特點。根據胎盤侵入子宮肌層的程度[1]，分為胎盤粘連、胎盤植入和穿透性胎盤植入。其中，胎盤粘連是胎盤絨毛穿過底蛻膜直接黏附于子宮肌層；胎盤植入是胎盤絨毛不同程度地侵入子宮肌層；穿透性胎盤植入是胎盤絨毛侵入子宮肌層并貫穿全層至漿膜層，重者可至膀胱、直腸等鄰近器官。據統計，胎盤植入發生率隨剖宮產率的上升而呈上升趨勢[2]。越來越多的研究者熱衷于改善此類孕產婦的妊娠結局或降低死亡率等方面的研究。本文主要對影像學檢查在診斷胎盤植入中的預測價值方面進行闡述。
1超聲在診斷胎盤植入中的預測價值
1.1胎盤植入的主要超聲檢查手段
產前超聲檢查是胎盤植入的首要檢查手段，主要包括二維超聲、彩色多普勒超聲、三維能量多普勒超聲，其中前兩種為主要的檢查方法。而三維能量多普勒超聲是三維超聲與能量多普勒超聲相結合的一種新型檢查方法，可立體、直觀地顯示器官或組織整體的血流灌注，因此在評估病灶的血管分布形態、胎盤內異常增生血管的走行特點和立體空間結構與范圍等方面具有重要的意義。廖姍姍等[3]分析了三維能量多普勒超聲在測量胎盤植入組與無胎盤植入組孕婦的胎盤血管化指數（VI）、流量指數（FI）和血管流量指數（VFI）關系研究中發現：①VI-高、FI-高、VFI-高等的發生例數更多出現在胎盤植入的孕婦中；②VI、FI、VFI的ROC界值能比較準確地診斷胎盤植入，其準確率高達93.7%。即三維能量多普勒超聲在定量評估孕婦子宮下段胎盤周圍血管的形態中更具優勢，在兇險性前置胎盤合并胎盤植入診斷預測中更具價值。
1.2胎盤植入超聲影像特點
胎盤植入超聲檢查目前公認的主要影像學特點有：①胎盤后低回聲帶的缺失或不規則；②胎盤“腔隙”；③胎盤附著處子宮肌層的變?。虎茏訉m與膀胱之間的高回聲界面變薄或中斷；⑤胎盤附著處出現子宮局部向外突出的包塊。研究表明[4]，特點①的特異度可達100%，即若胎盤后低回聲帶存在，則可以考慮排除胎盤植入[2]。RiteauAS等[5]研究認為，特點②在各特點中敏感度最高，達88%。李勝利等[6]指出當特點③的子宮肌層厚度≤1mm為胎盤植入，此值診斷胎盤植入的敏感度為73%[4]。PilloniE等[7]回顧性分析314例前置胎盤患者的超聲圖像得出，特點④的診斷敏感度為40.5%，特異度為97.8%，該征象一般在重度胎盤植入或穿透性胎盤植入中出現。在極少數病例中可出現特點⑤，可能與胎盤絨毛貫穿子宮肌層，子宮肌層相應部位完整性被破壞所致。
1.3預測胎盤植入的超聲評分量表
種軼文[8]等研究并初步制定了超聲評分系統對胎盤植入風險程度的進行量化評估，主要從以下幾方面評估：胎盤位置距離宮頸內口的距離及厚度、胎盤后低回聲帶及膀胱線(即膀胱子宮漿膜面)的連續性、胎盤陷窩存在與否及其形狀、胎盤基底部血流信號是否規則、宮頸形態是否完整及其宮頸周邊的血流情況。對上述評估項目，據其特點分別評0~2分，再根據剖宮產史次數再加0~2分。根據以上胎盤植入的超聲影像學特征的相應分值得出以下胎盤植入的預測類型：①評分＜3分為胎盤粘連；②3≤評分＜10分，考慮為胎盤植入，其中，評分＜5分考慮為輕度胎盤植入，評分≥5分為重度胎盤植入；③評分≥10分考慮為穿透性胎盤植入。術中出血風險隨該量表評分的升高而相應增大，切除子宮的風險也相應升高。故我們可依據得出的不同分值較準確地評估胎盤植入的類型及兇險程度，在充分的備血、備液及組織一支有經驗的醫療團隊的情況下開展手術，降低母嬰死亡率及相關并發癥。
1.4現階段超聲在診斷胎盤植入預測中的不足及展望
目前尚無明確統一的胎盤植入超聲影像診斷標準，且存在一定的局限性[9]，受胎盤植入部位（前壁或后壁胎盤）、胎盤植入面積、是否有胎頭遮擋及孕周等影響，若同時合并有子宮破裂、胎盤早剝等急癥情況時胎盤植入往往被忽略，且胎盤植入的超聲診斷具有一定主觀性。在研究如何提高胎盤植入的診斷準確性方面，有學者[10]利用二維彩色多普勒超聲（2D-CDFI）及三維能量血管成像（3D-CPA）的圖像特征相結合分析發現，胎盤植入的診斷與臨床病理診斷符合率提高至96.6%，而單純的2D-CDFI診斷胎盤植入與臨床病理診斷符合率為65.5%，單純的3D-CPA診斷胎盤植入與臨床病理診斷符合率為79.3%。因此，超聲檢查在診斷產前胎盤植入中雖存在尚需改進的地方，但仍是目前診斷胎盤植入首要的檢查手段，對產前密切動態監測病情發展具有重要意義，臨床上可聯合二維超聲和三維超聲來提高胎盤植入診斷的準確性。
2MRI在診斷胎盤植入中的預測價值
2.1正常的子宮壁及胎盤的MRI表現
正常的妊娠子宮壁由內向外分為三層：子宮蛻膜層、肌層及漿膜層，在妊娠早、中期子宮肌層呈中等信號，而其余兩層呈短T2低信號影。子宮肌層隨孕周增大而拉長變薄，但信號并未出現明顯改變。正常胎盤亦包括三層結構，由胎兒部分的羊膜、葉狀絨毛膜及母體部分的底蛻膜等構成。妊娠12周胎盤完全形成，在T2WI上呈中間厚、邊緣薄的“梭形”較均勻高信號影，與子宮肌層界限清晰。隨孕周的增加，胎盤受胎盤分葉、鈣化斑點等胎盤成熟征象而出現胎盤信號不均勻。
2.2胎盤植入的主要產前MRI征象
目前比較公認的產前MRI診斷胎盤植入的征象有以下幾點：①胎盤內信號不均勻：正常胎盤隨著孕周增加，出現分化愈加明顯的胎盤分葉間隔，這些分葉間隔在T2WI上呈現為低信號帶。而胎盤植入時胎盤內血管增生異常、胎盤局部梗死機化、纖維蛋白絮積等亦呈現為不均勻低信號。相比正常孕晚期的胎盤內的不均勻信號，胎盤植入時典型的低信號帶起自胎盤與子宮肌壁之間的結合面，向絨毛板隨機伸展，形態不一[11]。研究結果表明，T2WI上低信號帶及胎盤內信號不均勻為診斷胎盤植入的典型間接征象，且T2WI上胎盤內低信號帶面積對提示胎盤植入深度呈正相關[12]。陳清生等[13]研究發現，此征象在診斷胎盤植入中的診斷準確率高達87.7%。②子宮肌層變薄或連續性中斷：正常子宮肌壁隨孕周增加被拉長變薄，甚至顯示不清[14]。有研究發現[15]，子宮肌層變薄及其結構辨析不清在MRI檢測中具有最高的敏感度，達92.9%，但對診斷胎盤植入提示價值比較低，而子宮肌層不連續特異度最高，達100%，但敏感度較低。AlamoL等[16]認為，子宮肌壁連續性的中斷在胎盤植入中的預測價值較高，但是此征象的識別主要依賴于閱片者的經驗，具有一定的主觀性。③胎盤宮外延伸：胎盤宮外延伸征象的出現往往提示胎盤宮外浸潤至膀胱或其他盆腔臟器，有研究發現[15]出現該征象診斷胎盤植入的特異度及陽性預測值可達100%。另外，有研究表明，MRI較超聲在顯示胎盤宮外浸潤（如宮旁浸潤）方面更具優勢[17]。④子宮局部膨?。憾沤鸪萚18]研究發現，子宮局部膨隆多位于子宮下段，表現為子宮因局部胎盤增厚而局灶性外突，在診斷胎盤植入中具有較高的特異度（約為85.19%）和較高的陽性預測值（達93.75%）。有學者認為，子宮下段局部膨出是診斷胎盤植入的有價值征象[19]。盡管以上各影像學特點具有較高的敏感度、特異度、陽性預測值或陰性預測值，但獨立診斷價值有限，而將以上兩個或兩個以上征象聯合應用可提高胎盤植入的診斷準確率，最高可達100%，幾乎不會漏診，但可出現假陽性。
2.3MRI診斷產前胎盤植入的安全性
目前，尚沒有證據表明MRI檢查對于胎兒生長發育具有嚴重不利影響，但由于孕期前3個月為胚胎發育的敏感時期，除非終止妊娠者，否則盡量避免在妊娠前3個月進行MRI檢查。另外，MRI對于孕20周以下的胎盤成像圖像欠清晰，診斷價值不高，故亦不推薦。有學者研究提示磁共振對比增強掃描能更準確地對胎盤植入的診斷及分型進行評估，從而更精準地識別子宮肌層與胎盤界面[20]，但需要注射造影劑釓劑，目前針對釓劑對胎兒是否存在不利影響方面亦存在不同爭議，因此，孕婦應盡可能避免注射釓劑。
3超聲與磁共振聯合應用在診斷胎盤植入中的預測價值
一項Meta分析顯示[21]，超聲和MRI在對胎盤植入的診斷價值方面相比，并無統計學差異。在顯示胎盤肌層浸潤方面，MRI更具敏感性，診斷準確率比超聲高出25%。陳秋梅等[22]在一項回顧性分析研究中得出：①超聲檢查在診斷胎盤植入中的檢出符合率為83%，漏診率為12%；②MRI在診斷胎盤植入中的檢出符合率為87%，漏診率為9%；③而超聲聯合MRI在診斷胎盤植入中的檢出符合率96%，漏診率4%。故對于可疑的胎盤植入患者，采取超聲聯合MRI檢查，可降低胎盤植入的檢出漏診率，而提高相應的檢出符合率。
4總結
現階段，超聲檢查仍是胎盤植入的主要診斷手段，具有費用低、需時少及操作方便等優點；而磁共振檢查不受孕婦體位、體型等影響，對軟組織分辨率高，對子宮后壁胎盤異常、胎盤浸潤子宮肌層的深度以及宮旁組織和膀胱受累程度等方面的評估更具敏感性。盡管目前影像學檢查在診斷胎盤植入中具有較高的預測價值，但仍存在一定的局限性，越來越多的學者著手于胎盤植入發病機制相關血清學標志物的研究，越來越多的血清學標志物被發現，并已有部分血清學標志物被應用于聯合影像學檢查協同診斷胎盤植入，而且這些血清學標志物還能在一定程度上反應病情的進展，為早期診斷和干預提供依據。因此，胎盤植入的診斷方式將更具選擇性，診斷準確性將越來越高。
作者:林秋花 郭海珊 唐莉 隗伏冰 單位:廣東醫科大學 廣東省東莞市婦幼保健院
