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摘要：自新醫改以來，分級診療成為助推醫改進行的重要措施，而醫聯體作為實現分級診療的重要載體，在近幾年來得到飛速的發展。各地陸續出現多個醫療體和醫療集團的醫療綜合體。而我國中醫藥服務具有患者易于接受，治療方式對人體傷害較小以及基層易推廣等特點，使中醫醫聯體具有獨特的發展優勢。而在中醫醫聯體的實踐過程中也出現醫療共享存在壁壘和醫療技術不足等缺點，本文通過對我國中醫醫療聯合體的建設現狀進行總結和分析，探討中醫醫療聯合體的發展策略。
關鍵詞：分級診療；中醫醫聯體；發展
為了實現人人享有基本醫療衛生服務的目標，提高全民健康水平，我國自2009年《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，預示著我國新一輪醫改的開始。為更好地實現人人享有基本醫療衛生服務的目標，隨著國務院于2017年《關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》，各地都積極開展了醫聯體的建設，以醫聯體為載體助推分級診療的進行，促進醫療資源的均等化。醫聯體是指一定區域內不同層級的醫療機構形成技術和人員的聯合，從而實現醫聯體內人財物和技術等醫療資源的整合［1］。醫聯體的構建有利于調整優化醫療資源結構的布局，提升醫療服務體系的整體效能［2］，符合分級診療的推行策略和要求，促進醫療資源的下沉，提升基層醫療的服務能力，滿足群眾對醫療資源的需求。而中醫醫聯體作為我國特有的醫聯體形式，一般是指以中醫醫院為核心的醫聯體。在近幾年，盡管中醫醫聯體得到蓬勃發展，但在發展過程中仍存在一些問題，使預期效果未能完全發揮出來。本文通過對我國中醫醫聯體的建設現狀和發展趨勢進行總結和分析，探討中醫醫聯體發展過程中存在的問題和發展策略，為中醫醫聯體更好地發展和推廣提供有效的建議。
1醫聯體的發展歷程
醫聯體作為進行醫療資源整合的一種有效方式，其發展歷程大致可分為三個階段［3］。第一個階段發生在20世紀80年代，以兼并、集團化和托管等模式為主，其中沈陽市第一醫療協作聯合體就是當時醫聯體的主要代表之一［4］。第二階段發生在20世紀末和21世紀初，以連鎖經營和集團化的模式為主。第三階段從21世紀初發展至今，自2009年以來，隨著多項醫聯體相關政策的，各種新型醫聯體的模式逐漸發展起來，如上海瑞金－盧灣區域醫療聯合體等。據報道，截止2014年，全國有28個省有醫聯體的建設，醫聯體已形成上百個，但主要是各省份的省會城市為主，這說明醫聯體的推廣主要還是在發達城市進行。在管理模式上主要是以松散型為主，其中以大慶油田總醫院的“三級管理模式”、廈門模式和上海“法人管理化模式”為主。隨著醫聯體的推行，近幾年來醫聯體的模式越來越多，而中醫醫聯體在我國嘗試也較早，早在2003年便在云南省中醫醫療集團首先做出嘗試。截至2018年2月，在全國已有136個中醫醫聯體，分布于多個省份，并根據各省份各自的特色，形成的中醫醫聯體也具備自身的特點。
2中醫醫聯體面臨的挑戰
2．1醫務人員激勵機制不健全
不同于西醫診斷需要通過多種檢查檢驗結果進行輔助診斷，中醫診斷多需要醫生通過采用適宜的技術進行親自診斷，其所花費的時間和精力要遠高于西醫診斷。但其診療費用卻比西醫的診療費用要低廉得多，因此，使中醫醫生的勞動價值無法得到更好的體現，從而阻礙了中醫的發展。在目前的中醫醫聯體中，人財物等的管理還屬于各自為政，缺乏內部的統一調配和管理，因此各醫療機構之間也難以形成共同發展的合作意識［5］。醫聯體內部需要實現醫務人員的流動才能使各級醫療機構的醫療質量實現同質化，而通過患者在醫聯體內部的流動，實現醫療資源的均等化，然而，一方面上級醫療機構的醫務人員通常任務較重，難以應付其他患者或到基層去坐診；而另一方面，基層機構的公共衛生項目任務較重，也較難獲得去上級醫院進修和學習的機會。
2．2基層醫療機構中醫水平較低
盡管中醫技術具有操作安全和副作用小，且不需要使用大型醫療設備來輔助醫生進行診斷，更適合于在基層進行推廣和應用。但目前基層醫療機構的中醫技術水平還較低，難以滿足患者對中醫技術的要求。而使患者在進行就診的時候仍然選擇大型三級醫院，在上級醫院所獲得的治療也難以在基層醫院得到延續，從一定程度上也阻礙了分級診療和醫聯體的推行。主要原因主要包括以下幾點：①基層醫療機構的醫務人員學習機會較少，加之工作繁忙，故缺乏主動性。②在校學習的時候多以理論學習為主，缺乏實踐操作，而中醫學習更注重實踐操作的能力。③盡管經過經驗的積累，有很多中醫知名專家，但專家都年事較高，難以到基層進行坐診和帶教。加之中醫治療缺乏一定的標準和規范，也使中醫醫務人員難以掌握中醫技術。
2．3中醫藥制劑共享存在壁壘
中醫制劑作為中醫院最核心最寶貴的財富，通常由經驗豐富的臨床中醫師研制而成，在臨床上具有安全、有效和適用性強等特點。中醫醫聯體形成以后，能將不同中醫院的中醫制劑用于患者進行治療，能緩解患者看病貴的問題，這也是中醫醫聯體發展的優勢。但我國相關法律規定，院內制劑只能在生產醫院的內部進行使用，要進行藥品調劑的困難較大，而且有些中醫醫院不愿將院內的中醫制劑進行共享和使用，這嚴重影響了中醫醫聯體內中醫制劑的流通和共享，也影響了中醫醫聯體的長期發展。
2．4有序就醫的格局還未形成
目前，盡管我國的分級診療已推行了一段時間，但中醫醫聯體內實行分級診療和雙向轉診還存在很多困難，“基層首診、急慢分診、雙向轉診和上下聯動”就醫格局還未形成，大醫院患者多、基層醫院患者少的情況仍未改變。在中醫醫聯體內部，由上級醫院向下級醫院轉診的難度尤為突出。由于大部分中醫醫聯體缺乏統一的轉診標準和指標，實行轉診的判斷還較為主觀，且中醫診斷是基于醫師的經驗，使得轉診的指標判斷更為困難。加之醫保部門針對轉診的醫保支付制度尚未出臺相關政策，轉診前后患者的報銷比例沒有變化，也為引導患者有序就醫造成困難［6］。
3我國中醫醫聯體發展的建議
3．1加強政策引導，實現體制和機制的突破
要實現醫聯體的長期良性有效運行，需要具備合理的組織結構和有效的內部管理。政府需通過政策引導和對區域范圍的整體設計，鼓勵醫聯體成員進行體制機制改革，激發醫聯體整體活力。另外，要通過相關政策對醫聯體內各成員單位進行一定的約束，中醫醫聯體可采取醫?？傤~預付制機制，既方便患者在醫聯體內部就醫，也能兼顧醫聯體內各成員單位的利益。最后還需對各級醫療機構的報銷比例進行調整，引導患者到基層醫療機構就診。
3．2注重人才培養和技術傳承
通過建立中醫醫聯體，從醫聯體內部的基層醫療機構中選拔優秀人才到上級醫療機構進行學習和培訓，以提升基層醫療機構人員的中醫技術。也可定期從上級醫療機構派有經驗的中醫師到基層醫療機構進行帶教和業務指導，開展針對性培訓。
3．3適宜技術和制劑共享
將中醫醫聯體內部各成員單位有特色的中醫制劑予以共享，這樣既可為患者提供更有效的治療，也能促進區域內中醫醫療技術的發展。
3．4應用于慢病治療和預防
中醫特有的“治未病”理論能為百姓提供疾病預防服務，而且中醫在慢性病治療和保健服務方面特色明顯，能改善患者的健康狀況。由于人民群眾能夠接受中醫“治未病”知識，因此，可在基層開展健康宣教，提高群眾的中醫藥認知，達到疾病預防和慢病管理的效果。通過醫聯體，盡量把一些常見病、多發病和慢性病患者從大型醫療機構分流至基層醫療機構，促進有序就醫的格局形成，以緩解大醫院“看病難”的局面，提升基層醫院的醫療技術，發揮健康守門人的作用，促進分級診療制度的落地和實行。
參考文獻
［1］尹俊波，鄧洪，謝紅．醫學教育改革與加快農村衛生人才培養［J］．中國循證醫學雜志，2006，6（10）：760－762．
［2］施楠，陶紅兵，黃亦恬，等．我國中醫醫療聯合體建設現狀及發展策略［J］．中國醫院管理，2018，38（9）：8－10．
［3］孫渤星，張瑞華，陳瑜，等．我國現行醫療聯合體的發展與挑戰［J］．醫學與哲學，2015，36（4A）：45－47．
［4］俞立巍，徐衛國．法人治理結構在區域性醫療聯合體中的實施路徑探析［J］．中國醫院，2010，14（12）：25－28．
［5］李睿舒，李茂坤，張維，等．基于區域中醫醫療聯合體實現分級診療的實踐路徑和體會［J］．中醫藥管理雜志，2016，24（15）：163－165．
［6］程東英．寧波醫聯體模式推進對策與存在問題［J］．中醫藥管理雜志，2017，25（4）：10－11.
作者:陳鴻雁 單位:浙江中醫藥大學附屬溫州市中醫院
