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一、實施中出現的新情況
1.如何提高基層醫療機構的運行質量和效率。
基層醫療機構實行收支兩線后，運營資金的壓力消失了，經濟效益的動力減少了，出現整個機構工作效率降低，干部沒有進取心、職工沒有上進心。財政投入年年增，老百姓應享有的醫療服務越來越差。
2.財務機構權屬不清，職責不明。
鄉鎮財政所的結算中心一般只有3-6人，只能應付集中收付中心日常的收支業務，而基層醫療機構的日常事務發生頻繁，有藥品收支、設備增減、人員變動等，資金周轉率高，突發因素多，管理范圍廣、難度大，原醫療機構圖省力認為現在已屬于政府的事，反正日常支出有政府保障，一推了之，財政想管也管不了，出現大家管、大家都不管的現象。
3.基層醫療衛生行業特點與非稅收入管理的會計核算現狀存在差異。
政府非稅收入的管理范圍明確規定，財政資金產生的利息收入屬于非稅收入，而收回的財政資金的本金應收債權部分沒有明確。同樣醫療單位有差價的門診費、接種費、預防疫苗差價應當歸屬非稅收入，而無差價的藥品材料收入是否屬于非稅收入，理論上也存在分歧。實行收支兩線、財政部門開設非稅收入財政專戶，要求納入核算的單位將取得收入及時繳入非稅收入財政專戶，而隨著醫療保障的普及，現金收入隨之減少，大部分收入通過醫療保障機構才能結算到所屬的醫療單位。由于實行醫療藥品零差價，醫療收入中的藥品價格保持不變，醫療收入中的90%以上是價格保持不變的藥品收入，這給非稅收入核算帶來新的課題。基層醫療衛生機構作為一個獨立核算的法人，實行收支兩線后，財務核算的系統性、完整性也出現新的變化。
二、措施與建議
1.明確功能定位。
基層醫療衛生機構要始終堅持“?；?、強基層、建機制”的原則，圍繞“方便看病、便宜看病”為目標，充分調動基層醫機構和醫務人員積極性，以提供基本醫療和基本公共服務為主要職能，為居民提供醫療、預防、保健、健康教育、康復、優生優育指導等一體化的綜合性健康服務。在利用媒體做好宣傳的同時、采用多渠道方式加強醫護人員知識技能培訓，增強服務意識、提高管理水平。在會計核算上，要能滿足公共衛生服務項目核算的要求，應按支出功能分為基本公共衛生服務、其他基層醫療衛生機構支出、重大公共衛生專項等，并與經濟分類、會計明細科目相給合，達到預算指標與預算支出的對應結合，全面提高預算執行與國庫集中支付管理水平。
2.健全以績效考核為核心的收入分配制度。
進一步轉變用人機制，以健全人員聘用管理和崗位管理制度為重點，建立責權清晰、分類科學、機制靈活、監管有力的基層醫療機構人員管理制度。細化和完善對基層醫療機構的績效考核辦法，建立和完善以提高工作效率和群眾滿意度為核心的科學有效的考核評價體系；在全面落實績效工資的基礎上，適當提高獎勵性績效工資的比例，堅持多勞多得、優績優酬，重點向關鍵崗位、優秀業務骨干和作出特殊貢獻等人員傾斜，合理拉開收入差距，調動醫務人員積極性。醫療機構引入工作人員之間的競爭機制，也相應提高了服務水平和服務質量。
3.嚴格執行基本藥物制度。
基層醫療機構全面配備和使用基本藥物并實行零差價銷售，從根本上改變“以藥養醫”的格局，維護基層醫療衛生服務機構的公益性質，改變醫護人員形象，杜絕醫生通過過多開藥而得到不合法的提成現象，從制度上保障醫生不會濫用藥物，這樣不僅能減少基層老百姓看病、就醫過程中的經濟負擔，也能讓醫生回歸全心全意為基層人民服務的宗旨。
4.合理調整非稅收入范圍。
實施基本藥物制度、基本藥物執行零差價銷售，簡化財務核算成為可能。在實行基本藥物制度下，醫療收入可分為有差價收入和零差價收入兩類，有差價收入包括掛號收入、診察收入、檢查收入、化驗收入、治療收入、手術收入、一般診療收入、其他門診收入、防保疫苗差價、防保疫苗接種費（以下簡稱接種費）等；零差價收入包括藥品收入、衛材收入。發生醫療收入時，統一在“財政集中收付中心帳戶”分設基層醫療機構的明細進行核算，其中有差價收入的醫療收入如門診收入、公共衛生發生的部分藥品差價及接種費等根據有關收入分設明細進行核算，定期從“財政集中收付中心帳戶”轉入“非稅收入財政專戶”，從而實現了有差價的醫療收入收支二線。實行藥品零差價的藥品，當遇到國家按規定調整藥品價格，藥品零售價變化通過財政彌補（價格下調記增加紅字）。按各醫療站點分設藥品核算明細，取得藥品、衛材收入直接記到各個站點，不再通過“非稅收入財政專戶”核算零差價的藥品、衛材收入項目，各單位藥品庫存的變動及時在本單位的明細帳簿中完整的反映出來，每月財政核算會計同基層醫療機構藥品管理員進行核對，定期對藥品進行盤點，發現差錯，查明原因落實責任。做到每月醫療單位的藥品的庫存的減少與醫療支出（藥品支出）、醫療收入（藥品收入）相對應，規范并簡化了核算程序。同時，根據各單位藥品實際用量（1.5至2個月為基準）核定藥品的庫存限額，在保證業務正常開展的前提下既加速財政資金周轉，又能防止藥品過期變質及方便藥品庫存的核對（張家港市金港鎮財政所采用上述的藥品核算辦法、對基層醫療單位藥品進行核算，四年來沒有發生一筆藥品差錯）。含差價的藥品（如預防接種疫苗），以含差價全額記帳，差價部分記入待結算醫療款（應繳財政疫苗差價）；發生疫苗接種費時增加“財政集中收付中心帳戶”分設基層醫療機構的明細進行核算、同時增加待結算醫療款（應繳財政接種費）、增加醫療收入（接種費）、紅沖當期財政補助收入，這樣一來、滿足醫療收入的核算要求，準確核算出實際財政補助金額與實現的醫療收入（減少當期的財政補助收入與應繳財政接種費相對應）。在合理調整非稅收入范圍后，在實際核算中要考慮到二個平衡，取得醫療收入與門診收入、藥品收入、衛生材料收入等有關科目收入相一致；取得醫療收入同收到的現金與應收醫療保險金相一致。同時規定每月5號前，把上月取得現金部分的醫療收入繳入“財政集中收付中心帳戶”，方便了鄉村醫生醫療收入的結報、又能同收支二線規定較好的銜接。通過上述調整，醫療單位在滿足了收支二線規定的同時、又體現了作為一個核算單位的系統性、完整性。
5.完善組織機構。
財政部門作為依法開展收支兩線管理工作的組織者和執行者，應當擔負起基層醫療機構財務管理的職責。具備財務管理條件的鄉鎮財政所，可由鄉鎮財政所擔負起資金收付及業務核算職責；如鄉鎮財政不具備條件，可由縣級財政部門承擔管理職責，人員可統籌調配，確保管理需要；具體負責醫療業務核算的人員應同基層醫療機構具體負責藥品管理、固定資產管理、日常收支結報、預算管理的人員融為一體，做好應收醫療保險金核對及藥品、材料的盤點工作。針對醫療機構固定資產多、專用設備價值大這一實際，應專門設置固定資產管理機構或指定專人對本單位的資產負責管理，執行好財政部門總帳和一級明細分類帳、固定資產管理部門二級明細帳、資產使用部門臺帳卡片（條件許可粘貼固定資產條形碼）的“三帳一卡”制度。充分利用信息化載體來實現預算管理、藥品管理、醫療款結算、固定資產管理等進入一個統一平臺，確保藥品收支、醫療款結算、固定資產等信息相互對應。衛生行政主管部門應積極會同財政部門做好收支核定和績效考核等工作，協調好財政部門及時足額撥付資金，維護基層醫療衛生機構的正當權利，保障基層醫療衛生機構為社會提供優質、高效的健康服務。
作者：顏維能 單位：張家港市金港鎮財政所