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摘要：本文首先分析公立醫院的內外部環境，進一步指出目前公立醫院財務管理存在的問題，結合國家衛生健康委開展“公立醫療機構經濟管理年”的要求，提出提升財管管理水平的相應策略。
關鍵詞：內外部環境分析；公立醫療機構經濟管理年；財務管理
引言
自今年年初以來，醫療機構尤其是公立醫療機構響應號召、敢于擔當，在公共衛生事件的救治中作出了突出的貢獻，是捍衛人民群眾生命健康不可忽視的中堅力量。在此之際，今年6月，國家衛生健康委印發《關于開展“公立醫療機構經濟管理年”活動的通知》提出（下文簡稱為《通知》），從2020年7月到2021年6月，全國公立醫療衛生機構將開展“經濟管理年”活動?！锻ㄖ访鞔_提出，各公立醫療機構要通過健全單位內部有關預算、成本、采購、資產、內控、運營、績效等制度體系，加強采購、捐贈管理，牢固樹立“過緊日子”理念等，實現加強財務管理，夯實經濟管理基礎的目標。
一、公立醫院運營環境分析
（一）外部環境分析。1.經濟下行壓力大，遭受突發公共衛生事件沖擊目前國際環境日趨復雜，全球經濟增長放緩，加上年初遭受突發公共衛生事件的沖擊，經濟下行壓力持續加大，造成了公立醫院不約而同出現就診人數下降、管理費用和人員支出增加、醫療收入下滑等現象。2.行業競爭日趨激烈根據《2019年國民經濟和社會發展統計公報》，截至2019年底，全國共有醫療衛生機構101.4萬個，其中公立醫院和民營醫院的數量分別為1.2萬個、2.2萬個。與2018年相比，公立醫院數量整體維持穩定，民營醫院同比增長10個百分點。民營醫院數量逐年保持穩定和較為快速的增長，為市場提供了多樣化醫療服務，同時民營醫院的加入加劇了行業的競爭。3.外部監管壓力大目前，隨著醫療改革的縱深推進，政府對公立醫院實行較為嚴格的指標式的綜合績效評價與考核，同時公立醫院還面臨來自衛生主管部門、醫保物價部門、行業協會等多方的外部監管，外部監管壓力大。
（二）內部環境分析。1.成本支出大根據《2019中國衛生健康統計年鑒》，2018年我國公立醫院人員經費占醫院總收入比重約為33.5%，人員經費支出所占比重較高，支付金額較大；同時，公立醫院為了提升醫療服務質量和水平，在購買新設備、改善基礎設施建設、引進高層次水平人才等軟硬件建設中，投入了大量的資金；加上2020年備受突發公共衛生事件的影響，需要購買防疫消毒物資和設備，增加防疫人員支出等，進一步增加了公立醫院的成本和支出。2.收入結構改變2017年，全國全面推行了公立醫院綜合改革，全部公立醫院取消藥品加成（中藥飲片除外）。由此開始，公立醫院收入結構發生巨變。需要在保持公立醫院的公益性的同時，從提升自身醫療服務質量和水平著手，拓展醫療相關業務和科教業務等，穩定和提高醫院總收入。3.現金流緊張公立醫院運營面臨巨大的成本壓力和收入結構的改變，加上與醫保、保險公司等結算存在時間差。在結算資金尚未到賬前，公立醫院需自行墊付資金，支付巨額的人員支出、藥品耗材支出。同時，部分公立醫院因為進行基建，還會向金融機構貸款，本息還款壓力進一步加劇了公立醫院現金流的緊張。
二、公立醫院財務管理存在的問題
（一）制度體系不健全、執行難，風險意識不足。眾所周知，醫院負責人和決策層的管理者大多具備醫藥背景，主要從事臨床、教學、科研工作，缺乏管理知識，管理側重點在于醫療技術和服務提升、教學培養上，導致了對內部控制建設的不重視。內控的制度體系建設與醫院每一位職工都密切相關，貫穿于醫院業務活動的不同環節。傳統的觀點認為，內部控制制度體系建設僅與財務部門相關，應由財務部門和分管財務部門的領導負責牽頭，由于沒有形成全院范圍內的共識和重視，相關科室也沒有積極參與到制度建設和修訂中，風險意識較為薄弱，從而導致難以健全內部控制制度體系并落實于醫院的業務活動中。例如內部控制中重要的合同模塊，財務部門參與到招標采購談判中，審核是否在年度預算范圍內，經濟業務發生后，負責審核報銷資料的合規性、完整性、準確性等，完成記賬工作并支付相應款項。流程中關鍵的風險點，如供應商的選擇、合同審批、合同檔案保管等，涉及多部門的協作，僅僅依靠財務部門，絕無可能合理規避流程中的所在風險點。
（二）人才培養滯后，綜合型人才缺乏。公立醫院的財務工作人員主要來自財務管理、會計、財政學等財會專業，部分具備醫藥、護理等背景。自從我國持續推行醫療體制改革以來，陸續頒布了新的《政府會計制度》和推行公立醫療機構經濟管理年活動等，僅僅掌握本專業的知識已經無法滿足醫院經濟管理的需求了。然而，由于公立醫院財務工作的工作強度較企業低，且工作較為有保障，部分人還具有編制，財務人員普遍缺乏危機感和競爭感，不積極參與培訓和專業學習，對專業技術水平和綜合素質的提升積極性不高。這也導致了財務人才培養滯后于時代和行業提出的新要求，使公立醫院缺乏具備扎實財會知識和豐富經濟管理知識的綜合型人才。
（三）信息化推進緩慢，信息孤島問題嚴重。財務管理內涵豐富，包括預算、成本、采購、資產、內控、運營、績效等部分，對于公立醫院較為重視的財務核算、績效、采購、資產等模塊，目前已通過信息系統進行運作管理。但對于預算、內控、運營等方面，醫院還沒有啟用相關模塊的應用或者進行信息化管理，導致了財務管理各個環節之間不通暢。不同模塊雖然已經啟動信息化管理，但是不同信息管理系統來自不同供應商，造成系統不兼容或者無法開放信息接口，導致各個信息管理系統之間不能互聯互通，甚至需要人工調整數據差異或者人工導入相關數據，信息孤島問題造成了工作極大的不便，無法發揮信息技術手段的優勢。
（四）全面預算管理、準確成本核算、綜合績效評價未落實。實現公立醫院現代化管理離不開全面預算管理。目前公立醫院進行全面預算管理大多流于形式，僅限于完成簡單的年度編制、審批調整等工作，尚未合理調動全院積極性，參與到預算的編制工作中。在使用年度預算計劃時，也沒有發揮預算應有的作用，無法合理安排資金使用，以至于通常難以實現醫院的戰略和經營目標。
三、公立醫院優化財務管理的對策
（一）健全制度體系，形成風險意識。公立醫院應該結合醫院內外部環境、監管要求等，對醫院的組織架構、部門職責、業務流程、制度體系等進行全面梳理，針對不適應現在發展的制度和尚未建立的制度進行優化、制定，通過健全制度體系建設，形成完整的內部控制體系，營造良好的內部控制環境，為開展財務管理工作做好制度保障。同時，要在全院范圍內形成風險意識，對制度體系形成閉環式的識別、分析、評估、應對的管理機制。定期對內部制度體系進行監督管理，不斷識別不合理的制度和相關條文，針對發現的管理漏洞和薄弱環節，進行動態優化和調整。
（二）提高財務人員素質，培養綜合型人才。在招聘時，擴展招聘專業范圍，根據醫院發展要求和管理會計轉型的需要，招聘具備財務專業知識、經濟管理能力和數據分析的綜合型人才。針對現有財務人員，通過績效獎金激勵、職稱評選、職位晉升等方式，鼓勵財務人員參與專業技術培訓和各類新政策、新制度學習培訓，對財務人員進行經濟、管理、數據分析等課程培訓，在提升其專業技術水平的同時，為公立醫院加強財務管理培養綜合型財務人才。
（三）重視信息化建設，建立共享信息平臺。通過借助信息技術，可以提升財務管理的水平和效率。對于需要信息化管理的業務模塊，根據醫院的資金安排和預算計劃，加快推進信息化建設，通過信息化提升財務管理的效率。針對信息孤島問題，建立信息化管理平臺，整合醫院核心的業務系統，逐步將醫院內不同業務模塊接入信息化管理平臺中，打通信息流。通過實現數據的互通和共享，在信息化中覆蓋財務管理的預算、成本、采購、資產、內控、運營、績效等環節，滿足財務管理信息化的需求。
（四）執行全面預算管理，加強成本核算和績效評價。公立醫院應該構建以全面預算管理為主線，以成本核算為基礎，以績效評價為導向的財務管理模式。在全院范圍內形成重視預算的文化氛圍，完善預算管理的組織架構，明確不同部門不同層級的預算管理職責。與成本核算和績效評價有機結合，對預算的制定、執行、監督、考核評價進行全方位管理，發揮全面預算管理的作用。形成重視成本管理的意識，結合信息化手段，加強成本的核算和分攤，將成本運行結果與績效考核評價有機結合，有利于鼓勵科室加強成本管理，進而在全院范圍內推動精細化成本管理。深入了解醫院職能部門和臨床醫護的工作特點，科學評價科室、職工的業務成果，設置合理的綜合的一攬子績效評價指標，不僅僅將績效與業務收入簡單掛鉤，還要合理考慮醫德醫風、患者滿意度、技術水平等指標，使績效管理制度與工作實際相適應。不斷完善績效管理制度和績效分配方案，客觀、全面、公正地反映職工的工作成果和價值，持續激勵職工完成醫院的戰略和經營目標。
四、結語
“公立醫療機構經濟管理年”活動對于公立醫院來說，機遇與挑戰并存。各公立醫院應該勇于承擔國家和人民交給我們的重擔，積極主動地投入到活動中去，持續提升醫院管理包括財務管理水平。
作者:陸智韻 單位:廣東藥科大學附屬第一醫院
