臨床論文范例

1明確培養目標，制定培養計劃

臨床醫學專業學位研究生是以培養應用型專門人才為目標，旨在提高其臨床診療和操作水平。因此，新生入校后，應加強入學教育，讓其認識到醫學科學學位與專業學位培養的區別，做好自身定位，避免因認識不夠、安排不合理而造成臨床能力和科研能力“兩失誤”。新生應盡早接觸臨床，盡快熟悉醫院環境、操作流程，了解醫學研究、醫療服務以及對整個醫學職業有一個全面而深刻的認識。在實踐中學習，在實踐中應用知識，在實踐中感悟，從而激發其熱愛醫學事業、獻身醫學事業的精神。傳統上，醫學院校研究生第一學期主要時間用在理論課程的學習，這樣會縮短臨床實踐實踐時間，不利于專業型研究生培養。為解決這一矛盾，作者所在院校開始試行新的培養模式：新生報到后便安排進入本專業臨床科室，跟隨導師或導師組成員管理病人，周末集中學習理論課程。這樣時間得到優化，使其快速適應醫院環境，熟悉各種操作流程，迅速由醫學生轉變到臨床醫生的角色，培養重點轉移到臨床實踐能力上。新生入學后，根據專業要求，結合培養目標及個人實際情況制定出培養計劃，并認真填寫培養手冊。導師是培養計劃的責任人，需要做出培養總體安排，如熟悉本專業臨床工作時間，輪轉科室及時間，本專業定向學習時間，論文預答辯、答辯時間等，然后統一送教研室、科研處審查，確保輪轉科室、輪轉時間得到充分合理安排。

2培養方式與實踐

2．1突出臨床能力，強化“三基三嚴”訓練

美國國家醫學考試委員會認為，臨床能力包括如下9方面：①病史采集；②體格檢查；③應用診斷性輔助檢查；④臨床診斷；⑤醫療決策；⑥執行醫療決策；⑦繼續治療護理；⑧正確處理醫患關系；⑨職業態度。臨床醫學專業學位本質是職業型學位，臨床能力訓練是臨床醫學專業學位培養的核心。臨床醫學專業學位碩士研究生“三基三嚴”培訓是改善醫務人員基本素養，加強基本技能，提高醫療服務質量的重要保障，是臨床綜合能力培養的基礎。“三基”即基本理論、基本知識、基本技能；“三嚴”即嚴格要求、嚴肅作風、嚴謹態度。把“三基三嚴”貫穿到培訓始終，建立研究生“三基三嚴”培訓檔案，可以幫助研究生打下堅實的理論基礎，掌握系統的專業知識，熟悉各種技能操作。

2．2制定全面、規范的考核制度

臨床專業型研究生考核制度是培養過程中重要環節，也是研究生質量的保證。目前臨床醫學專業學位研究生單位采取多種考核方法，如自我總結，理論考試，帶教教師、導師組評論，專家考評意見等。評分有百分制法，主觀判斷法（優、良、中、差）等。主要采取如下考核內容：①研究生階段理論考試。成績以百分制，大于或等于70分為合格，若1門低于70分，可申請下一年補考，若2門不及格延緩畢業或退學處理。②臨床能力評價。每個輪轉科室結束后，科研處統一時間，統一地點舉行考試，內容包括：理論基礎（筆試）、臨床操作、輔助檢查、病例書寫及分析?？荚囆〗M專家成員一般3－5人，提供一份本學科常見病例的現成病史資料，或準備一位常見病病人（研究生未參加治療），由研究生詢問病史、體格檢查、分析資料、作出診斷、鑒別診斷、提出處理意見。在此過程中，考試小組提問，研究生答辯。考試小組提問應注意了解研究生對本學科常見病、多發病的有關基礎知識和臨床診療知識的掌握程度，注意考察其臨床分析及思維能力，以及對學科發展動向和新知識、新方法的掌握與應用情況。診斷治療技術操作考試，內科系統主要考輔助診斷方法或有關特殊檢查，如心電圖檢查、骨穿、胸穿、腰穿、骨髓涂片、X線讀片等。外科系統各專業，主要考手術操作，無菌操作規范。醫療技術學科及專業（如影像、核醫學）則以考有關儀器的使用、操作和診斷為主。③階段考核。研究生應認真填寫《臨床碩士研究生培養手冊》及《臨床能力訓練手冊》，如實作好平時收治病人記錄，如門、急診就診病人數、病房分管床位數、所進行的診療操作、手術類型、術后并發癥、病例討論及參加學術活動次數等。輪轉結束時認真填寫統一制訂的輪轉小結表，對照培養方案的要求進行自我小結，業績記錄，然后由病房負責帶教的主治醫師審核研究生的自我小結，根據研究生在該科室的學習、工作情況，寫出評語，并由科室考核小組，進行臨床考核、評分。④畢業論文答辯。第六學期，培養科室及科研處組織學生統一答辯。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2012年6月～2013年12月我院婦產科患者120例，隨機分為試驗組(采取人性化護理)和對照組(采取常規護理)。試驗組60例，年齡23～55歲，平均30.1歲，病程5～10d。具體病例情況如下:盆腔炎10例，宮頸炎13例，妊娠合并癥9例子宮肌瘤12例，月經失調9例，其他7例。對照組患者60例，年齡24～57歲，平均年齡30.8歲。具體病例情況如下:盆腔炎11例，宮頸炎12例，妊娠合并癥10例子宮肌瘤11例，月經失調10例，其他6例。經過臨床診斷分析，兩組患者的病情、年齡以及病程等方面比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2方法

對照組以常規護理方法進行干預:在臨床護理時，對照組患者采用常規護理，對該組患者實施對癥護理，根據患者的臨床癥狀及時進行護理，同時密切觀察患者的各項生理指標，做到及時發現問題，及時解決問題。觀察組患者在對照組的基礎上進行人性化護理干預。具體方法如下:在臨床護理時，相關護理人員要主動、熱情的和患者進行溝通。充分掌握患者的病情，在護理的過程中，結合患者的實際情況以及相應的生理指標制定特定的護理方案。并及時為患者提供心理護理，以減少患者的焦慮和進展情緒，樹立戰勝疾病的必勝信念，在日常生活中，對患者的飲食進行合理規劃，使患者處于親情般的關懷與呵護，感受到家的溫暖。在護理工作中，患者的心理障礙應引起護理人員的關注。要有針對性的設計護理方法解決患者的心理障礙，以患者為中心，尊者患者的合理需求，使他們的生理和心理需求均得到滿足。

1.3評價方法

本研究中，采用自制的護理質量評估體系對兩組患者的護理質量進行評價，滿分為100分。護理后，通過漢密爾頓焦慮量表(HAMA)對兩組患者的心理情況進行檢測、分析和比較，＜7分為無焦慮，7～14分為潛在焦慮，總分＞14分為焦慮。

1資料與方法

1．1一般資料

本組研究對象共124例，均為在本院治療的泌尿外科患者。隨機把患者分為對照組及觀察組各62例。其中男79例，女45例;年齡35～69歲，平均年齡為(51．5±5．5)歲;病程8～22年，其中泌尿系結石56例，良性前列腺增生48例，腎結核20例。2組患者在性別、年齡、病情等方面比較差異均無顯著意義(P＞0．05)，具有可比性。

1．2護理方法

對照組實行常規護理，觀察組在對照組基礎上實施優質護理服務，具體方法如下。

1．2．1培養優質的護理觀念

通過組織講座、發放宣傳資料等形式讓護理人員學習優質護理服務的各種相關文件精神及內容。建立宣傳欄，建立健全的臨床護理工作規章制度、疾病護理常規和臨床護理工作規章制度標準，并督促護理人員將觀念落到實處，給患者帶去全新的護理理念。

1臨床科研管理中的醫學理論問題

1.1倫理審查的公正性

我國倫理委員會設立于醫療機構中，作為醫院的附屬角色，倫理委員會審查的公正性不可避免地受到醫院決策者權利和意志的影響，導致倫理委員會在組織和利益上缺乏獨立性。倫理委員會成員多為醫院的工作人員或專業負責人，乃至醫院的部分領導，這樣的現象可能會出現倫理委員會成員是課題的參與者或是課題負責人的關系，這種課題負責人、課題參與者、倫理委員會之間的關系有可能影響到個人履行職責，導致個人判斷的客觀性受到質疑從而影響倫理審查的公正性，從而無法保證公正、及時、有效的開展倫理審查工作。

1.2臨床科研管理中的知情同意

通常知情同意書是在確定課題申報成功后開始撰寫的。要求知情同意書充分告知研究的相關信息，包括研究背景和目的、研究過程、獲益與風險、退出的權利、數據保密等內容，其中就存在一些與倫理有關的問題。在研究背景中必定會交待此研究已獲得某某國家部門批準立項，或者寫到某專家牽頭、經驗療法等，潛在受試者可能因此在一定程度上低估或忽略研究風險，對是否參與研究的決定產生影響。然而，若不交待這些內容似乎在研究來源方面又沒有什么可闡述的了。另外，知情同意書中告知潛在受試者關于研究的有效信息通常是不完全的。這種情況一部分是由于撰寫者不了解臨床試驗知情同意書的書寫要求，更嚴重的是根本缺少相關數據造成的。因為科研評審要求中并未對臨床前研究即藥理毒理的動物實驗研究，前期臨床研究如耐受性、藥代動力學等研究，成品檢驗等部分的必要性做出詳細規定。所以，知情同意書上除了所謂的經驗和評審專家的可行性決定，不存在其他可靠證據可以證明其研究干預措施是有利于受試者的，其安全性是可靠的。

1.3科研研究者的倫理意識

2012年3月至2012年5月間，在國家自然科學基金委員會主要資助下，針對我國從事基礎研究的科研人員進行了一項科研倫理現狀的問卷調查。被調查的科研人員中盡管大部分認識到倫理的重要性，但在科研課題方案設計時能夠全面考慮倫理問題的人員比例卻相對較低，僅為23.51%，很大程度上增加了倫理委員會對臨床科研管理的難度?？蒲姓n題的開展離不開臨床研究生，這也是科研課題中對課題承擔人員構成的要求，那么研究生對倫理的認識就變得十分重要。他們大部分為在校學生，并未接受過GCP及倫理培訓，除了在校期間的《醫學倫理學》學習外也沒有臨床試驗的經驗，但他們又是科研繼續下去不可或缺的力量。一項采用匿名問卷調查方法對3所醫院的臨床研究生進行關于科研人體試驗的倫理審查狀況調查研究表明，有近50%的被調查者認為倫理審查有助于保護受試者權益，但不利于科研進行，沒有實際意義或多此一舉，對倫理審查有錯誤認識。在調查導師是否要求其研究生接受倫理審查的調查數據顯示，仍有30%～40%的導師缺乏倫理意識，忽視倫理審查的必要性。導師作為課題組重要成員，不僅承擔科研任務而且對研究生的科研行為具有指導義務。由此也可反射出科研研究者倫理意識的淡薄。此項調查說明，科研活動中的重要成員對倫理的認識存在偏差，倫理意識不足。

1資料與方法

回顧性采集2012年1月至2014年1月在首都醫科大學附屬北京婦產醫院行剖宮產術術后發生急性壓瘡的4例患者臨床資料。采集患者手術時年齡、身高、體重、妊娠期合并癥、手術時孕周、手術時間、產后出血量、術后留置尿管時間、手術前后血紅蛋白及血漿白蛋白、術后并發癥等相關信息。采用SPSS19．0統計學軟件進行統計分析。計量資料采用均數±標準差描述，計數資料采用構成比表示。

2結果

本研究中共收集剖宮產術后發生急性壓瘡患者4例。此4例術中壓瘡病例均為腰硬聯合麻醉下子宮下段橫切口剖宮產術后1d之內骶尾部發生壓瘡。病例信息、妊娠期合并癥、術后并發癥、圍手術期特點分別如表1、表2所示?；颊呤中g時的年齡是(33．25±5．56)歲，BMI是(23．72±4．56)kg/m2，手術時間是(4．75±2．22)h，4例患者均發生產后出血(100%)，產后出血量為(1750．00±1658．31)mL，圍手術期血紅蛋白降低濃度為(43．50±3．11)g/L，圍手術期血漿白蛋白降低濃度為(10．87±5．63)g/L。

3討論

壓瘡是臨床上常見的嚴重并發癥，其發病風險不能通過單一因素明確解釋，一系列復雜的因素相互作用增加了其發病風險。有學者研究發現III－IV期壓瘡患者血管內皮生長因子及堿性成纖維細胞生長因子表達顯著低于急性外傷創面，認為膠原纖維合成減少或消失可能是形成壓瘡的重要因素。通常在創面愈合過程中，角質細胞、成纖維細胞、內皮細胞會自分泌或旁分泌多種細胞因子和生長因子，進一步刺激新生毛細血管和膠原纖維，構成細胞外基質以填補組織缺失，為表皮細胞覆蓋創造條件。膠原纖維是肉芽組織中細胞間質的主要成分，可促進血管內皮細胞分化并形成基質。正常皮膚組織中存在大量膠原纖維且排列整齊;急性創面雖有一定量的膠原纖維但出現部分融合;在壓瘡創面其含量較少甚至消失，提示膠原纖維是影響創面愈合的重要因素之一。并且張等進一步研究觀察發現壓瘡邊緣組織中血管內皮生長因子、堿性成纖維細胞生長因子表達明顯高于壓瘡中心組織，但兩者都顯著低于急性創面，提示壓瘡邊緣相對于中心部位具有較強的組織修復能力，但仍不能滿足創面愈合所需。在臨床工作中重點是發現有發生壓瘡高危因素的患者，在其護理過程中采取相應措施降低其發生風險。Coleman等的一項包括54個研究34，449例患者的薈萃分析認為，發生壓瘡的三大主要危險因素是患者自主活動度減小、血流灌注異常和皮膚狀態異常;與此同時，皮膚濕度、年齡、血液成分、營養狀態、基礎健康狀態對壓瘡的發生及發展依然重要;而皮膚溫度、免疫力對于壓瘡的發生發展是否重要尚需要進一步的研究。壓瘡的發生率已被列為衡量醫院醫療、護理質量的標準之一。2011年衛生部《三級婦產醫院評審標準》第七章第二部分中，對住院患者安全指標如何防范與減少患者壓瘡發生，進行具體規定。2011年衛生部《三級綜合醫院評審標準》第三章患者安全中，防范與減少患者壓瘡發生，進行具體指導。發生壓瘡給患者帶來痛苦，給家庭帶來壓力，并增加經濟開支。雖然產科壓瘡的發生率較低，但是其發生與產婦特殊的生理病理變化密切相關，值得引起產科工作者的高度重視。

3．1產科壓瘡產生的原因

一、提升臨床醫學專業學生就業競爭力的重要性

臨床醫學專業是綜合院校的品牌專業之一。臨床醫學專業學生的就業競爭力如何，這不僅是評估綜合院校整體教育水平的重要指標，而且還是學校綜合競爭力的度量尺。及時正確的對臨床醫學專業學生的就業競爭力現狀進行分析評估，及時發現問題，科學分析原因，結合學校實際，形成提升臨床醫學專業學生就業競爭力的強有力措施，可以避免出現“熱進冷出”的不良現象，影響學校的整體競爭力。同時，項目的研究思路、方法和成果還可以推廣到其他專業，進而提高全校學生的整體就業競爭力。臨床醫學專業學生的就業競爭力在一定程度上反映了學校的辦學質量和辦學水平，是學校教育工作的重點內容之一。臨床醫學專業畢業生能否高質量地就業，取決于學生在競爭性的人才市場中的就業競爭力。然而，長期以來社會各界、各高校普遍以就業率作為尺度來衡量各專業畢業生的就業水平、質量和競爭力。這種缺乏全面性和科學性的評判標準在我們的人才培養過程中往往起不到很好的預警作用。目前我國高校部分專業畢業生中真正未就業的人數很少，加之數據的來源依靠高校自己申報，其公正性無法保證，這使得在較高就業率下往往會掩蓋了一個就業質量并不高，或者是專業就業率并不高的事實。這說明單純的就業率高低很難全面反映一個專業或者學校畢業生的就業層次、就業流向和供需比例。所以，對臨床醫學專業學生的就業競爭力進行客觀而科學的市場評估，我們才能根據市場調查和評估的結果制定相應的、有針對性的、科學的畢業生就業競爭力提升方案。

二、臨床醫學畢業生就業現狀

1999年以來的高校持續擴招，醫學生的教育由“精英化”轉變為“大眾化”，雙向選擇的就業模式，不可避免地造成了用人單位找不到人才，而醫學畢業生找不到滿意工作的兩難局面。就業問題日趨嚴峻，醫學生的就業也因醫學教育發展規模的不斷擴大，醫學生數量的增加和用人單位需求層次的不斷提高而受到影響。大多數醫學畢業生的就業觀念往往偏離自身實際，沒能客觀定位好就業期望值。就業時，他們往往將目標定位于大型綜合醫院。與此同時，大型醫院的用人標準也應社會服務的需求在逐步提高。其次，由于醫學專業性比較強，醫學生在表達能力、語言組織能力和溝通交流能力等非專業能力方面稍有欠缺，致使大多數醫學畢業生在面試技巧、應變能力等方面明顯弱于其他專業的畢業生。他們在求職時雖然具備了很好的專業知識和臨床技能，但往往由于面試表現不佳而失去了就業機會。這樣就容易造成專業能人的流失和用人單位難尋能人的矛盾局面。據醫療機構反映，一些聘用的醫學生進入工作崗位時連基本的臨床常識和操作技能都沒有熟練掌握，考執業醫師資格證多次都沒通過。不難看出，許多醫學生的能力尚達不到職業要求。現如今高校培養出來的醫學生大多是應試型學生，嚴重缺乏實踐性，這就導致了我們的醫學畢業生臨床實踐能力不強。根據調查顯示，用人單位相對于學歷要求來說更加看重求職人的臨床實踐能力。從當前的臨床實習狀況來看，很多學生的實習效果較差，查體基本功及外科手術基本功不扎實。大多數醫學生不能對自己進行合理分析并正確定位，導致在選擇就業方向上存在一定的問題。自負或是自卑，在求職面試中不能夠充分展示自己的優勢，導致錯失很多就業機會。另外，職業素養不足也有一定影響，主要體現在缺乏與人溝通的基本技能和禮貌，在人際交往中不善于交流，缺乏奉獻意識和吃苦精神；誠信觀念不夠等等。

三、臨床醫學生就業競爭力分析

（一）畢業生就業競爭力的內涵分析

就業競爭力即畢業生在就業市場上具有能找到適合自身才能發揮和可以實現自我價值的工作崗位的能力。一定程度上，反映了大學生應對社會就業壓力，讓自己在某些領域勝于他人，在職場競爭中更有優勢的一種綜合能力，不僅包括素質修養等內在能力，還包括一些外在的環境因素和條件。

一、基于菌落特征及生化和血清學的檢測

病灶細菌的分離培養一般分為以下幾步進行：第一步是預增菌，即對細菌進行數量的擴增。第二步是選擇性增菌，目的是提高目標菌的數量。第三步是對平板上肉眼可見的特征性菌落進行確認，并進行革蘭氏染色觀察細菌的形態；進行各種生化實驗等作出初步地鑒定。不同種類細菌含有發酵不同糖（醇、苷）類的酶，因而對各種糖（醇、苷）類的代謝能力也有所不同，即使能分解某種糖（醇、苷）類，其代謝產物可因菌種而異。檢查細菌對培養基中所含糖（醇、苷）降解后產酸或產酸產氣的能力，可用以鑒定細菌種類。細菌可產生各種各樣的酶，這些酶可以特異性地分解相關底物，使培養基呈現出某種顏色或在紫外線下發出熒光，因而，我們只需在培養基內加入人工合成底物，根據菌落的顏色和熒光的情況即可知道是何種細菌。一般情況，人工合成底物由顯色基團和細菌可代謝物質如糖苷類、氨基酸或肽類兩部分組成，通常情況下底物為無色。在特異性酶作用下游離出產色基團并產生熒光或顯示一定顏色，用紫外燈觀察菌落產生的熒光或直接觀察菌落顏色即可對菌種做出鑒定。

二、基于抗原抗體結合的檢測

細菌的內部和表面含有大量的抗原決定簇，因此可以利用抗體抗原的結合原理利用抗體標記細菌，然后用標記酶(如辣根過氧化物酶、堿性磷酸酶等)與抗體結合，酶催化的呈色反應可以間接反映細菌的種類和數量。目前，很多重要的病原物均有相應的抗體，如抗HCV、抗HAV、梅毒抗體、抗HIV、優生優育TORCH系列等。該法具體程序為采用預先包被了的細菌單克隆抗體的微量塑料板，加入增菌液處理的樣品，反應后再加入一定的指示劑，作用完畢后用酶標儀測定OD值來判定結果。因此，要得出可靠的結果，供試樣品首先必須進行預增菌、選擇性增菌，以便提高檢出陽性率。此法除保留抗體、抗原反應的高度特異性外，由于標記酶的酶促反應的放大作用，使測定的靈敏度更高，檢出細菌極限范圍在105-106cfu／ml。

三、基于遺傳物質的鑒定

1、聚合酶鏈式反應法

聚合酶鏈式反應英文簡稱PCR，是近年應用較為廣泛的分子生物學檢測技術，尤其適用于培養困難或傳統的血清學方法不易檢測的病原細菌。該法的原理是：地球上每種生物的遺傳物質是不同的，聚合酶鏈式反應就是擴增生物中的特異性基因片段進而對生物進行鑒定的，例如沙門氏菌就有多個特異性基因，陳洪認為，編碼細胞膜外膜含鐵細胞受體的基因對沙門氏菌診斷有特異性；還有學者認為gyrA基因和rcsC基因之間的插入序列為傷寒沙門菌所特有，對傷寒有診斷意義，可以利用這些特異性的片段制作檢測探針，目前，根據上述基因設計引物用于人體或自然界中細菌的檢測，并形成了試劑盒作為商品銷售。聚合酶鏈式反應需要的條件有引物、模板和四種脫氧核苷酸，反應過程包括高溫變性、低溫退火和延伸三個階段，經25-30個循環，一個DNA分子就可擴增106以上。該技術由于其具備快速、高度的特異性和敏感性，可不用進行細菌的培養等特點。

1常見的炮制方法

在我國的《中國藥典》中將炮制的方法歸納為三類：凈制法、切制法、炮炙法。凈制法主要是為了除去非用藥的部位，包括：篩選、挑揀、淘洗；切制法主要包括：浸泡、潤、漂、切片、粉碎等方法；炮炙法主要包括：炙、炒、煮、煅、蒸等。

1.1凈制法

該方法主要是為了去除藥材的非用藥的部位和祛除部分的毒性。例如：巴戟天的木質中心具有大量的鉛，屬于非用藥的部位，必須要祛除；麻黃的莖有發汗的作用，而根具有止汗的作用，因此必須要分開使用，確保療效；蘄蛇的頭部因為具有毒腺，因此祛除該蛇的頭部，就會消除毒性。

1.2切制法

該方法又稱之為水制法，主要是為了更好的調配和炮制，從而提升煎藥的質量。常見的方法有：淘、洗、泡、漂、浸、潤、水飛等。淘：對附有泥土、砂粒的藥材放在清水中進行攪動、搓擦，利用水的浮力，使輕浮的雜物或者是皮殼祛除，例如：王不留行、菟絲子等。浸泡：將經過清水淘洗后的藥材放進容器內，使藥材中含有的淀粉或者是質地較硬的東西在浸泡之后取出，例如：動物的甲、骨，藥材的根莖分離等。漂：利用水的溶出作用，祛除藥材的一些雜質或者是部分的毒性、揮發性的物質，緩和藥性，降低毒性；例如：附子、川烏、半夏、草烏等。水飛：利用水的懸浮作用，將細粉分離出來的方法；首先將藥材研碎并用篩子過篩；然后，在研缽內加上清水進行研磨，漂浮液面的用手捻去；其次，進行懸浮分離：將碾好藥末放在缸內，倒入清水攪拌，靜止片刻后，取出懸浮于中上部的細粉，將缸底部的粗粉在進行研磨，反復操作，最后將不能懸浮的粗粉祛除；最后，干燥：將水分吸去，放在墊有皮紙的篾器內濾水，再放在太陽下蓋子曬干，得到細粉即可。例如：朱砂、爐甘石、雄黃、滑石等。

1.3炮炙法