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【摘要】
由于傳統教學方法的不足和常規案例教學法的局限，在中醫耳鼻咽喉科學教學中引入中醫醫案，是激發學習興趣，增強學習信心，拉近理論與臨床距離的有效途徑。在實施中，需要針對教學內容和重點難點，結合學生實際情況精選醫案，并根據教學目的把握引入醫案的時機，將其靈活運用于教學的全過程，提高教學效果，培養學生的辨證思維能力。
【關鍵詞】
中醫醫案；中醫耳鼻咽喉科科學；中醫教學
中醫醫案，又稱為診籍、脈案、方案、病案等，是中醫醫家對臨床實踐的記錄，反映了醫家的學術思想和臨證經驗，是歷代醫家留給我們的寶貴遺產，是中醫藥文獻的重要組成部分，對中醫藥理論的傳承和發展有著不可替代的作用。如何在中醫耳鼻咽喉科學教學中引入中醫醫案，利用中醫醫案的實踐性，提高學生的臨床實踐意識，一直是中醫耳鼻咽喉教學中值得研究的課題。
1精選中醫醫案，溯源逐流用于耳鼻咽喉基礎教學
醫案是什么？《漢語大詞典》解釋得十分扼要明確，謂：“醫家的處方，前面書寫癥狀、病機、脈象、舌苔和治法，后列藥名、劑量、炮制法及服用法等，稱為醫案[1]。體現了理法方藥的具體運用。”中醫醫案起源于周代，其雛形見于《周禮》及《左傳》，其中已有關于醫家診治疾病的記載及對疾病病名和療效的記錄?，F存最早有具體內容的醫案，為《史記•扁鵲倉公列傳》中所載扁鵲治趙簡子、虢太子、齊桓侯三案及淳于意的診籍。秦漢隋唐五代時期，醫案數量稀少，內容簡單，沒有取得實質性突破。宋金元時期醫案專著逐漸涌現、名家立案之風盛行、醫案風格多樣，這一時期是醫案空前發展的階段。明代是醫案發展成熟階段，其特點是大量個人醫案的出現，以及對醫案進行系統研究總結，出現了我國第一部醫案類書《名醫類案》。醫案發展的鼎盛時期出現在清朝，大量醫案不斷涌現，醫案內容更加詳盡，理法方藥更加齊備。《續名醫類案》、《三家合刻醫案》和《柳選四家醫案》是這段時期代表性的醫案匯編總結。近現代時期的醫案發展更加迅猛，名家醫案精華匯編層出不窮，如王永炎等主編的《中國現代名中醫醫案精華》[2]，張文康主編的《中國百年百名中醫臨床家》[3]等，憑借現代化科技的高速發展，對中醫醫案的研究、整理與總結也出現了空前的飛躍。對歷代醫案源流的溫習，使學生更加注重中醫傳承，了解中醫發展史，激發學習興趣，加強對中醫醫案的研讀。如“心開竅于舌”、“心寄竅于耳”、“腎開竅于耳”的理論總結和臨床驗證已經被中醫界廣泛接受。通過引入生動、真實的中醫醫案，培養學生綜合運用理、法、方、藥辨治疾病的能力，借鑒前人的辨證思路和用藥經驗，使基礎教學更加生動化、具體化。
2分析中醫醫案特點，分層次設置醫案
中醫的基礎理論來自古代哲學，注重整體觀念，講究“天人合一、辨證論治”。西方醫學源于古希臘，代表人物是希波克拉底和蓋倫。隨時代的發展，古典醫學的哲學思維逐漸被淡化，以實證醫學為本的科學方法逐漸建立起來，以嚴謹的客觀證據為基礎，形成了現代醫學模式。中醫學從《皇帝內經》至今，一直以哲學思維與臨證醫學相結合，認為人是一個整體，人體內部的各個臟腑、組織之間是相互聯系，密不可分。由于人和自然的依存關系，在對人疾病的研究過程中，必須研究人生存的環境因素，這就形成了中醫治療學要因人制宜、因時制宜、因地制宜的特點，從整體的角度分析疾病的性質和成因，因癥施治，也就是中醫學的整體觀念。中醫臨證醫學注重臨床實踐經驗與診治心得的總結，中醫醫家用詳盡的醫案來表述病癥的分類、病情的證候、應用藥物和組方治則等，以體現醫家的中醫思維和中醫診治特點。因此，圍繞中醫教學內容的重點和難點，對重點疾病和常見證型，分層次設置和引入醫案，以案明理，以法通則，促進學生對中醫理、法、藥的掌握。如失音案在《臨證指南醫案卷》（失音）中共記載有7例。華岫云在按后評論中說：“先生有金空則鳴，金實則無聲，金破亦無聲，此三言足以該矣。”說明了古人對失音的病機認識。金實不鳴，肺有實邪。寒束熱郁者散寒解熱，用麻黃杏仁甘草石膏湯，或加射干、薏苡仁等，如吳六三案。精妙的用藥技巧體現了中醫整體辯證、認識病癥的中醫思維，深化了學生對理法方藥一致性的理解，領略了中醫的博大精深，激發了學習興趣。中醫治療疾病基于辯證診治，推斷預后。
3結合中醫醫案現代研究成果，解析教材
由于學生對中醫相關理論知識的局限性，在教學實踐中，選擇的醫案要難易適度，特別是結合中醫醫案的現代研究進行講解。從古至今，從散在于各種史料記錄的醫案雛形，到醫案專著，醫案一直伴隨著中醫藥學的發展。隨著現代醫學的發展以及科技的進步，醫案記錄和醫案分析研究成果日新月異。借助網絡傳播技術，中醫醫案研究更是有了飛躍的發展。有學者[4]提出中醫醫案案例式教學，對學生的中醫辨證思維能力和中醫臨床技能培養有很好的作用。亦有學者[5]建議從古代醫案和近現代醫案、個案和類案、驗案和誤案、地域差異與醫案特色等幾個方面，從時代、數量、療效、地域等角度對中醫醫案加以探討，闡發其各自的特點及其價值，有助于認識中醫醫案特色，拓展醫案研究思路，促進中醫醫案學的發展。孫燕[6]等將描述性分析、聚類分析和關聯分析等數據挖掘方法應用于中醫醫案整理，認為醫案整理和挖掘可以促進中醫學理論和臨床的發展。亦有學者[7]對中醫醫案研究成果進行回歸驗證分析總結，其中包括學術思想的臨床運用、規范性診療方案的臨床驗證、有效方藥的臨床與試驗驗證等，挖掘中醫醫案中有價值的學術思想、臨床經驗、用藥特點等。有學者[8]探討運用系統科學建立醫案結構化模型并進行規律性研究的科學性和可行性，從宏觀上把握醫家的學術思想和理論風格，使醫案研究與臨床醫學、基礎醫學有機的結合起來，將醫案研究引向更深的層次。大規模醫案研究的開展，使學生對醫案的理解更加直觀，縮短了書本知識與臨床實踐的距離，增強了學習中醫的信心。中醫醫案濃縮、涵蓋了中醫基礎理論和臨床各方面的知識，可謂博大精深，是祖國醫學偉大寶庫中的瑰寶。繼承、學習和研究中醫醫案，可以豐富和深化中醫理論知識、擴展中醫臨證思路、提高臨床診療水平，開闊視野，啟迪思路。將中醫醫案引入課堂教學，在醫案的選擇、醫案的引入時機以及如何針對教學目的進行解讀等方面，都對教師提出了更高的要求。只有不斷的強化中醫醫案的教學實踐，才能使中醫醫案在中醫藥文化傳承教學中發揮應有的作用。
作者：艾建偉 馮瑋 史愛蘭 王俊閣 單位：首都醫科大學附屬北京中醫醫院耳鼻咽喉科 廣安門醫院南區針灸科
參考文獻
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