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1資料與方法
1．1一般資料
選擇2008年12月－2013年12月本科收住的大型聽神經瘤患者18例，其中男11例，女7例，年齡20～71歲，病史2月～6年。瘤體直徑3～5．6cm，其中左側聽神經瘤9例，右側6例，雙側3例。手術前面神經功能按照House－Brakeman分級系統分級:Ⅰ級3例，Ⅱ級15例。術前經頭顱CT和MRI檢查后均提示橋小腦角占位，經術后病理檢查為聽神經鞘瘤。1．2手術方法本組患者均采用側臥位、氣管內麻醉下、枕下乙狀竇后入路、在神經電生理監測下聯合顯微外科技術切除腫瘤。
2結果
本組18例患者中，5例術后出現并發癥，其中腦脊液漏2例，飲水嗆咳、吞咽困難2例，肺部感染1例，經積極治療痊愈。
3護理
3．1體位護理
術后臥位:麻醉未清醒前取去枕仰臥位，完全清醒后，呼吸平穩且血氧飽和度95%以上時可取健側30°臥位，血壓、脈搏平穩后可取健側90°臥位和健側俯臥位，并抬高床頭15°～30°以利于顱內靜脈回流，減輕腦水腫，降低顱內壓。腫瘤切除后，由于瘤體較大，術區留有較大殘腔，為避免腦干移位，術后24～48h內禁止患側臥位，翻身時采取軸式翻身，動作輕柔，保持頭部和軀干同時轉動，以免頸部扭曲或動作過猛致腦干擺動而危及生命。
3．2術后并發癥護理
3．2．1繼發性顱內血腫
繼發性顱內血腫多發生在術后24～48h，顱內血腫主要因術中止血不徹底、凝血功能差、手術經驗及腫瘤的血供狀況有很大關系。術后應嚴密觀察瞳孔意識變化，給予持續心電監護，監測心率、呼吸、血壓、脈搏及血氧飽和度的變化。繼發性顱內血腫的早期表現為腦室引流管內有大量新鮮血液流出，患者出現煩躁不安，瞳孔左右不等大，光反射消失，肢體活動受限等。一旦出現上述情況，應及時通知醫生，應立即吸氧，保持呼吸道通暢，20%甘露醇快速靜滴，本組無1例繼發性顱內血腫的發生。
3．2．2腦脊液漏
腦脊液漏為大型聽神經瘤最常見的并發癥，多發生在術后1周，發生率在早期曾高達20%，隨著儀器及技術的進步，其發生率已降到6．8%，由于術中縫合不徹底、切口受壓、術后營養差，容易出現創面和鼻腔內有清水樣液體流出。術后第3天和第6天，本組出現2例腦脊液鼻漏，采取保守療法，囑絕對臥床10～15d，采取半臥位或坐位，枕上置無菌巾，換藥時嚴格無菌操作，注意外耳道清潔，禁止挖耳、用力咳嗽、打噴嚏，禁止沖洗和填塞，其中1例患者合并有糖尿病，給予5d延遲拆線，2例腦脊液漏患者經上述護理后好轉，未再施行漏修補術。
3．2．3嗆咳，吞咽困難
聽神經瘤術后常常損傷后組顱神經，患者經常出現聲音嘶啞、飲水嗆咳、吞咽困難、咳嗽無力，甚至并發吸入性肺炎或窒息，或者術前嗆咳癥狀加重。所以我們強調第1口飲水、飲食的重要性。清醒后第1口水由護士親自試喂，若無吞咽障礙，可囑患者進少量糊狀流質，進食前將床頭搖高，先觀察吞咽能力、試驗小口水，可先屏氣，后吞咽，進食時速度要慢，集中注意力吞咽，避免吸吮咀嚼等。若嗆咳較劇，無法保證營養供給，除靜脈補充外，根據醫囑留置胃管，給予鼻飼流質飲食。術后患者面肌癱瘓，面頰部痛溫覺消失者，注意飲食溫度，防止燙傷。進食后清潔口腔，防止殘留滋生細菌而發生口腔炎，常規口腔護理2次/d。本組出現飲水嗆咳、吞咽困難2例，經過鍛煉及對癥處理后好轉。
3．2．4上消化道出血
腦干及丘腦受刺激以及顱壓增高，高熱，刺激性藥物均可誘發應激性消化道潰瘍，患者常出現嘔吐咖啡色胃內容物、呃逆、腹脹、腹瀉等，術后注意觀察患者嘔吐物及大便的性狀、顏色等，鼻飼患者必須常規注入前抽吸觀察胃內容物顏色。呃逆是上消化道出血的早期征象。王忠誠院士在神經外科學中指出:呃逆見于腦干、丘腦下部或顱后窩受損的病人引起呃逆的原因有中樞性紊亂，早置胃管，早期腸營養可降低應激性激素水平，增加胃腸血運，可有效預防應激性潰瘍的發生。
3．2．5肺部感染
大型聽神經瘤術后患者較易出現肺部感染，多由于手術牽拉、刺激、損傷后組顱神經、腦干水腫等所致。因此，對吞咽功能尚未恢復的患者不要急于經口進食，應采取胃管注食。術后頭部抬高30°，保持呼吸道通暢，定時翻身、拍背，對于咳嗽反射減弱或消失的患者應經常變換體位，以利體位引流。對于張口呼吸的患者，口唇應覆蓋雙層濕紗布，痰液黏稠者給予霧化吸入2次/d。本組1例高齡患者，合并有糖尿病，抵抗力低下，術后第10天出現肺部感染，鼓勵患者咳嗽咳痰，協助患者每2h翻身拍背1次，霧化吸入2次/d，口腔護理2次/d，遵醫囑留取痰標本做痰培養和藥物敏感試驗，給予抗感染治療，經上述治療和護理后，肺部感染得到控制。
3．2．6面神經麻痹，眼瞼閉合不全
聽神經瘤切除術常損傷面神經，表現為患者面肌癱瘓，額紋消失，鼻唇溝變淺，口角向健側歪斜，同側眼瞼閉合不全，角膜反射消失，極易發生暴露性角膜炎及角膜潰瘍。由于面部感覺減退，禁冷熱敷，禁涂擦刺激性藥品。對于輕度眼瞼閉合不全者，術后每天用溫濕毛巾清洗雙眼，每日點滴抗生素眼藥水，重度眼瞼閉合不全的患者，保持眼部清潔，每日用生理鹽水徹底清潔患眼，使用抗生素眼藥水點眼，使眼部保持清潔濕潤，保護眼罩或用蝶形膠布粘合上下眼瞼，以起到防塵保濕的作用，在恢復期應每日練習眨眼動作，本組未出現角膜炎，角膜潰瘍。
4體會
聽神經瘤為顱內常見的良性腫瘤之一，生長緩慢，常常因面神經癱瘓、聽力下降等首診于五官科。對于直徑大于3cm的大型聽神經瘤，手術切除仍為目前最理想的治療方法。由于位置深在，周圍血管神經等解剖位置關系復雜，腫瘤體積大，與周圍結構粘連緊密，手術難度大，術后并發癥多，嚴重影響了手術質量和患者的康復效果。因此術前應反復告知患者手術的必要性、術后神經功能障礙的原因、常見并發癥的臨床表現，使其有一個清醒認識，能積極配合治療、護理。術者應加強手術操作的精、準、細，嚴格無菌操作，積極防治并發癥的發生。筆者認為，術后并發癥的治療和護理是醫生、護士、患者和家屬一起參與的一項重要工作，認真做好術后的病情觀察和周密細致的護理是減少并發癥、提高手術成功率及促進患者早日康復的重要因素。今后工作中，若將臨床護理路徑應用于大型聽神經瘤的治療全過程，進一步規范我們的診療行為，降低醫療成本，有待進一步嘗試和完善，這也是我們今后努力的方向。
作者：閆秀琴 單位：安徽省蚌埠市第三人民醫院神經外科