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動物咬傷是兒科急診較為常見的病例。美國每年約有200萬～500萬兒童發生動物咬傷，占兒科急診就診總人數的1％～2％，每年約有10～20例患兒死于動物咬傷，主要見于嬰幼兒和低齡兒童［1］。德國每年約有3萬～5萬人發生動物咬傷，其中6歲以下兒童占25%［2］。動物咬傷傷口一旦發生感染會引發一系列并發癥，如外觀損傷、殘疾等，給患兒帶來極大的痛苦。2019年4月，我院收治了1例猴咬傷致右前臂開放性傷口的患兒，經過精心治療和護理，患兒開放性傷口痊愈，皮膚對合美觀?，F將護理體會及相關文獻復習報道如下。
1臨床資料
1.1一般資料?；純号?，6歲4個月，2019年4月2日在巴厘島被猴子咬傷，隨后前往當地醫院進行清創縫合。4月3日，患兒出現發熱，體溫高達38℃，傷口周圍紅腫，有大量膿性滲出，發生傷口感染。4月4日，來我院急診進一步行傷口治療。
1.2治療及轉歸。我院急診外科醫師予以間斷拆線、敞開傷口、清創、含銀敷料引流等，并予以50%葡萄糖注射液50mL+頭孢曲松鈉1g靜脈滴注1次，頭孢克肟顆?？诜?，每天2次，每次50mg抗感染治療，同時囑其外科急診隨訪換藥。經急診外科醫師換藥、抗感染治療7d后，患兒傷口感染得到控制。遂于4月11日轉至我院兒童造口傷口護理門診進一步行傷口護理。造口治療師初診時，患兒右前臂有一開放性傷口，面積約為3.5cm×1.0cm×0.6cm，基底顏色紅潤，傷口周圍組織紅腫伴少量滲液、無異味，傷口縫合處部分裂開。經造口治療師15d的傷口護理，患兒開放性傷口愈合，皮膚對合美觀。
2護理
2.1傷口護理。2.1.1傷口評估。傷口評估是制訂傷口護理計劃的基礎，主要包括傷口形成原因及處理歷史、傷口發展現狀、傷口愈合影響因素等，可為現階段傷口護理方案的制訂提供指導。①傷口形成原因及處理歷史。該患兒傷口為猴咬傷所致，既往傷口有感染，在造口傷口護理門診就診前，急診外科醫師已為其行傷口清創和引流，并予以抗感染治療，患兒感染已經得到控制。②傷口發展現狀。造口治療師采用傷口評估三角工具對患兒傷口進行評估，主要包括傷口床、傷口邊緣及傷口周圍皮膚情況［3］?；純河仪氨蹅诿娣e約為3.5cm×1.0cm×0.6cm，基底顏色紅潤伴少量滲液，無肌腱等特殊組織暴露；傷口邊緣無浸漬、脫水、潛行，邊緣無增厚、卷起等跡象；傷口周圍皮膚整體情況良好，無浸漬、表皮脫落、皮膚干燥等。③傷口愈合影響因素。傷口愈合受多種因素影響，如自身營養狀況、感染、創面血流灌注、藥物等。因此，要對患兒進行全面系統的評估，了解所有可能影響其傷口愈合的因素。評估發現該患兒營養狀況良好，既往傷口有感染，無其他影響傷口愈合的因素。2.1.2傷口換藥。有研究指出，動物的口腔和唾液中含有較多細菌，動物咬傷傷口污染嚴重，極易發生感染，直接進行縫合會增加感染發生風險［4］。該患兒受傷后在外院行清創縫合，受傷第2天隨即出現發熱，傷口周圍紅腫、有膿性滲出，傷口發生感染。在我院急診外科進行傷口初步處理和抗感染治療后，感染得到控制。隨后，在造口治療師的精心護理下，傷口愈合良好。具體措施如下：①傷口清洗。使用0.9%生理鹽水徹底清洗右前臂傷口及周圍皮膚，以減少傷口表面和傷口附近的微生物及代謝產物。傷口清洗是傷口清創的第1步，直接影響清創效果。②傷口清創。使用無菌血管鉗分離、去除傷口表面及邊緣壞死組織，以促進肉芽組織生長和上皮組織爬行。③傷口換藥。根據患兒傷口基底、周圍皮膚情況和傷口滲出液量等選擇合適的傷口敷料。4月11日，造口治療師首次接診時，患兒傷口局部無明顯紅腫，但傷口滲出液較多，故第1次換藥時選取藻酸鈣敷料填充創面，外面再用泡沫敷料覆蓋。藻酸鈣敷料具有較強地吸收滲出液和引流功效，可有效提高表皮細胞的再生能力，同時兼具有止血功效［5］。4月15日，行第2次換藥，傷口滲出減少、面積縮小，故選用藻酸鹽敷料填塞，并采用自黏性外科敷料拉合傷口，再予以水膠體敷料覆蓋。4月18日，行第3次換藥，創面面積明顯縮小，約為3.5cm×0.5cm，予以生理鹽水清洗、藻酸鈣敷料填塞、自黏性外科敷料拉合傷口及水膠體敷料覆蓋。4月25日，行第4次換藥，患兒創面基本痊愈，造口治療師予以生理鹽水清洗創面，拆除縫線并予以自黏性外科敷料覆蓋（掃描文末二維碼可了解患兒傷口愈合過程的更多圖文信息）。
2.2疼痛護理。該患兒轉診至造口傷口護理門診治療前，急診外科醫師已為其進行清創換藥，給患兒帶來了巨大的疼痛感受，而創面疼痛又可使機體產生一系列神經內分泌應激反應，進一步加重患兒疼痛［6］，導致患兒對傷口換藥產生了恐懼心理。因此，患兒的疼痛護理不容忽視。造口治療師根據該患兒及其家長意愿選擇了非藥物干預來緩解患兒疼痛。①改進換藥方法。傷口清洗采用沖洗或輕拍的方式，減少局部刺激；內敷料更換前，先用生理鹽水將其浸濕再移除；外敷料選用非黏性敷料，減少換藥過程中因敷料牽拉給患兒帶來更大的疼痛。②心理護理。傷口治療師每次換藥前主動和患兒溝通，告知患兒換藥目的和操作步驟，以減少其對未知事件的恐懼。
2.3居家管理。良好的居家管理是患兒傷口愈合的重要保障。治療期間，造口治療師積極引導患兒家長參與傷口護理，告知其傷口居家管理的重要性及要點。主要包括：①保持傷口清潔干燥，沐浴時將手臂抬高或將傷口部位用保鮮薄膜嚴密包裹，避免浸濕傷口而引發感染；②患側手臂避免劇烈運動，以免發生意外撞擊導致傷口出血或損傷面積變大；③觀察傷口敷料有無滲血、滲液，如有則及時到醫院進行敷料更換；④加強營養支持。
3動物咬傷文獻復習
3.1動物咬傷類型。3.1.1人咬傷。人咬傷是國外較為常見的一種意外傷害事故，約占所有動物咬傷類型的2%～23%，其中18%的咬傷發生在頭頸部，50%以上的咬傷發生在上肢［7］。人的口腔中含有大量細菌，故人咬傷的傷口也極易發生感染。3.1.2狗咬傷。狗咬傷是最常見的一種動物咬傷類型［8］，傷口多為大面積的深部傷口或穿刺傷等。兒童是發生狗咬傷的高危人群，大多見于5～9歲的男童［9］。10歲以下兒童狗咬傷最常見的部位是面部，隨著年齡的增長，發生在四肢部位的咬傷逐漸增多［10］。兒童狗咬傷傷口感染發生率高達20%，由傷口感染引發的膿毒血癥和顱內感染是狗咬傷患兒死亡最常見的原因［11］。3.1.3貓咬傷。貓咬傷是美國第2大最常見的動物咬傷類型，約占所有動物咬傷的5%～15%，女性較男性更為常見［11］。有研究顯示，貓咬傷最常見的部位為上肢，其次為頭頸部和下肢，軀干部位咬傷發生率較低［9］。貓咬傷傷口較小，與人咬傷和狗咬傷相比，表面皮膚和軟組織的破壞較少，所以往往容易被忽視。但如果咬傷傷口較深，甚至累及骨骼或關節時，則很難徹底清洗而極易發生感染，可引發骨髓炎等嚴重并發癥［12］。3.1.4蛇咬傷蛇咬傷是一種致死率、致殘率較高的動物咬傷類型，我國每年約有10萬人次發生毒蛇咬傷，致殘率為25%～30%，致死率為5%～10%［13］。蛇咬傷可引發機體一系列的局部或全身毒性反應，導致神經、肌肉、心臟和腎臟等損傷，最常見的咬傷部位為四肢［9］。
3.2動物咬傷的處理原則。動物咬傷傷口感染發生率高，嚴重者甚至危及患者生命。因此，掌握動物咬傷的處理原則十分重要。主要包括：病史采集、體格檢查和傷口處理，必要時使用抗生素治療。3.2.1病史采集包括咬傷動物和被咬傷患者的信息采集。①咬傷動物：動物種類、健康狀況和咬傷原因。人咬傷者，還需關注咬人者是否感染艾滋病病毒、乙肝病毒等傳染性疾病。②咬傷患者：除患者一般資料外，要特別關注其是否屬于感染高危人群、入院前傷口處理經過、是否注射狂犬病疫苗和破傷風類毒素等。3.2.2體格檢查包括全身系統性檢查和傷口評估。①全身系統性檢查：包括患者一般健康狀況和生命體征，重點檢查有臨床表現的器官系統。②傷口評估：動物咬傷類型、咬傷部位和面積、傷口有無水腫和感染征象、是否有深部組織損傷和壞死組織等。蛇咬傷患者，要注意評估局部淋巴結有無腫大或觸痛，以輔助判斷毒素擴散情況。3.2.3傷口處理動物咬傷初期，傷口處理的關鍵是止血、清洗、清創、清除異物和壞死組織［14］。傷口的正確處理對傷口愈合、預防感染至關重要。低感染風險或對后期傷口美觀要求較高的部位咬傷，可以行Ⅰ期縫合，但傷口需要進行徹底清洗和清創，且盡量避免深部縫合，并預防性使用抗生素，定期隨訪。感染風險較高的傷口，應充分暴露并進行抗感染治療［15］。發生在手、足等部位的動物咬傷不能進行Ⅰ期縫合，要充分清洗傷口并進行開放引流［1］。有深部組織損傷時，開放引流應持續24～48h［4］。Jha等［16］指出，動物咬傷傷口在24h內使用1L生理鹽水進行徹底沖洗，可以有效降低傷口感染發生率。3.2.4抗生素治療犬、貓、人的咬傷，應預防性使用抗生素，其適應證主要包括：咬傷時間＞8h；中重度咬傷或深度穿刺傷；咬傷部位為面部或手部；患者有糖尿病或免疫功能低下等［9］。使用抗生素期間仍需要定期觀察患者有無感染征象，必要時進行血培養或傷口分泌物培養［1］。此外，發生動物咬傷后，建議盡早注射狂犬病疫苗和破傷風類毒素。蛇咬傷患者就診時，首先要及時、準確、足量使用抗蛇毒血清，然后再行傷口處理。
3.3動物咬傷傷口的敷料選擇。敷料在傷口愈合中發揮著重要作用，能有效減少傷口組織液滲出，同時是外用抗菌藥物的載體，可促進機體自溶清創、調節蛋白酶和炎性因子水平。傷口滲出液管理不當會嚴重影響傷口愈合［17］。動物咬傷傷口的敷料應根據被咬傷者年齡、傷口部位、組織液滲出、愈合階段、咬傷部位細菌定植征兆和產品安全性等來進行選擇［18］?，F有常用傷口敷料中，泡沫敷料可有效吸收組織滲出液，保護傷口周圍皮膚；水膠體敷料作為人工保護屏障，有防水功能，有利于避免傷口感染；自黏性外科敷料兼具透氣、吸收性強、黏性強、簡單美觀等特點，有利于促進傷口愈合。
4小結
兒童動物咬傷發生率高，傷口愈合情況直接影響患兒美觀及預后。一旦發生動物咬傷，應盡早行傷口徹底沖洗、清創和開放引流，必要時進行抗感染治療以預防傷口感染。
作者:吳光英 陳劼 馬麗麗 單位:復旦大學護理學院復旦大學附屬兒科醫院