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摘要:分析溫病學術理論發展與溫病學教學、臨床應用現狀，認為有關溫病文獻研究可從深度與廣度進行再拓展、再挖掘。介紹“扎根理論”研究方法，結合溫病學科學術性質及特點，探討“扎根理論”在該學科學術理論建設中可行的研究模式與研究思路，剖析該研究對于溫病學科學術建設的理論價值及應用前景。同時，基于“扎根理論”研究難點，提出研究過程中需注意的問題。
關鍵詞:溫病;扎根理論;臨床療效;定性研究
溫病學作為中醫經典學科中最為年輕而充滿生命力的一門學科，在西醫學尤其基礎醫學領域飛速發展的時代背景下，如何與時俱進，更好地指導當今臨床實踐，是學科發展值得深入探討的問題。西醫學對感染性疾病診治方案及用藥具有其先進性，但對一些不明原因引起的發熱性疾病病程發展脈絡尚未明晰，急需從傳統中醫外感熱病辨治理論中汲取經驗。事實上，溫病學理論對于現代感染性、傳染性疾病診治起著有益的指引作用，其診治方法于這類疾病亦有較好療效。國醫大師周仲瑛［1］提出:“學習經典是掌握中醫仁術的必由之路，而對經典領悟能力的提高，又需要在臨床實踐中不斷探索和思考。”溫病學理論有待在充分繼承古代、近現代醫籍的基礎上，引入現代中醫診治外感熱病的思路和經驗予以再提高。
1對溫病學科學術理論發展及教學現狀的思索
1．1深入挖掘，精確闡釋
筆者回顧過往30年溫病學術理論研究與繼承所積累的成果認為，該理論體系在梳理當今中醫名家診治發熱類外感疾病經驗的基礎上持續發展，而有關溫病文獻研究則可從深度與廣度進行再拓展、再挖掘，可采用當代社會科學、醫學科學所積累的知識、方法、視角予以深入研究與闡釋，進而準確、完整地繼承明清至當代溫病學家理法方藥學術思想。具體而言，可從以下方面進行再挖掘:(1)系統、準確、全面地闡述葉天士、吳鞠通等溫病醫家學術理論，明確溫病理法方藥可適用于當今臨床哪些傳染性、感染性疾病?如何準確運用?(2)系統整理《溫熱論》《溫疫論》《溫熱經緯》《疫疹一得》等溫病學文獻的學術理論內涵，制定衛氣營血辨證、三焦辨證標準，提煉、挖掘溫病學派診治時行疫病的理法方藥。(3)以現代分子生物學指征作為溫病證候區別的標志，從而實現溫病證候區別的標準化。
1．2溫病學課程教學現狀分析
(1)溫病學教學理論與臨床聯系有待加強。教學中，對于溫病學理論如何運用于現代感染性、傳染性疾病的講授尚顯不夠，涉及的相關案例還需擴充，新近溫病學臨床應用成果尤其是當代名老溫病學家研究經驗有待進一步凝集成定性研究的新理論，既往概念依然有含混不清之處，有待修正完善。如《臨證指南醫案》《吳鞠通醫案》《薛生白醫案》《王孟英醫案》以及近現代溫病名家如趙紹琴、蒲輔周、姜春華等醫案中體現了哪些傳染性、感染性疾病診治方案?運用這些方案，如何救治當今臨床可見的感染性疾病如流行性乙型腦炎、流行性腦脊髓膜炎、血吸蟲病、腎病綜合性出血熱等?若能將這些內容系統條理化編入教材，于教學中融會貫通，對于學生提高溫病學學習效果將大有裨益。(2)《溫病學》名著原文注入有限。原著學習是掌握和理解溫病學術理論的核心環節，使經典思維方式潛移默化地融入學生認知之中［2］。目前而言，不論是本科教學還是研究生教學，由于溫病學的學科特點、課程設置、教材編寫、溫病教學體系固有風格等原因，尚未對溫病學經典原著進行系統地整理、編輯、組織、講授。溫病名著中理法方藥內涵及其臨床運用還需再凝練，于教學中充分展示［3］。如《溫病條辨》吳鞠通自注部分對溫病醫理的詳細闡述可在教學中呈現;余師愚《疫疹一得》、雷少逸《時病論》中有關傳染性、感染性疾病診治的方藥醫理等原文內容還有待詳盡、系統地整理，融于溫病學教材編寫與教學之中。那么，溫病學術理論如何發展?上海中醫藥大學何裕民教授［4］認為，在人們對醫學及醫療的企盼及要求日新月異的當下，中醫的真正優勢，即具有統領全局性質、涵蓋基本特征，又能效如桴鼓地解決臨床難題，進而為大眾廣泛接受之優勢究竟何在?只能借助理性的深刻反省分析，在歷史的、邏輯的、哲思的比照考量中逐漸建立形成。那么，運用現代社會科學先進的研究方法對溫病學術理論再挖掘，是一種可行方案。
2對“扎根理論”的研究方法和流程
“扎根理論”是當前社會科學研究中廣泛使用的定性研究方法論，是一種基于經驗事實的后實證主義范式，是“質”的研究領域著名的研究方法，由BarneyGlaser和AnselmStrauss于1967年在《扎根理論的發現》一文中首次提出。該研究旨在從經驗事實的原始資料中提煉出新的概念和思想。通過實地觀察和深度訪談廣泛收集、系統分析文本、話語、圖像、視頻等形式的原始資料，構建理論框架，運用歸納、持續比較，結合質性分析軟件，進行理論抽樣、反復修正，逐步形成針對某一現象的概念集合，將其中包含的不同觀點進行整合、濃縮，提煉核心概念，然后通過這些概念之間的關聯，生成概念密集型形式理論，即由范疇及其特征所組成的歸納性理論。該理論相對單一的形式理論，更具實證依據，從而體現更豐富的底蘊和旺盛生機［5］。這種方法注重從第一手調查研究中獲取思想、概念或理論，是一種具有先見性并可彌補過往研究不足的研究方法［6］。該研究基本流程包含4個環節，即產生研究問題、數據采集、數據處理和理論構建［7］。第一階段為產生研究問題階段。根據研究主題和主要目的，制定標準化的實地調查問卷，或擬定實地訪談的主要問題。第二階段為數據采集階段。要求研究者以高度敏銳的洞察力，在訪談、調研過程中，以客觀角度捕捉理論形成的線索，對現象進行細致、縝密的描述性分析，提煉理論性闡釋。第三階段為數據處理階段。根據提前擬定的概念類別對資料信息進行開放式編碼、主軸編碼和選擇性編碼，對原始訪談資料進行剖解。運用開放式編碼，進行逐字逐句地編碼、標簽和錄入，對錄入內容進行比較、辨析，從原始訪談資料中發現初始概念;運用主軸編碼，將所獲得的概念歸類到盡可能全面的概念類屬之中，通過反復推演，為既定的每一個概念類屬尋找確切的屬性，即形成范疇，進一步提煉出主范疇并對主范疇進行再剖析，把握事件發展的脈絡，依據事件的背景、因果、現象、互動、結果等線索挖掘核心范疇;運用選擇性編碼，建立已提煉的核心范疇與主范疇之間的邏輯聯系，將各種相關聯變量歸納到理論框架中，使研究結果圍繞于核心范疇，并囊括較寬泛的理論范圍。第四階段為理論構建階段。將確定的范疇、概念類屬與相應的概念繼續整合，勾勒初步呈現的理論，明確該理論的內涵與外延，并返回原始資料進行驗證，不斷優化，使之更加精確。最后，對理論進行陳述，將所掌握的資料、概念類屬、范疇以及概念類屬之間的關系層層描述出來，作為對研究問題的回答［8－9］。
“扎根理論”已逐漸引起國內醫學界的關注和重視。對于中醫藥研究領域而言，基于中醫整體性治療的特點，其臨床療效較難以現代醫學、分子生物學指征進行系統、完整的評價;又因試驗干預因素相對復雜，致使研究結果較難準確評價中醫藥的特異性療效。在溫病學經典方劑臨床療效研究中，若能結合“扎根理論”定性研究方法，詳盡觀察受試患者藥物干預過程中病程發展不同階段的個體身心狀態、情緒動態等因素，并展開個體訪談和同組訪談，則有利于從人文的角度、感性的層面和思想認識的高度對這些復雜現象進行盡可能真實、客觀地反映、描述和分析，提高研究的準確性。在溫病學科學術理論建設中，有必要對溫病學資深專家、名老中醫展開定性訪談以挖掘其思想精髓，生成新理論。可通過定性研究、“扎根理論”建設，對溫病學專家的學術精神與理論觀點、行醫風格、中醫思維方式、文化氣質、診療技術、用藥特點等非數字化信息進行抽提歸納，并運用深度學習算法，實現“道術結合”的名老中醫經驗系統研究，更新溫病學理論，包容現代溫病學專家臨床成果。在這一過程中，不僅要求詳細收集、整理專家、名醫訪談內容，分析名家醫案，捕捉關鍵詞，提煉重點概念，同時需要對訪談氛圍加以關注，如老專家的言談舉止、語態、氣場，都屬于定性研究考量范圍，將這些感性素材進一步歸納、編碼、提煉概念，從而做到溫病學術理論真實、生動、詳盡而完整的繼承［10］。衛氣營血辨證與三焦辨證的證候實質研究和標準化研究是推進溫病學術理論科學化、規范化、客觀化研究的重要方法之一。中醫證候體系具有非線性、多維多階的特點，證候思辨包含深刻的哲學性，并具有潛在的文化內涵。“扎根理論”的研究思路與中醫學理論形成、發展的規律相切合，我們認為，引入該方法將有利于定量研究與定性研究的結合，促使溫病證候實質理論研究更深入細致地、多層次地展開。具體而言，可通過溫病學相關古籍或近現代期刊文獻研究、臨床調研資料收集等，運用描述性分析，探討溫病學證候常見疾病、病因病機，或病證結合基礎上主癥，或核心癥狀(四診信息+斑疹等微觀指標)、兼證等，通過挖掘隱性變量，分析溫病證候－兼證－癥結構模型、各種兼證之間的關系及演變規律，構建聯通病證基礎上的證候判別函數式等［11］。
4“扎根理論”應用于溫病學科建設中的理論價值和前景剖析
探析“扎根理論”研究于多個學科的運用情況，設想其在溫病學科建設中可展現以下價值:將有助于完善學科理論目前存在的不足，查漏補缺，有助于構建更新的具有時代特色和現實意義的新理論以指導臨床感染性、傳染性疾病的診斷與治療。若能將“扎根理論”研究運用于溫病學教學或臨床，用于分析溫病臨床療效評估、患者滿意度研究、溫病學教學效果分析等，均可發揮切實可行的指導意義。溫病學術理論形成的過程與政治、社會風俗、地理等各方面因素緊密關聯。運用“扎根理論”，溯源溫病理論形成過程，實地探訪清代名醫生活環境，還將有助于客觀還原名家行醫背景，準確把握溫病學術理論形成的個人因素與社會因素。溫病學術理論自身具有地域性特點，溫病流行病種隨地域不同而有所區別，如西北、華北地區夏日炎熱干燥，與華東、華南地區夏暑濕熱彌漫蒸騰的氣候存在明顯差異，流行的溫病病種固然有別。運用“扎根理論”，詳細探訪不同地區溫病形成的多方面因素，將有助于探明各地溫病發病、流行情況?；诖?，研究不同地區溫病名家的遣方用藥風格則更有據可依，從而，促進溫病學術體系的豐富與完善。
5“扎根理論”研究過程中需注意的問題
展開溫病學科相關“扎根理論”研究，需以大量溫病學文獻閱讀為前提，避免主觀臆測和特定文獻對研究者先入為主的思想誘導，抱持開放、客觀、靈活、敏感的態度，獲得本領域諸方面問題的感性認知，辨析扎根理論研究有待彌補之不足，詳盡觀察，體味研究訪談對象，追求研究問題的自然涌現。這要求“扎根理論”研究者必須準確掌握本學科既有理論，明確知曉目前研究癥結所在［7］，提出假設，匯集成數據資料，并與現有溫病學相關理論與臨床現實狀況持續分析、比較，直到新的概念、理論、范疇等不再產生，達到“理論性飽和”為止。在研究過程中，研究者與研究對象如名老中醫、患者等需進行充分而友好的溝通交流，開誠布公，建立相互穩定、信任的關系，以保證理論提取操作的公允性。同時，理論研究者最終獲得的理論性結論，應既融合現有文獻，又超出原有認知體系的范圍和限制，從而拓展溫病學術領域研究范疇的廣度與深度，具有更加寬泛的理論覆蓋［5］。綜上所述，溫病學作為中醫經典學科之一，可結合其學科本質所具有的人文性、復雜性、哲學性思辨特征，運用現代先進理論與方法予以豐富。“扎根理論”已在其他社會科學研究領域被廣泛運用，并已證實了其研究價值和意義，有必要引進溫病學理論研究與創新之中，以期為溫病學科學術理論建設發揮積極作用。
作者:屠燕捷 方肇勤 郭永潔 楊愛東 單位:上海中醫藥大學基礎醫學院溫病教研室