前言：尋找寫作靈感？中文期刊網用心挑選的兒童醫療衛生服務體系問題與對策，希望能為您的閱讀和創作帶來靈感，歡迎大家閱讀并分享。
摘要：隨著新醫改的深入，我國兒童醫療衛生服務體系建設卓有成效，但仍面臨主體供給機構服務能力待釋放、供給結構不合理、兒科醫學人才總量不足以及兒童基本藥物制度缺失等問題?；诖?，本文提出適合我國國情的兒童醫療衛生服務體系發展路徑：加快推進基層醫療機構兒科建設，加強兒科醫學隊伍建設，制定兒童基本藥物制度以及加強與學術組織的合作。
關鍵詞：兒童醫療衛生服務；醫療衛生服務體系
新醫改以來，在政府和社會對兒童健康的關注下，兒童醫療衛生服務體系得到進一步發展，成績斐然。2009—2015年，我國嬰兒死亡率從13.8‰下降到8.1‰，5歲以下兒童死亡率從17.2‰下降到10.7‰，7歲以下兒童及青少年身體發育水平進一步提高。但同時，二孩政策的落地使兒科醫師短缺問題日益嚴峻。根據《2017年中國衛生和計劃生育統計年鑒》數據顯示，我國平均每千名兒童僅有0.52位兒科醫生[1]，而國際配置標準為每千名兒童擁有1名兒科醫師[2]。這為我國兒童醫療衛生服務體系敲響了警鐘，有待進一步改革。
一、我國兒童醫療衛生服務體系存在的問題
1.主體供給機構服務能力待釋放
（1）綜合性公立醫院兒科發展萎縮。由于兒童用藥量少、輔助檢查少、收費項目少，兒科科室的醫療收入明顯低于其他科室，兒科日益淪落為醫院的邊緣科室，有的醫院甚至已經取消兒科科室。即使部分一、二級綜合性公立醫院按規定設立兒科,通常面臨著資金和人力匱乏問題，兒科科室規模小、診療水平有限，導致病源少，反而造成醫療資源的浪費。（2）兒童?？漆t院發展受限。“兒童不是縮小版的成人”，兒科也需要二級專科細化發展。目前，我國兒童?？漆t院的分科設置已逐步細化，基本與國際接軌，但大部分設有兒科的綜合醫院往往只是設置單一兒科科室，沒有建立兒科二級?？?。然而目前我國兒童醫療衛生服務主要由設有兒科的綜合醫院承擔，兒童?？漆t院只是起到補充作用。2016年，我國共有兒童醫院117家，占醫院總數的0.4%，承擔門急診量為5551萬人次，占設有兒科的醫院門急診量的19.2%[1]。兒童醫院數量和資源有限，導致患兒過多集中到提供綜合性兒科服務的綜合醫院，尤其是三甲醫院。有學者認為，與以成人為主的綜合性醫院和其它?？漆t院相比，兒童?？漆t院的設備配置和空間環境要求相對復雜，且支出多，運營成本高出其它醫院約三成，而業務收入一般只有其它醫院的1/3[3]。另外，2016年我國兒童醫院獲得財政補助347972萬元，占兒童醫院總收入的10%，占我國醫院財政補助的1.6%[1]。在運營成本較高和財政補助有限的情況下，雖然兒童專科醫院支撐自身的生存不成問題，但不足以推動兒童專科醫院謀求發展。（3）基層機構職能有待深化拓展。我國兒童健康管理服務主要由鄉鎮衛生院、村衛生室和社區衛生服務中心（站）等基層醫療衛生機構承擔，并以當地疾病預防控制、婦幼保健等專業公共衛生機構為指導單位。2017年2月國家衛生計生委《國家基本公共衛生服務規范（第三版）》，詳細列明0～6歲兒童健康管理內容涵蓋新生兒家庭訪視、新生兒滿月健康管理、學齡前兒童健康管理和健康問題處理。其中，身長、體重、頭圍的測量和基本項目的體格檢查貫穿兒童健康管理的全過程。隨著人們生活水平的提高和環境的變化，兒童疾病譜也悄然發生變化，以呼吸道疾病為主的疾病譜越來越寬，預防保健工作顯得至關重要。而當前兒童衛生健康服務的要求仍停留在較低層次，且缺乏對體格測量和檢查結果準確性、客觀性的有效保證，兒童疾病篩查效率和質量與時代要求不相適應，容易造成醫療資源浪費，不能滿足日益增長的兒童衛生保健需求。另外，流動性兒童健康管理、兒童心理行為等應納入兒童健康管理服務內容范疇，對此，政府關注不夠，政策缺位，基層醫療衛生機構的兒童健康管理服務能力拓展受阻。
2.供給結構不合理
（1）基層醫療資源嚴重匱乏。雖然醫改已進入深水區，優質資源下沉，但是兒童醫療衛生服務體系呈倒三角結構，兒科醫療資源集中在大型醫院，基層兒科醫療資源薄弱，大多數基層醫療衛生機構沒有設立兒科，部分設有婦嬰保健科的社區衛生服務中心只是配備少數兒童保健醫生。數據顯示，2016年我國117家兒童醫院的醫師日均負擔診療人次為14.1人次，而全國醫院的醫師日均負擔診療為8.3人次[1]，兒童醫院醫師的診療服務量接近全國醫院平均水平的兩倍。另外，兒童疾病以常見的呼吸道疾病、腸胃病為主，基層兒科資源的匱乏，導致小病也去大醫院，造成大醫院“一號難求”，因此，基層醫療衛生機構的兒童常見病診治功能有待釋放。（2）資源配置結構不合理。當前，我國主要以服務人口為衛生資源配置的標準。2015年，我國城鄉人口占比分別為57.4%和42.7%，然而兒童醫院的城鄉分布分別占80%和20%左右，且主要集中在經濟發達的城市地區。另據《2017年中國衛生和計劃生育統計年鑒》顯示，兒童人口在東、中、西部地區構成分別為14.8%、17.4%、18.2%，而同期東、中、西部兒科的門急診人次數分別為15904.4萬人次、6341.1萬人次、6518.6萬人次，出院人數分別為6183995人、4816463人、4543996人[1]。兒科資源雖然主要集中在經濟發達的東部地區，但東部地區設有兒科的醫療機構無論在門診還是住院服務上承擔高于地區服務人口需求量的業務量，容易造成東部地區兒童醫療衛生服務需求無法得到充分釋放，與此同時，中西部兒科資源未能得到有效利用，造成資源相對過剩的假象。
3.兒科醫學人才總量不足
據推算，2016年我國每千名兒童兒科執業（助理）醫師數約為0.52人，比2015年增加了6%[1]，但低于世界發達國家配備標準“每千名兒童擁有兒科醫師數1人”的水平。我國兒科醫師短缺的直接原因，一方面是兒科醫師流失嚴重，另一方面是醫學生對兒科醫師認同感不高，很少有優秀的醫學畢業生選擇兒科專業，而且2016年以前專業化培養后移，兒科本科招生院校難覓[3]。據2016年的《中國兒科資源現狀白皮書》，2011—2014年，我國兒科醫師流失人數約1.4萬人，占10.7％。此前已有不少學者指出，與其他臨床科室相比，兒科醫生工作負擔重、職業風險高、福利待遇低，導致兒科醫生紛紛離職轉行，同時也造成醫學生談“兒科”色變[3]。此外，1998年教育部頒布《普通高等學校本科專業目錄》，取消了兒科學專業，多數醫學院校停招兒科專業，兒科專業被合并進其他專業[4]。兒科人才培養只能通過研究生教育以及專科醫師培訓項目，培養機制缺失，兒科人才輸入渠道狹窄。直至2016年“十三五”期間，國家制定“培養一批、轉崗一批、提升一批”計劃，兒科人才輸入渠道多元嬗變，恢復兒科專業本科招生，開展兒科醫師轉崗培訓，擴大兒科專業住院醫師規范化培訓規模，力爭到2020年兒科醫師數量達14萬人以上、每千名兒童擁有的兒科醫師數達0.6人以上。但政策發酵還需時日，政策成效尚未顯現。
4.兒童基本藥物制度缺失
2007年，世界衛生組織制定了第1版《WHO兒童基本藥物標準清單》（簡稱“EMLc”)，把一些用于治療病死率和發病率較高的兒童疾病、相對安全、有效、經濟和可及的藥物納入清單。清單每兩年定期更新，目前已至第6版，為各國選擇兒童用藥提供了參考依據。而當前，我國仍未制定兒童基本藥物制度，兒童用藥只能參考現行的國家基本藥物目錄（2012版），存在兒童適宜品種少、劑型和規格缺乏等問題[5]，導致基層醫療衛生機構兒科用藥品類嚴重缺乏。不少社區衛生服務中心也因此不能開設兒科門診，大部分患兒只能被分診到設有兒科的上級醫療機構，加劇了上級醫療機構的接診負擔，對兒童醫療衛生服務體系的建設和發展產生不良影響。
二、對策思考
1.加快推進基層醫療衛生機構兒科建設
加快推進基層醫療衛生機構兒科建設，通過政府有償委托三級醫院或者兒童醫院，對下級醫院進行兒科建設指導[6]，提高基層兒科醫師的診療技術，改善基層兒科診療條件，深化拓展基層兒科的職能，有力緩解兒童?？漆t院和綜合醫院兒科超負荷運行的窘況。加大對設有兒科的醫療機構的財政補助力度。面對市場化的醫療環境，設有兒科的醫療機構，尤其是兒童?？漆t院，是難以“自負盈虧”的。要把兒科建設提高到頂層設計層面，提高對設有兒科的醫療機構的撥款力度，加大兒科基礎設施、科研、教育等經費和項目資助，對兒科醫學人才發放專項津貼，同時對醫院設置財政經費使用監測和評估機制，保證補助經費落實到位[7]。
2.加強兒科醫學隊伍建設
（1）合理提高兒科醫學人才薪酬待遇。只有大力提升兒科崗位吸引力，才能從根本上解決兒科醫師短缺問題。提高崗位吸引力最直接有效的辦法是制定體現兒科人才勞務價值的薪酬分配方案。根據《關于印發加強兒童醫療衛生服務改革與發展意見》，兒科醫務人員收入應不低于本單位同級別醫務人員收入平均水平。醫院在進行兒科醫務人員的薪酬分配方案設計時，不應照搬其它臨床科室薪酬分配方案，需要設置以服務質量、患者滿意度為導向，具有兒科特色的薪酬分配方案。另外，重視兒科醫師科研獎勵。由于在眾多不同類別的課題申報中，沒有把兒科單獨列出來，以兒童醫療健康為主題的課題申報成功率不高，兒科醫師課題申報意愿低。通過制定兒科醫師科研獎勵辦法，不僅可以使兒科醫師工資薪酬組成多元化，而且提高兒科醫學人才科研熱情，推動兒科醫學事業發展。（2）科學測算兒科醫學人才需求，設計相關培養項目的評價機制。2016年，國家衛生計生委計劃“十三五”期間每年為基層醫療衛生機構招收培養約5000名從事兒科等各科常見疾病診療服務的全科醫學人才。隨著兒科醫療服務需求的攀升，應建立動態兒科醫學人才資源數據庫，以未來衛生需求、在培人員為基數，測算每年兒科醫學人才的需求量，合理規劃基層兒科人員和?？迫藛T培養招收數量，進行兒科醫學人才梯隊建設。另外，對恢復兒科本科招生、兒科轉崗培訓等人才培養相關政策，應建立相關評價機制，積極開展調研，評估政策實施成效，以落實下一步兒科人才培養計劃。（3）關注女性兒科醫師權益?？v觀世界各地，不少國家的兒科醫師群體中，女性占比較大且通常比其它臨床?？聘怀?。因此，女性兒科醫師的工作待遇及其權益受到了政府的關注[8]。筆者調研發現，我國兒科醫師的性別構成也同樣存在這種情況。由于?？频奶厥庑?，女性醫師在兒童醫療事業中起到了半邊天的作用。有關部門應關注女性兒科醫師，為其提供良好的工作環境，改善女性兒科醫師待遇，如合理調整孕期、哺乳期工作量，維護其權益。
3.制定符合我國國情的兒童基本藥物制度
在充分了解我國兒科臨床用藥特性的基礎上，參考WHO兒童基本藥物標準清單，嚴格遴選兒童用藥，確定我國的兒童基本藥品。以國家基本藥物制度為參考框架，對兒科藥品的生產供應、采購配送、合理使用、價格管理、支付報銷、質量監管、監測評價等多個環節進行制度建設。
4.加強與兒科學術組織合作
兒童醫療衛生服務體系的建設，單靠政府部門的力量會有很多困難，可借力于兒科學術組織。目前，我國以兒科為研究主題的學術組織通常以綜合性醫學組織為依托，被設立為分會，其中影響力較大的是中華醫學會兒科分會和中國醫師協會兒科分會，都有著豐富的學術資源以及學科領馭力。為應對兒童醫療衛生服務體系面對的挑戰，政府應重視學術組織的作用，加強與學術組織在科研調研、國際交流、政策制定等方面的合作，充分發揮學術組織的智力支持作用。另外，學術組織應發揮其影響力優勢，為兒童醫療衛生服務體系的標準化，如兒科醫師培訓標準等，貢獻學術力量。
參考文獻
[1]國家衛生與計劃委員會.2017年中國衛生和計劃生育統計年鑒[M].北京：中國協和醫科大學出版社.
[2]中華醫學會兒科學分會,中國醫師協會兒科醫師分會.中國兒科資源現狀白皮書[R].2016.
[3]劉文生.恢復本科招生難解“兒醫荒”[J].中國醫院院長,2016(6):32-33.
[4]詹洪春,劉志學.多措并舉快速緩解兒科醫生告急現狀[J].中國醫藥導報,2016,13(8):5-8.
[5]孫利華,尚陽,唐密.中國兒童用藥存在的問題及對策研究[J].國際藥學研究雜志，2016(4)：597-601.
[6]楊婷婷,蘇啟表,蔡帆，等.基于SWOT分析的廣州市兒童醫療服務體系現狀研究[J].衛生經濟研究，2016(6)：35-37.
[7]李奇,祝益民,盛小奇，等.兒童醫療服務體系現況分析及思考[J].中國醫院管理，2012,32(6):23-24.
作者:鄧婉君 夏歐東
