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摘要：臨床醫生對心電圖(ECG)診斷技能的欠缺與傳統ECG教學對心電向量理論的忽視不無關系。為契合提升臨床醫生ECG診斷能力的教學目標，提出建立基于心電向量理論的啟發式ECG教學，并探討了其具體實施策略。教學實施過程中，采用實踐讀圖考核與問卷調查相結合的方式客觀評價教學效果，發現啟發式教學組的實踐讀圖成績和問卷調查分值均高于傳統教學組。同時，分析了啟發式ECG教學在實際實施過程中面臨的問題，旨在優化這一教學模式。
心電圖（Electrocardiogram，ECG）對臨床疾病診斷、風險分層以及療效評估等有著極為重要的指導價值，是臨床醫生必備的技能。有研究[1]表明日常臨床工作中多達30%的ECG診斷存在一定紕漏，部分紕漏直接導致了臨床治療的不當。如何培訓和提高臨床醫生的ECG診斷技能降低診斷失誤率，是臨床ECG教學的重要目標。臨床醫生之所以覺得ECG診斷難以掌握，主要是因為缺乏對心電本質—心電向量理論的理解[2,3]。傳統的ECG教學較少啟發學生這方面的能力培養，絕大多數臨床醫學生還是通過記憶不同疾病的ECG變化來進行ECG診斷。培養學生剖析ECG變化中潛在的心電本質和運用心電向量理論解釋ECG變化能力，需要教學過程中長期啟發和反復實踐，這是傳統ECG教學的短板。區別于傳統灌輸式教學、注入式教學，啟發式教學具有激發學生的思維，使學生在合理的引導下自主學習、自主探索，提高學生的自主學習能力的優勢[4]。心電向量理論由于過于抽象晦澀，其理解需要學生具備很強的思維能力。而啟發式教學最重要的目標就是要實現思維啟發，采用啟發式的引導方法，注重培養學生的探索實踐能力。因此，基于心電向量理論的啟發式ECG教學模式有助于強化學生運用心電向量理論解釋和推導ECG變化的能力，也能夠更好的實現ECG教學目標。對此，我們對這種啟發式教學模式進行了初探，取得了較好的教學效果。
1基于心電向量理論的啟發式教學契合
ECG教學的目標要求ECG教學的最終目標是讓臨床醫生掌握ECG診斷的技能，為此所有的教學內容都應服務于這一目標。ECG實質上是心電圖機描記“心電活動”的產物，心電向量是因，ECG是果。正常及異常ECG的診斷均可由心電向量這一“因”來推斷出，對心電向量理解的鋪墊會對臨床醫生ECG診斷的掌握起到事半功倍的效果[5～6]。因此，心電向量理論教學應貫穿于ECG教學過程的始終，作為實現ECG教學目標的重要工具?；谛碾娤蛄坷碚摰膯l式ECG教學模式回歸心電向量這一心電本質，在整個教學過程中貫穿式強化剖析ECG變化潛在的心電本質和運用心電向量理論解釋各種ECG變化，著重培養學生的ECG診斷能力。區別于傳統的ECG教學，基于心電向量理論的啟發式ECG教學目標靶向更加明確，更契合ECG教學“授之以漁”而非“授之以魚”的目標要求。
2基于心電向量理論的啟發式ECG教學實施過程
2.1調整教學主線，拓展心電向量理論知識
針對傳統ECG教學忽視心電向量理論的問題，我們對教學內容和教學主線進行了調整：①歸納出教學大綱中完全依靠記憶不需講授的知識點，讓學生課下記憶不做講授，空出學時用于心電向量理論授課。比如正常ECG各波形及間期的正常值、QRS波形的命名原則等。②對心電向量理論進行階段強化授課，使學生形成知識建構與整合。結合心臟解剖及生理學知識，由心電活動過渡到心電向量，由心電向量過渡到綜合心電向量環，由心電向量環過渡到額面和水平面六軸系統投影，實現概念之間的自然過渡。通過透徹地講解心臟電活動如何產生ECG的波形，使學生在腦海中構建出心電向量與ECG波形的聯系。③拓展正常與疾病狀態下的心臟激動模式、心臟傳導系統解剖結構等相關知識，利于學生建立“臨床疾病-心電向量變化-ECG表現”的知識聯系和思維方式。并督促學生在預留時間或課下實踐作業中融會貫通這種診斷思維方式，逐步掌握ECG的診斷技能。
2.2借助可視化心臟激動模型優化心電向量理論的講解
由于心電向量理論過于抽象，學生的理解難度以及傳統的講解難度都比較大。為此，我們借助三維可視化心臟模型結合激動標測技術來講解心電向量理論。三維激動標測技術可在構建心臟可視化解剖模型的同時精準標測出正常及疾病狀態下的心臟激動模式，是揭示各種心電現象的金標準[7]。而心電向量正是心肌激動產生的，三維可視化心臟激動模型讓原本抽象難解的心電向量轉換為學生熟悉的心臟解剖。這種講解方式用直觀的立體圖像替代抽象的語言描述，學生可直接從心臟激動模式推斷出其心電向量，使原本抽象的講解更加直觀化、趣味化和生動化[8～9]。比如在理解正常QRS波是如何產生時，首先展示給學生正常心室的三維激動模型，根據激動圖學生就可了解到心室的最早激動位于室間隔左側中下1/3處，該處激動后會產生心室的起始綜合心電向量VI。該向量由于朝向右前，在肢導六軸系統的投影背離I、aVL導聯，因此I、aVL導聯產生q波；在胸導六軸系統中的投影指向V1-2導聯而背離V5-6導聯，因此V1-2導聯產生r波，V5-6導聯產生q波，這就是間隔向量的ECG表現(圖1)。以此類推，心室的中間綜合心電向量VM主要由左室心肌激動產生，其向量朝向左下；心室的終末綜合心電向量VT主要由心室基底部心肌激動產生，其向量朝向右后上。再根據其在不同六軸系統中的投影就可推斷出VM和VT向量所對應的QRS波形。將這種逐層遞進的講解方式結合三維可視化心臟激動模型，更能啟發學生運用心電向量理論推斷ECG變化的思維方式，從根本上掌握ECG。再比如，講述心肌梗死定位時可結合心臟血管分布實體模型進行講解。教學過程中盡量將抽象難懂的理論知識用直觀形象的圖片或模型表現出來，從而降低學生的理解難度。
2.3利用微信互動平臺強化實戰性訓練
學生有了對心電向量理論理解的鋪墊，還需將其融會貫通于ECG讀圖中，才能從根本上掌握ECG。為此，我們通過微信互動為學生搭建了一個ECG實踐平臺，定期推送臨床典型的ECG用于學生的ECG實戰性訓練。學生按規定時間將ECG診斷及診斷依據上傳至平臺，教師可及時了解學生的學習進度，并定期對ECG的診斷思路進行解讀。針對每一期實戰訓練，教師進行歸納整理后推送至平臺，便于學生回顧學習，同時根據學生的知識需求推送下一期內容。這種實踐平臺打破傳統課堂教學時間固定的限制，完全以學生需求為導向，充分調動了學生的主動性，進一步強化學生運用心電向量理論診斷ECG的能力。
2.4規范考核標準，著重于讀圖能力考核
傳統的ECG考核標準還是以知識點考核為主，且ECG知識在診斷學考題中的占比很低，這顯然不符合啟發式ECG教學的目的。為此，我們在傳統考核的基礎上進一步明確了考核重點應側重于學生的ECG診斷能力，制定了一套ECG考題庫，用于不同階段學生ECG讀圖能力的考核。這套考題一方面可使教師實時掌握學生的ECG掌握程度，另一方面可以讓學生明確學習目標，激勵學生通過不斷看圖實踐強化自己的讀圖能力。
3教學效果評價
將這種啟發式ECG教學應用于臨床醫學生的診斷學課程及見實習課后，取得了比較滿意的教學效果。形象化、邏輯化的心電向量理論講解讓大多數學生解決了大課后遺留的難點、疑點問題。同一期學員分為傳統教學組(n=50)和啟發式教學組(n=50)，在ECG臨床實習結束后采用實踐讀圖考試以及不記名問卷調查相結合的形式，客觀評價啟發式教學相比傳統教學的教學效果。實踐讀圖考試：每份考卷包含10張ECG，每題10分，寫出ECG診斷及其診斷依據。問卷調查內容包括：①教學方法滿意度；②學生學習積極性的提高程度；③教學方法是否增強理解和診斷ECG的能力；④教學方法是否有助于啟發臨床思維方式。設定評分為無、一般、明顯3級，分別記0、1、2分。統計分析表明，與傳統教學組讀圖考試成績(73±9)比較，啟發式教學組的實踐讀圖考試成績(89±9)較高，(P<0.01)；與傳統教學組問卷調查分值比較，啟發式教學組的問卷調查分值較高(P<0.05，P<0.01)，見表1。教學效果評估結束后，我們對傳統教學組的學生進行了ECG啟發式教學的補課與實踐輔導，以確保學生的整體教學質量。
4基于心電向量理論的啟發式ECG教學面臨的問題
基于心電向量理論的啟發式ECG教學更契合教學目標—提升臨床醫生的ECG診斷技能，使課堂教學具有實踐性和探索性，促使了教師主導的課堂教學逐步過渡為學生主動探索的實踐教學，激發了學生的學習主動性。但在實際實施過程中仍面臨許多問題，主要體現在以下兩個方面:①對教師的專業功底和授課技巧要求更高。授課教師必須具有豐富的ECG專業知識和對心電向量理論的透徹理解，能夠將心電向量理論、心電現象潛在機制以及ECG變化的原理講透，并能及時解答學生反饋的問題。啟發式ECG教學需要教師改變傳統的灌輸式教學方式，學會從心電本質對重要的心電現象和ECG表現進行講解，引導學生去運用心電向量理論解釋ECG變化。此外，教師還需掌握更多的授課技巧，靈活運用實體模型、病例分析、三維激動模式圖等教學資源工具，使抽象枯燥的理論知識盡量直觀化、趣味化和生動化，降低學生的理解難度，才能達到啟發式教學的目的。②需要成體系的在線學習資源和成熟穩定的應用平臺。學習資源的篩選必須關注選擇的契合度和開放性，具有針對性、典型性和實踐性。所有篩選的學習資源都必須經過科學設計、編排，根據不同學習階段和學生的掌握程度進行系列推送，方便學生進行自主學習。這需要在教學實踐中不斷的完善優化，剔除掉過時低價值的學習資源，及時納入優質的學習資源，分類匯總最終形成體系的在線學習資源庫。同時需要建立一個穩定在線管理平臺，方便學習資源的管理和使用[10]。微信互動平臺僅能滿足師生之間的學習交流，并不能作為一個成熟的學習資源存儲平臺，由于信息紛雜不便于學生回顧學習。因此，如何構建成熟穩定的應用平臺來管理學習資源和監測學生學習動向，是未來啟發式ECG教學發展有待解決的問題。
5結語
臨床醫生之所以難以掌握ECG，究其原因是缺乏對心電本質—心電向量理論的理解。我們的教學調查結果也表明，傳統ECG教學模式下教學質量及學生滿意度并不理想，學生普遍反映缺乏對ECG的真正理解。傳統灌輸式的ECG教學模式已然不能滿足掌握ECG診斷技能的教學目標，亟待ECG教學模式的革新。基于心電向量理論的啟發式ECG教學有助于彌補傳統ECG教學對心電向量理論的忽視，重視學生ECG讀圖能力的培養，啟發學生建立運用心電向量理論解釋ECG變化的思維模式，更契合ECG教學的最終目標。我們對這種啟發式教學的實施策略進行了初探，并取得了比較好的前期教學效果。然而，如何建立體系化、規范化的啟發式ECG教學模式仍是一個復雜的系統工程，需要教師在教學實踐中不斷地積累授課技巧和經驗，需要教學機構逐步建立成體系的在線學習資源和成熟穩定的應用平臺。隨著多樣化數據平臺的建立以及在線學習資源的持續整合，ECG教學將打破傳統教學理念的禁錮，以培養ECG實戰技能的啟發式教學模式將成為趨勢，成為ECG教學變革和創新的重要手段。
作者:陳焱 劉雄濤 李曉莉 李軍 曾迪