前言：尋找寫作靈感？中文期刊網用心挑選的肝腺瘤四種亞型的影像學表現，希望能為您的閱讀和創作帶來靈感，歡迎大家閱讀并分享。
肝腺瘤(hepatocellularadenomas，HCA)是一種罕見的良性腫瘤，通常發生在沒有肝硬化的肝臟。主要見于育齡婦女，男女比例為1∶8～1∶10［1］。HCA的發生與口服避孕藥的使用有關已經得到廣泛的認可，并且與口服避孕藥的劑量和時間密切相關。然而，最近來自亞洲國家的報道顯示肝腺瘤在東西方患者間表現出顯著的流行病學差異。在亞洲國家，HCA的報道以男性居多，且與使用口服避孕藥的相關度明顯低于西方人群。一個206例亞洲患者的回顧性報道顯示男性患者居多，占59．7%(123/206)，并且僅有13．2%(11/83)的女性患者有口服避孕藥史［2］。HCA一般因為腹痛和影像學檢查偶然發現。實驗室檢查中肝酶水平通常是正常的，無黃疸的膽汁淤積和炎癥綜合征可見于炎癥型HCA。常規腫瘤標志物檢測往往是正常的。HCA可出現危及生命的破裂出血和惡變等并發癥，出血的風險與腫瘤的大小直接相關，腫瘤＜5cm很少出血，腫瘤直徑≥5cm的HCA患者，出血的風險高［3］。一個大樣本HCA病例的研究表明4%～8%的HCA患者會發生惡變［4］。HCA有四種不同亞型，各型的處理方法各異，了解HCA的影像學表現特征有助于HCA的分型，從而避免誤診和及時采取有效的治療措施。因此本文對HCA的四種分型、各型的影像學表現及病理學基礎進行分析和綜述。
1肝腺瘤的四種分型
在過去的十年中，基于基因型與組織學表型相結合的原則，HCA被分為四種亞型。
1．1炎癥型HCA(inflammatoryhepatocellularadenomas，IH-CA)
最常見的亞型，約占40%～50%，包括以前稱為毛細血管擴張性肝局灶性結節增生(focalnodularhyperplasia，FNH)或毛細血管擴張性腺瘤的肝腫瘤。最常見于使用口服避孕藥的年輕女性和肥胖患者。患者可出現慢性貧血和/或以發熱，白細胞和血清C反應蛋白(CRP)增多為特點的全身炎癥綜合征［5］。此型的主要特點是JAK/STAT信號通路的激活，導致肝細胞增殖［6］。大體病理學上因充血和明顯的出血區域表現為不均質，IHCA的組織學特征是炎性浸潤和毛細血管擴張，伴腫瘤細胞中的炎性蛋白血清淀粉樣蛋白A(SAA)和CRP的表達增加［7］。組織病理學可見明顯的多形核細胞浸潤，明顯的肝竇擴張、動脈壁增厚。脂肪變性不常見，但也可以發生。約12%IHCA也可以顯示β-連環蛋白信號途徑的激活［3］。免疫組織化學顯示均質的谷氨酰胺合成酶和β-連環蛋白染色［8］。
1．2肝細胞核因子1α失活型HCA(hepatocytenuclearfactor1alpha-mutatedhepatocellularadenomas，HHCA)
第二常見的亞型，約占HCA的30%～35%。僅發生于有使用口服避孕藥史的女性患者，約50%的患者中腫瘤是多發的［9］。有研究報道與青春晚期糖尿病3型(MODY3)和家族性HCA病有關。TCF1基因突變失活導致肝細胞核因子1α(hepatocytenuclearfactor1α，HNF1α)的失表達，HNF1α作為肝臟特異性轉錄因子，起到抑癌基因的作用，在HCA中主要通過雜合子丟失的形式滅活其功能。無功能的HNF-1α蛋白促進脂肪和肝細胞的增殖，還可以抑制肝臟脂肪酸結合蛋白(L-FABP)的表達，導致肝細胞內脂肪酸轉運受損，從而引起細胞內脂肪沉積。雌激素充當內源性基因毒性劑并通過體細胞TCF1基因突變引起肝細胞增殖［10］。組織學特點是有顯著的彌漫性脂肪變性，無門靜脈系統，缺乏細胞學異型性，病灶內無炎癥浸潤［11］。免疫組織化學顯示肝脂肪酸結合蛋白特征性的缺失［8］。HHCA在四種分型中惡變幾率最小，極少或幾乎沒有惡變的風險。
1．3β-連環蛋白激活型HCA(β-catenin-mutatedhepatocellu-laradenomas，BHCA)
第三常見的亞型，約占10%～15%。好發于男性，與雄性激素、糖原貯積病和家族性腺瘤性息肉有關［12］CTNNB1突變導致Wnt/β-連環蛋白途徑的激活［13］，β-連環蛋白的持續激活導致不受控制的肝細胞增殖。組織病理學示細胞學異常，如高核質比，核異型和腺泡形成，可模仿高分化肝細胞癌。此亞型免疫組織化學的特點是顯著彌漫的谷氨酰胺合成酶陽性［14］。在糖原貯積病的患者HCA的發病率為22%～75%，75%的30歲以上患者有潛在的HCA，HCA患者合并糖原貯積病惡變的風險高。最近的研究表明，β-連環蛋白基因突變是導致HCA惡變為肝癌的主要原因［15］。最重要的是，在HCA組織中HNF1α基因失活與β連環蛋白基因突變是相互排斥的，提示HCA至少存在兩種不同的，互不重疊的分子亞型。
1．4未分類HCA(unclassifiedhepatocellularadenomas，UH-CA)
約占10%，根據定義，這一型缺乏其他亞型的特點，無HNF1α、CTNNB1或IL6ST突變，診斷依賴于一個沉默的表型和排除其他亞型的標準。迄今為止，對此型的分子發病機制、臨床和影像學特征均知之甚少，仍需進一步的研究。
2影像學表現
2．1超聲表現
IHCA的主要特征是動脈期豐富的血供呈向心性充填及早期“短棒”狀及周圍血管強化，門靜脈晚期大多數IHCA可見邊緣持續強化的同時中心廓清呈低回聲。HHCA由于均勻的脂肪分布而呈均勻的高回聲(特異度91%)，超聲造影動脈期呈向心性或混合性填充，門靜脈期及門靜脈期晚期呈等回聲。一般不會出現延遲期中心廓清，周邊持續強化。BHCA一般表現為不均勻稍高回聲，超聲造影示動脈期不均勻向心性強化和延遲期周邊強化［16，17］。
2．2CT表現
CT平掃的典型表現為邊界清楚的等或低密度灶，由于出血、壞死及纖維化可表現為不均勻密度。45%～60%的HCA動脈期明顯強化，門靜脈期及延遲期減退。部分增強早期邊緣強化其后門靜脈期向心性強化。CT可以發現病變的脂肪變性、鈣化、壞死、腫瘤內血管，但這些特點對于診斷HCA敏感性不高。目前HCA四種分型的CT特征性表現暫未有相關統計學報道。總之，CT對于HCA的分型診斷價值不高［18，19］。
2．3MRI表現
IHCA的MRI表現:病變在化學位移成像的反相位上一般沒有信號減低，但約11%的病例可出現局灶性信號減低，這可能與局部脂肪沉積有關。病變在T1WI上相對于周圍肝實質呈等或稍高信號，T2WI上呈明顯高信號。幾乎約一半的IHCA病例可顯示“環礁征”，即病變周圍的T2高信號帶(如環礁)和與周圍肝實質相比呈等信號的中心(如圍繞的海域)，在病變中心可見T2WI高信號的小結節(如小島嶼)。這種特征性的“環礁征”可能是因為IHCA內擴張的血竇導致血液流速減慢，在這些充滿血液的區域水分含量高，反映在T2WI圖像上則呈高信號。動態增強掃描動脈期明顯強化，門靜脈期和延遲期持續強化。T2WI高信號區(環礁和中心的島嶼)通常于動脈晚期強化。明顯的T2WI高信號及延遲持續強化對診斷IHCA的敏感度、特異度、陽性預測值和陰性預測值分別為85．2%、87．5%、88．5%和84%［20］。HHCA的MRI表現:病變在T1WI上由于顯著彌漫的脂肪變性而呈明顯的高信號或等信號。T1WI高信號也可能是由于糖原和出血，有文獻通過嚴格病理對照研究顯示病理上出血和脂肪變性的程度和范圍明顯小于T1WI高信號的范圍，所以，出血和脂肪變性只是T1WI高信號的部分原因，部分認為富含糖原成分也是T1WI高信號一個原因，但其病理基礎仍需要進一步研究［21］。化學位移成像因為細胞內的脂肪變性在反相位上信號彌漫性減低，此為HHCA的特異性征象，未見于其他亞型，IHCA極少出現脂肪變性或存在局灶性脂肪沉積，BHCA和UHCA則不會出現脂肪變性。有文獻統計反相位信號彌漫性減低對診斷αHNF-1的敏感度，特異度，陽性預測值和陰性預測值分別為86．7%，100%，100%和94．7%［20］。病變在T2WI呈等或稍高信號。動態增強掃描動脈期中度強化，門靜脈期和延遲期未見持續性強化是其典型的強化方式。僅僅依靠影像學無法完全鑒別脂肪變性的HCA和其他含有脂肪成分的病變，如脂肪變性的良性結節和含脂肪的肝癌。進一步的評估需要組織病理學和免疫組織化學。BHCA的MRI表現:病變在T2WI上信號不均勻，相對周圍肝實質可呈等，低或高信號，這一亞型一般不會出現脂肪變性。動態增強掃描動脈期明顯強化，延遲期可不同程度減退或持續強化。部分病變門靜脈期可以出現對比劑廓清，這種強化方式常常會誤診為肝癌［10］。最近的一項研究顯示，一個邊界模糊的瘢痕和無確切邊界的T2WI高信號區與β-連環蛋白陽性是相關的［22］，在顯微鏡下檢查，邊界模糊的瘢痕病理顯示為纖維間隔。模糊的中央瘢痕可見于高達75%的病例，HCA和FNH均可出現中央瘢痕，而“輻輪”樣外觀的中央瘢痕僅見于FNH。BHCA很少壞死出血。
3治療
在明確診斷為HCA的女性患者，當病灶直徑＞5cm，停止口服避孕藥后病灶沒有顯示出充分的轉歸，則建議手術切除。＜5cm合并脂肪變性的HCA可以隨訪觀察，當病變保持穩定或在隨訪6個月后體積有所縮小，那么此時可以停止隨訪，因為在L-FABP陰性的病灶一般不出現β-連環蛋白陽性(HNF1α基因失活與β-連環蛋白基因突變相互排斥不會同時存在)。MRI可提高HCA亞型分類的診斷，尤其是在IHCA和L-FABP陰性的HHCA病例。而根據不同的亞型治療方案也不同。MRI在HCA的T2WI發現分界模糊的瘢痕或邊界不清的高信號區提示與β-連環蛋白陽性有關。因為β-連環蛋白陽性的病灶惡變的風險較高，故呈現此征象的患者主張手術切除或密切隨訪。有中央瘢痕而無其他FNH相關征象的HCA需要密切的隨訪或切除，因為有惡變風險。綜上所述，HCA常見的三種分型在MRI上均有其特征性的征象，影像學檢查對HCA的定性、隨訪和治療方案選擇有重要的作用。
作者:徐淑敏 江芮 綜述 趙新湘 審校 單位:昆明醫科大學第二附屬醫院放射科